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治疗充血性心力衰竭的药物充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF) 或称慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF) 是一种临床综合征,本质上是一种超负荷的心肌病,也是各种病因所致心脏疾病的终末阶段的一种病理生理状态, 其症状复杂, 预后不良, 是心血管疾病中一大难题, 正日益受到广泛重视。
概述l CHF及其发病l CHF 时心脏结构的改变l CHF 时心脏功能的改变l CHF 时多种神经体液系统的变化l CHF 时心肌肥厚反应的信号转导l CHF 药物治疗的演变CHF及其发病l vCHF时心脏血流动力学的变化,是指在适量静脉回流的情况下,心脏不能排出足量的血液来维持机体组织代谢的需要。
l 主要由于心肌收缩性心脏排出量不足静脉系统淤血,动脉系统灌流久而久之发展成为CHF。
l CHF 的发病逐年增加。
发达国家罹患人数已超过总人口的1%, 且有上升趋势。
CHF 预后甚差, 估计5 年内病死率达30%～50% 。
病情严重者1年内病死率高达50% 以上, 病死者约一半为心律失常所致之猝死, 另一半死于进行性泵功能衰竭。
CHF 时心脏结构的改变——心肌细胞凋亡(apoptosis)多年来认为成人心肌细胞是最终分化细胞，不再增殖, 也不会凋亡。
近年发现心肌梗死、缺血和再灌, 压力超负荷及心律失常性右室心肌病时均可发生凋亡。
终末期心肌病时, 也发生心肌细胞凋亡。
人衰竭心肌中，P53 蛋白( 抑癌基因)的表达增加，促进细胞凋亡。
CHF 时心脏结构的改变——细胞外基质(extracellular matrix,ECM)细胞外包围着细胞的许多大分子物质,由各种纤维丝、胶原、纤维粘连蛋白、蛋白多糖等组成。
CHF 时心肌出现肥厚与纤维化, 此时ECM也发生变化,各种成分都增加、堆聚。
胶原堆聚将使心肌顺应性降低,导致心室舒张功能障碍。
肌纤维化减少心肌收缩单位,致使心肌收缩功能和舒张功能均遭损害。
商洛职业技术学院教案课程名称药理学专业班级08级三年临床、药学授课教师王生杰授课类型讲授学时3章节题目第二十二章治疗充血性心力衰竭的药物目的与要求 1.掌握强心苷的作用、临床应用、不良反应及防治。
2.理解其他正性肌力药及减轻心脏负荷药的作用特点及临床应用。
重点与难点1.重点：强心苷的药理作用、不良反应及中毒救治。
2.难点：（1）强心苷治疗作用机制与中毒机制（2）强心苷对心脏的正性肌力作用方法与手段讲授，CAI使用教材及参考书王开贞、于肯明：药理学，人民卫生出版社，2009.7.六版。
王迎新、于天贵：药理学，人民卫生出版社，2003.2.一版。
辅助手段教学内容时间分配第二十二章治疗充血性心力衰竭的药物多种心血管病→心室重构→心收缩力↓、心舒张功能↓→心泵血功能↓→AS缺血、VS淤血→充血性心力衰竭（CHF）。
第一节 CHF的病理生理及抗心衰药分类一、CHF的病理生理（一）心功能的改变1.心收缩性能下降：心室最大上升速度↓，心肌纤维最大收缩速度↓。
2.心率：早期心率代偿性加快，使心搏出量↑；后期失代偿，心率↑，心输出量↓。
3.心衰时，左室舒张末压↑，心前负荷↑；外周阻力↑，心后负荷↑。
（二）结构改变心衰早期： AngII↑，刺激心肌细胞及胞外基质合成，心肌重构肥厚。
心衰后期：恶性发展→细胞肥大、凋亡。
（三）神经内分泌的改变1.交感神经激活：心衰时，窦弓反射及心内压力感受器敏感性↓，使交感神经长期处于激活状态，NA↑。
2.RAAS激活:中、重度心衰，肾素活性↑,使AngII↑,收缩血管，外周阻力↑,并刺激心室肥厚。
3．精氨酸加压素↑,作用受体,经过PLC通路，胞内Ca++↑,收缩血管。
4．内皮细胞分泌内皮素: 参与心室肥厚的重构。
5．肿瘤坏死因子（TNF-a）:有负性肌力作用，使心功能↓。
6．内皮松弛因子（NO）: 能舒张血管，抑制心肌，逆转心血管重构。
: 舒张血管，舒张肾血管,排钠利尿；舒张外周血管,改善心功。
