慢性粒细胞白血病分子靶向治疗TKI的选择

一般资料 本组 20 例， 男 15 例， 女 5 例； 年龄 17 ～ 82 ［1 ］ 岁， 平均 59 岁。依据血液病诊断及疗效标准 ， 确诊为慢性
Ph 染色体阳性。 粒细胞白血病且 BCR － ABL 融合基因阳性、 其中慢性期 12 例， 加速期 6 例， 急性变期 2 例。 1． 2 方法 患者口服甲磺酸伊马替尼治疗 ， 其中慢性期患 者剂量为 300 ～ 400 mg / d，急变期和加速期患者为 600 mg / d。餐中顿服。6 例加速期和急性变期患者经甲磺酸伊马替 尼 600 mg / d 治疗 90d 后 5 例无效者改用尼洛替尼 400mg、 每
三明 365000 ）
慢性髓细胞白血病（ CML） 是一种造血干细胞疾病 ， 其特 征是带有 9 号和 22 号染色体易位的造血干细胞克隆性扩 增。酪氨酸激酶抑制剂（ TKI ） 是特异的 BCR － ABL 抑制剂， 现在成为 CML 的首选治疗措施，我科 2005 年 1 月至 2010 年 12 月， 应用甲磺酸伊马替尼和尼洛替尼治疗 20 例 Ph 染 色体阳性 CML 患者。现将护理情况报告如下 。 1 1． 1 资料与方法
月查骨髓象 1 次， 记录服药后不良反应发生情况 。 3． 2 胃肠道反应的护理 本组有 4 例发生恶心、 腹胀、 呕 吐， 嘱患者： ①进食易消化、 高蛋白食物和补充足够液体 。 ② 减少进食对消化道有刺激的食物 。 ③ 早餐中顿服格列卫化 多饮水， 促进毒素排出体外。 疗药物， 3． 3 出血的预防及护理 当血小板、 白细胞下降到参考值 要嘱患者卧床休息， 减少活动。 应指导患者避免外 以下时， 伤引起出血， 防摔碰损伤。 禁用抑制血小板功能的药物 ， 密 ： 本组出现 切观察血象的变化。血小板 ＜ 10 ·0 g / L 需停药。 蛛网膜下腔出血 1 例。 观察患者头昏头痛、 恶心呕吐症状， 随时观察神志、 瞳孔变化， 监测血压、 脉搏变化， 遵医嘱给予 ， ， 甘露醇降颅压治疗 嘱患者绝对卧床休息 一切生活护理均 由护理工作者完成。 4 讨论

郭 杰 综述 ， 冯 文莉△审校 （ 重庆 医科 大 学检 验 医学 院 ， 临床检 验诊 断学教 育部 重点 实验 室
【 关 键 词 】 慢 性 粒 细 胞 白血 病 ； 酪 氨 酸 激 酶抑 制 剂 ； 伊 马替 尼 ； 达 沙替 尼 ； 尼 罗替尼
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ — ９ ４ ５ ５ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ０ ． ０ ７ ５ 文献 标 志 码 ： Ａ 文章编 号： １ ６ ７ ２ 。 ９ ４ ５ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ０ ２ ７ ６ １ — ０ ３
（ ９ ； ２ ２ ） （ ｑ ３ ４ ； ｑ ｌ １ ） 形成 Ｂ ｃ ｒ — Ａｂ ｌ 融合基 因［ １ ］ 。 与正 常 的 ｃ — ＡＢ Ｉ 蛋白ｐ １ ５ ０相 比 ， Ｂ Ｃ Ｒ － ＡＢ Ｌ融 合 蛋 白可 引 起 蛋 白酪 氨 酸激 酶 持 续激活 ， 使 白细 胞 增 殖 失 控 而 出 现 Ｃ ＭＩ 。根 据 白 血 病 细 胞 的数 量 和 症 状 的 严 重 程 度 ， 将Ｃ ＭＩ 分 为 三个 期 ： 慢 性期 （ Ｃ Ｐ ） 、
４（ ＣＭＩ ） 是 起 源 于 造 血 干 细 胞 异 常 的 恶 性克隆性疾病 ， 以粒 系增 生 为 主 。ＣＭＩ 的标 志是 Ｐ ｈ染 色 体 ｔ
缓解 。
目前 也 有 ｉ ｍａ ｔ ｉ ｎ ｉ ｂ联 合 Ｉ Ｆ Ｎ 、 Ａ ｒ ａ Ｃ或粒 细胞一 巨 噬 细 胞 集 落 刺 激 因子 （ Ｇ Ｍ— Ｃ Ｓ Ｆ ） 的 相 关研 究 ， 但 是 并 没 有 取 得 更 好 的
者 。在 一 项 研 究 中 ５ ４ 例 Ｐ ｈ Ｃ ＭＩ 慢性期对 ｉ ｍａ ｔ ｉ ｎ ｉ ｂ ４ ０ ０ ｍｇ ／ ｄ口服 治 疗 耐 药 患 者 ， 接受 更高 剂量 ｉ ｍａ ｔ ｉ ｎ ｉ ｂ口服 治 疗 （ ４ ７例

