第七章 抗充血性心力衰竭药

肺循环淤血（左心功能不全） 体循环淤血（右心功能不全）
CHF的病理生理机制及药物作用环节
治疗心力衰竭药物的分类
1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 (1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):卡托普利 (2)AT1受体拮抗药:氯沙坦 (3)醛固酮拮抗药：螺内酯 2.正性肌力药物： (1)强心苷类：地高辛 (2)磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农 3.利尿药：氢氯噻嗪 4.扩血管药：硝普钠、哌唑嗪等 5.β受体阻断药：卡维地洛
血管扩张药
【抗CHF机制】


扩张V→回心血量↓→心脏前负荷→肺淤血↓； （用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→心输出量↑ →A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）
硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。
非强心苷类的正性肌力作用药
色视障碍：黄视和绿视，具有诊断价值。
（3）心脏毒性反应：最严重①室性异位心律I、室性早搏（33%）
II、二联律、三联律
正常心电图
III、室性心动过速
IV、室颤→死亡
②房室传导阻滞
③窦性心动过缓
室性早搏
室扑及室颤
中毒的防治
一、 预防：

注意诱因：低血K+（补K+）、低血Mg2+ 、 高血Ca2+（尽量避免合用钙剂） 心肌缺氧等。 停药指征：频发室早、窦性心动过缓、 色视障碍都应及时停用强心苷 及排钾利尿药。
增加肾血流量，肾小管钠的重吸收↓→利尿作用
→血容量↓ →心脏负担↓
强心苷
【临床应用】
一、治疗CHF：各型 强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好

抗慢性 充血性心力衰竭药
心衰概述 心衰病理生理学基础
药物治疗 强 心 苷 类
药 非 苷 类 正 性 肌 力 药 扩 张 血 管 药 利 尿 药 受 体 阻 断 药 β RAAS
系 统 抑 制
充血性心力衰竭（CHF )又称慢性心功能不全 是指在有充分的静脉回流的的条件下，由 于心肌收缩力下降，导致心排出量减少，不 能满足全身组织的需要，而引起一系列循环 障碍的临床综合征。 主要特征：组织血液灌注不足以及肺循环 和(或)体循环淤血。 心力衰竭不是一种独立的疾病。
疾病进展 症状,并发症 死亡
心肌重构 心肌细胞肥大 细胞外基质变化
心衰治疗的改变
• 长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌 收缩力和减轻心脏负荷着手
——强心 利尿 扩张血管—— 初期都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡 率的增加
现代观点:延缓或防止心肌重塑的发展
—肾素-血管紧张素系统抑制药; β -受体阻断药— 早期对血流动力学的改变不明显，甚至恶化
3.对心肌电生理特性的影响
电生理特性
自律性
传导性 有效不应期
窦房结
心房
房室结 ↓
浦氏纤维
↓
↑
↓ 兴奋迷走神经：促钾抑钙
↓
抑NKA:细胞失钾
兴奋迷走神经：促进K＋外流，降低窦房结自律性， 缩短心房肌、心室肌有效不应期；阻滞房室结0期 Ca2+内流，房室传到减慢。
抑Na+-K+-ATP酶：细胞内失K+,提高浦肯野纤维 自律性，缩短蒲肯野纤维有效不应期。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
RAS系统 血管紧张素原 肾素 血管紧张素Ⅰ
糜酶旁路
激肽系统 激肽原 缓激肽
ACEI ACE

治疗慢性充血性心力衰竭（CHF）药物分类
根据药物作用及作用机制，治疗CHF的药物分一下几类：
1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）抑制药
（1）肾素血管紧张素I转换酶抑制药（ACE）卡托普利依那普利等
（2）肾素血管紧张素II受体（AT1）拮抗药氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等（3）醛固酮拮抗药螺内酯（是对抗醛固酮，排钠保钾利尿剂）
2、利尿药氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等
3、B-受体阻断药美托洛尔、卡维地洛等
4、强心苷类药地高辛（毛花苷丙、毒毛花苷K ，需静脉给药，显效快，作
用短）
5、其他治疗CHF药物
（1）血管扩张药（降低心脏前后负荷）硝普钠、硝酸异山梨脂、肼屈嗪、哌唑嗪等
（2）非苷类正性肌力药米力农维司力农（抑制磷酸二脂酶，增加心肌细胞内c-AMP含量，激活蛋白激酶A，促进Ca内流增加心肌收缩力）等（3）长效钙通道阻滞药氨洛地平等（短效的钙通道阻滞药如硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米可使CHF症状恶化）。

⑶阵发性室上性心动过速：增强迷走神经功能，降低心 房的自律性
不良反应与防治
1．强心苷的毒性反应：安全范围小，20%用药者发生 不良反应
（1）胃肠道反应：最常见的早期中毒症状。厌食、恶 心、呕吐、腹泻 兴奋延髓催吐化学感受区，严重呕吐易失钾而引 起中毒，注意补钾
（2）中枢神经系统反应：可见眩晕、头痛、失眠、疲 倦及谵妄等症状。可见黄视、绿视及视力不佳的症状 （视觉障碍属中毒先兆，是停药的指征）
治疗充血性心力衰竭的药物
Drugs Used in the Treatment of Congestive Heart Failure
➢ CHF是心脏泵血功能降低，以致在静息或一般体力 活动的情况下，不能有效将静脉回流的血液充分排出 以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床 综合征。
➢ 慢性CHF临床上以肺循环或体循环淤血以及组织血 液灌注不足为主要特征
预后极差，住院病死率为3％，60 d 病死率为9.6％， 3 年和5 年病死率分别高达30％和60％。
急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水 肿患者的院内病死率为12％，1 年病死率达30％。
心衰分级
纽约心脏协会(NYHA)分级法 Ⅰ级：日常活动无症状，但超出日常活动水平
时出现症状 Ⅱ级：日常活动后出现症状 Ⅲ级：稍微活动后出现症状 Ⅳ级：静息状态下有心力衰竭症状
心肌肥大、重构
静脉淤血
回心血量↑
CHF时神经内分泌变化（1）
➢ 交感神经系统激活
✓ 短时的代偿作用：增强心肌收缩力而使心排出量 增加；外周血管收缩，以维持动脉血压和保持重 要脏器的血流。
➢ 长期的活性增高的害处： 外周阻力增高加重心脏后负荷，HR加快，耗 氧量增加 大剂量CA对心脏有直接毒性。