抗充血性心力衰竭药一、复习要点掌握：强心苷的药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及中毒的防治。
二、知识要点强心苷：常用药物有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙、毒毛花苷K。
（1）药理作用：①正性肌力作用（加强心肌收缩力），加快心肌收缩速度，延长舒张期；加强心肌收缩力的同时，不增加甚至降低心肌耗氧量；增加CHF患者心输出量。
②负性频率作用（减慢心率）。
③负性传导作用（抑制房室传导）。
（2）临床应用：①治疗充血性心力衰竭。
②治疗某些心律失常，心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速。
（3）不良反应：①胃肠道反应，最常见的早期中毒症状。
②神经系统反应，眩晕、头痛、疲倦、谵妄等；视觉障碍（视力模糊、黄视症、绿视症）。
黄视症、绿视症可作为停药指征。
③心脏反应，最严重、最危险的不良反应，表现为各种心律失常，心率低于60 次/ min是停药指征。
（4）中毒的防治措施：①预防，避免中毒的诱因，如高血钙、低血钾、肾功能不全等。
②治疗，停药；快速型心律失常使用氯化钾、苯妥英钠、利多卡因等；缓慢型心律失常使用阿托品治疗；严重中毒患者及时使用地高辛抗体Fab片段治疗。
三、练习题（一）单项选择题1.下列哪项不是强心苷的适应证？（）A.充血性心力衰竭B.室性心动过速C.阵发性室上性心动过速D.心房纤颤E.心房扑动2.血浆半衰期最长的强心苷是哪种？（）A.地高辛B.毒毛花苷KC.洋地黄毒苷D.毛花苷E.去乙酰毛花苷3.强心苷治疗充血性心力衰竭的主要药理学依据是（）。
A.加强心肌收缩力B.减慢心律C.抑制房室传导D.利尿E.扩张血管4.应用强心苷治疗时，下列哪项是错误的？（）A.选择适当的强心苷制剂B.选择适当的剂量与用法C.注意治疗剂量比较接近中毒剂量D.联合应用利尿药E.洋地黄化后停药5.下列哪项不是强心苷中毒出现的症状和体征？（）A.色视障碍B.胃肠道反应C.头痛、眩晕D.锥体外系反应E.室性心动过速6.血管扩张药治疗心衰的药理学根据是（）。
第二十二章抗充血性心力衰竭药
一、名词解释
1．强心苷
2．全效量
二、单选题
1．能治疗充血性心力衰竭、心律失常的药物是( )
A．地高辛B．米力农C．氯沙坦D．普萘洛尔E．硝普钠
2．地高辛治疗心房纤颤的机制是通过( )
A．抑制Na+--K+--ATP酶B．增强迷走神经效应，抑制房室结传导
C．延长不应期D．降低自律性E．缩短不应期
3．强心苷治疗心力衰竭的初始作用是( )
A．缩小心室容积B．负性频率C．降低心肌的耗氧量D．正性肌力作用E．负性传导
4．强心苷治疗充血性心力衰竭的最佳适应证是( )
A．严重二尖瓣狭窄诱发的心力衰竭
B．高血压性心力衰竭伴有心房纤颤
C．甲亢诱发的心力衰竭
D．重度贫血引起的心力衰竭
E．肺心病导致的心力衰竭
5．地高辛对心肌自律性的影响( )
A．窦房结降低，浦肯野纤维提高B．窦房结提高，浦肯野纤维提高
C．窦房结降低，浦肯野纤维降低D．窦房结提高，浦肯野纤维降低
E．以上均不是
6．口服生物利用度高，作用持久的强心苷类药物是( )
A．地高辛B．去乙酰毛花苷C．毒毛花苷K D．洋地黄毒苷E．铃兰毒苷7．强心苷中毒引起的快速型心律失常最好选用( )
A．苯妥英钠B．奎尼丁C．胺碘酮D．普萘洛尔E．地尔硫卓
8．充血性心力衰竭的危急症状应选用( )
A．洋地黄毒苷B．毒毛花苷K C．地高辛D．异丙肾上腺素E．麻黄碱9．治疗强心苷中毒引起的窦性心动过缓宜选用( )
A．阿托品B．奎尼丁C．普萘洛尔D．维拉帕米E．氯化钾
10．强心苷中毒引起的心律失常不宜用氯化钾的是( )
A．房室结性心动过速B．室性心动过速C．房性早搏D．房室传导阻滞E．房性心动过速
11．能同时扩张动静脉治疗心力衰竭的药物是( )
A．硝酸甘油B．硝酸异山梨酯C．哌唑嗪D．肼屈嗪E．地高辛
12．能降低地高辛血浓度的药物是( )
A．奎尼丁B．胺碘酮C．硝苯地平D．普罗帕酮E．苯妥英钠
13．久用不易使作用效果减弱的血管扩张药是( )
A．卡托普利B．硝普钠C．硝酸甘油D．哌唑嗪E．普萘洛尔
14．可用于治疗心力衰竭的β受体部分激动剂( )