– 左上腹包块（脾脏）
脾大：最显著体征
1.巨脾，质地坚实，平 滑，无压痛 2.脾梗死：压痛明显，有 摩擦音
• • •
肝大 胸骨压痛 白细胞淤滞症
易患人群
• 可能的原因有以下这些:
放射（核辐射）、病毒、化学物质、遗传素质
• 年发病率在1-2/10万 • 发病中位年龄67岁 • 男多于女，女性似乎比男性有生存优势 • 无地域和种族差异 • 占所有成人白血病15%；占所有儿童白血病5% • 中位生存时间4-6年
诊断
Ph染色体 是CML的细胞遗传学标志。9号染色体长臂 3区4带（9q34）和22号染色体长臂1区1带 （22q11）相互易位所致。 BCR/ABL融合基因 9q34的原癌基因C-ABL和22q11的BCR基 因融合，形成BCR/ABL融合基因，翻译成 融合蛋白质。
血常规及骨髓特点：
粒系细胞过度增生：白细胞计数明显增
NCCN 2011
成 人 慢 性 髓 系 白 血 病 慢 性 期
Ph且bcr/abl评价其他疾病 非CML
病史/体检 血常规 骨髓穿刺 +活检 形态学 原始细胞% 嗜碱细胞% 细胞遗传学 FISH PCR
主要治疗
Ph+或 BCR/ABL+
伊马替尼 400mg/d
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology CML V2 2011.
≥2级肝脏不良 反应
水肿和体液潴留的处理
年纪较大的高 危患者
监测眼睑周围是否水肿
若出现水肿，开始利尿剂治疗或加大利尿剂剂 量
严重水肿
停用伊马替尼并使用利尿剂治疗水肿 重新使用伊马替尼 —当进行利尿剂治 疗或增加利尿剂剂量时可能需要减少 伊马替尼剂量 减少盐的摄入 局部使用0.25%的苯肾上腺素或1%的 氢化可的松 情况严重时使用利尿剂

《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南》要点慢性髓性白血病（chronic myeloid leukemia，CML）是一种由体细胞染色体易位引起的克隆性骨髓增殖性疾病。

近年来，CML的诊疗水平得到了很大的提高，中国医师协会血液学分会编写了《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南》（2024版），对CML的诊断和治疗进行了详细的规范。

1.诊断：根据骨髓和外周血的形态学、细胞遗传学和分子遗传学特征，结合临床表现和病史，可以确诊CML。

2.分子遗传学检测：白血病干细胞具有BCR-ABL1融合基因，通过定量RT-PCR可以检测到这一融合基因的存在。

3.分子遗传学监测：通过定量RT-PCR可以监测BCR-ABL1融合基因的表达水平，用于评估治疗效果和疾病进展。

4. 初诊治疗：对于慢性期CML患者，推荐使用第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼（imatinib）进行治疗，剂量为400mg/d。

对于加速期和急变期CML患者，推荐使用更强效的TKI，如诺拉替尼（nilotinib）或达沙替尼（dasatinib）等。

5.治疗监测：在开始治疗后，每3个月进行一次BCR-ABL1转录水平检测，以评估治疗效果。

如果BCR-ABL1的转录水平在治疗后3个月时未达到1%IEs或更低水平，应调整治疗方案。

6.治疗失败和耐药：如果患者经过合理有效的治疗后，BCR-ABL1的转录水平始终较高，或者在治疗过程中出现白血病克隆突变，表明治疗失败或耐药。

对于治疗失败的患者，可以尝试使用第二代或第三代TKI进行治疗。

7.移植治疗：对于年龄较轻、患病时间较短、治疗效果差或具有其他高危因素的患者，骨髓移植可以是一种有效的治疗选择。

8.临床试验：对于治疗失败或耐药的患者，可以考虑参与相关的临床试验，以寻找新的治疗方法。

以上是《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南》的要点。

这些指南的出台将对临床医生的诊断和治疗决策起到指导作用，有助于提高CML患者的治疗效果和生存率。