青岛市基本医疗保险异地医疗备案表

______省( 区、市）跨省异地就医登记存案表

1. 员工医保

姓 名 性 别 险种 2. 城乡居民医保

3. 城镇居民医保

4. 新农合

1. 异地布置退休人员

人员类型 2. 异地长久居住人员 登记类型 1. 新增

3. 常驻异地工作人员 2. 更改

4. 异地转诊人员

社会保障号码 社会保障卡卡号

( 可选）

参保地 异地联系地点

家庭地址

联系电话1 联系电话2

转往省 地域 县（区） （市、区） ( 市、州)

温馨提示

1. 跨省异地就医履行就医地目录。参保地起付线封顶线及支付比率。因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2. 办理存案时直接存案到就医地城市或省份。参保人员依据病情。居住地。交通等状况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3. 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。

4. 未按规定办理登记存案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。

自己

（被拜托人） 填表日期署名

经办机构: 经办人: 经办日期:

备注：此表一式两份，医保中心、自己各一份。

医疗保险异地就医申请表

申请人 性别 出生

年月 单位

异地居住原因

异地就

治医院 (签章) (签章) (签章)

医院

等级 医院

等级 医院

等级

异

地

医

保

部

门

意

见

异地医保部门签章

联系电话：

年 月 日

单 位

意 见

签 章

年 月 日

市医保

部门意

见及告

知事项 同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按(1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

审批人：

年 月 日

备 注

如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。

四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

山东省内医保异地就医备案流程

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excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work

summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to

know different data formats andwriting methods,please pay attention!1. 了解政策：首先，需要了解山东省内医保异地就医的相关政策。根据山东省医疗保障局的规定，参加山东省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员，在异地就医时，可享受相应的医保待遇。但需注意，异地就医备案范围仅限于山东省内。

医疗保险异地就医申请表

申请人 性别

异地居住原因

异地就

治医院

医院

等级

异

地

医

保

部

门 异地医保部门签章意

联系电话：

见 年 月

单 位

意 见

出生

单位

年月

(签章 ) (签章 ) (签章 )

医院 医院

等级 等级

日

签 章

年 月 日

市医保 同意本人申请，如因病住院， (1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位

或我中心 (48 小时内 )，中心电话： ；(2) 住院终结后，及时将

正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料

部门意 整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用； (3)如不按 (1)

所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

见及告 审批人：

知事项 年 月 日

备 注

如何办理异地就医申请

一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选 1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章 (破产企业、个体不需签章 )。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复

印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报

销比例。

报 帐 时 间

1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不

顺延 )。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11

号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。

3、特殊病种门诊，每年 11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保

大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年 12 月 1 日至 20 日报医保大厅

审核报销 (节假日不顺延 )。