A．多巴酚丁胺B．卡维洛尔C．米力农D．地高辛E．普萘洛尔. 15．能提高地高辛血浓度而增强其疗效的抗生素是( )
A．青霉素B．链霉素C．红霉素D．氨苄青霉素E．庆大霉素
16．主要在肝中代谢而消除的强心苷类药物是( )
A．地高辛B．毒毛花苷K C．洋地黄毒苷D．去乙酰毛花苷E．铃兰毒苷
三、填空题
1．强心甙加强心肌收缩力的特点是________、________、________和________。
2．强心甙可使窦房结的自律性________、心房的不应期________、房室结的传导速度________。
3．洋地黄毒甙的肝肠循环率为________，地高辛的生物利用度差异性________，毒毛旋花子甙K的半衰期为________，西地兰的生物转化率为________。
4．强心甙可以治疗心律失常有________、________和________；但不得用于________心动过速。
5．强心甙中毒的常见早期症状是________，特殊症状是________，危险症状是________。
6．强心甙的传统用法是先给________，而后给________。
7．因奎尼丁具有________作用，故治疗心房纤颤时常与________合用，以减慢________。
8．强心苷常用于治疗心房纤颤，其机制是________，因而可使________减慢。
9．卡托普利治疗心力衰竭的机制有________、________、________。
四、问答题
1．治疗慢性心功能不全的药物分为几类？主要代表药有哪些？
2．简述强心苷正性肌力作用的机制
3．试述强心苷中毒的临床表现及其防治措施。
参考答案
一、名词解释
1．强心苷是一类能够增强心肌收缩力并影响心肌电生理特性的苷类化合物。
2．全效量亦即洋地黄化量。
即在短期内给予能充分发挥疗效而又不致中毒的剂量。
二、单选题
1.A
2.B
3.D
4.B
5.A
6.D
7.A
8.B
9.A 10.D 11.C 12.E 13.A 14.A 15.C
16.C
三、填空题
1.加快收缩速度减慢心率降低心肌耗氧量增加心输出量
2.降低缩短减慢
3.26% 很大12-19小时0
4.房颤房扑阵发性室上速室性
5.消化道色视心律失常
6.全效量维持量
7.抗胆碱强心苷心室率
8.抑制房室传导心室率
9.抑制血管紧张素转化酶活性扩张血管改善血流动力学抑制心肌及血管的肥厚、增生
四、问答题
1．治疗慢性心功能不全的药物分为几类？主要代表药有哪些？
答：（1）
正性肌力药：强心苷类如地高辛；多巴胺受体激动药如多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制要药如米力农；（2）减轻心脏负荷药：利尿药如氢氯噻嗪；血管扩张药如钙拮抗药、硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等；（3）血管紧张素转化酶抑制药，如卡托普利、依那普利等及血管紧张素II受体拮抗药，如氯沙坦等；（4）b受体阻断药如美托洛尔、卡维洛尔等。
2．简述强心苷正性肌力作用的机制
答：强心苷通过抑制Na+-K+-ATP酶的活性，抑制Na+-K+交换，导致心肌细胞内Na+增多，K+减少，进而促进了Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+增多，Ca2+通过以Ca2+促Ca2+的方式使肌浆网释放更多的Ca2+，最终使细胞内可利用的Ca2+增加，心肌收缩力增强。
3．试述强心苷中毒的临床表现及其防治措施。
答：强心苷中毒的表现：（1）胃肠道反应：厌食，恶心，呕吐，腹泻等；（2）中枢神经系统反应和视觉障碍：眩晕，头痛，失眠及黄视、绿视、视力模糊等；（3）心脏反应表现为各种类型的心律失常，异位节律点的自律性增加，如早搏，二联律，三联律，心动过速，室颤；抑制窦房结产生窦性心动过缓；抑制房室传导引起部分或完全房室传导阻滞。
中毒的防治：（1）明确停药的指征及时停药；（2）避免各种诱发中毒的因素，如低钾、高钙低镁、心肌缺血和缺氧等。
（3）出现快速型心律失常应采用钾盐、苯妥英钠、利多卡因等药物治疗；出现过缓型心律失常或传导阻滞者应用阿托品，严重中毒者可应用地高辛抗体的Fab片段。
