上腹胀痛、背部不适、晕厥、猝死

２００２年第４２卷第１５期山东医药　上腹胀痛、背部不适、晕厥、猝死　王　平　（平原县第一人民医院　山东平原２５３１００）　病历摘要　患者男，４２岁，已婚。因上腹胀痛、后背不适、反复呕吐９　小时人院。人院前９小时曾饮白酒４两，之后出现上腹部胀痛　及后背不适感，呕吐５次，其中２次呕吐物呈咖啡样，总量约　５００ｍｌ，伴烦躁、面色苍白、出汗，无胸痛、胸闷、心悸及腹泻。　街道诊所按急性胃炎给肌注庆大霉素、胃复安治疗，无效。既　往有高血压病史１Ｏ年，血压Ｉ８０／１００～１５０／９５ｍＨｇ（１ｍｍＨｇ　一０．１３３ｋＰａ），间断服用硝苯啶。有慢性胃炎史４年。饮酒史　２Ｏ年，每日约５两。体格检查：Ｔ３６．２　Ｃ，Ｐ８４次／ｍｉｎ，Ｒ１　７次／　ｍｉｎ，Ｂｐ２００／９０ｍｍＨｇ。神志清，精神紧张，肥胖体型，呼吸平　稳，面色苍白，烦躁不安。皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。浅　皮淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反应良好。颈软。双　肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率８４次／　ｍｉｎ，心律规整，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。双侧颈动　脉、桡动脉及股动脉搏动正常。腹软，剑下有轻度压痛，无反跳　痛，腹部未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常，腹部未闻及血　管杂音。血常规检查示ｗＢＣ１１．２×１Ｏ　／Ｌ、ＮＯ．８５、Ｌ０．１５、Ｈｂ　１０５ｇ／Ｌ、ＰＬｔ　１６０×１０９／Ｌ。尿常规检查正常。血糖７．９ｍｍｏｌ／　Ｌ。血脂、心肌酶、血淀粉酶、肝功能、肾功能均正常。腹部彩色　多普勒超声检查肝、胆、脾、胰腺及双肾未见异常。心电图示窦　性心律，左心室肥大劳损。初步诊断：腹痛原因待查（急性胃　炎？急性胰腺炎？）。　人院后禁食，卧床休息，静滴庆大霉素、氧哌嗪青霉素、维　生素Ｂ　、甲氰咪胍及能量合剂，补充液体、电解质，并肌注　６５４—２　１０ｍｇ、维生素Ｋ。８ｍｇ。４小时后患者呕吐停止，但仍有　上腹部疼痛，程度较前减轻，再次肌注６５４—２　１０ｍｇ，１小时后　出现头晕、出汗、胸闷、心悸，２Ｏ分钟后突然意识丧失、面部紫　绀、抽搐，测血压６０／４０ｍｍＨｇ，立刻静滴７０６代血浆、多巴胺、　阿拉明，１Ｏ分钟后呼吸不规律、血压测不到、心音消失，心电　图示心室纤颤，分别给予２００Ｗ／ｓ、２５Ｏｗ／ｓ　２次电除颤，心电　监护显示偶发性室性逸搏，静注肾上腺素，行心外挤压、气管　插管、机械呼吸等，抢救３Ｏ分钟，无效，临床死亡。　讨论　住院医师：该例有以下特点：①中年男性，有长期饮酒史、　高血压病史及慢性胃炎史；②持续性上腹部胀痛，伴后背部不　适，反复呕吐，呕吐物呈咖啡样，无发热；⑧心肺部听诊正常，　腹部无阳性体征；④血淀粉酶、心肌酶均正常，心电图示左心　室肥厚劳损，腹部彩超检查结果无异常；⑤经解痉、止痛、抗感　染等治疗无效，人院６小时猝死。考虑以下疾病：①急性胃炎、　・临床病例讨论・　胆系结石、胆系感染　该例虽然有慢性胃炎病史，且病前饮酒　４两，出现上腹部胀痛，但该类疾病解痉止痛、抗感染等治疗　有效，不会造成猝死。②出血坏死型胰腺炎：起病比较凶险，有　剧烈腹痛，可出现腹膜炎、低血钙、休克、急性呼吸窘迫综合　征、急性肾功能衰竭、ＤＩＣ等多脏器功能衰竭，极少数出现心　肌损害、严重心律失常而猝死。该例有上腹部疼痛、呕吐，但无　出血坏死型胰腺炎的其他表现，且早期血淀粉酶正常，胰腺彩　超检查未见异常，故出血坏死型胰腺炎可能性较小。⑧急性肺　栓塞：常见表现有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克，大块肺栓　塞可致心输出量急剧下降，血压降低，脑供血不足，出现晕厥，　或表现大汗淋漓、烦躁等，严重者可出现猝死。该例虽然出现　晕厥、猝死，但没有引起肺栓塞的危险因素，无栓子来源，故可　排除急性肺栓塞。①急性心肌梗死：该例有上腹部疼痛、呕吐，　后发生阿一斯综合征、猝死，且有冠心病的易患因素，应首先考　虑系急性下壁心肌梗死引起的严重心律失常所致。但２次心　电图无心肌梗死的特异性改变，且心肌酶无升高，故急性心肌　梗死可能性小。总之，本例病情较复杂，请上级医师给予分析。　主治医师：同意以上各位的意见。该例有高血压病史，发　病时血压较高，先有上腹部胀痛、后背部不适感、反复呕吐，伴　烦躁、出汗，很快发展为晕厥、猝死，这些临床特点符合主动脉　夹层动脉瘤破裂。高血压为主动脉夹层动脉瘤的主要因素，约　８Ｏ　的患者有高血压病史，发病时血压升高。该例有高血压病　史１０年，未坚持服用降压药，有长期饮酒嗜好，血压未能得到　较好控制。长期高血压可使主动脉内膜破坏，引起平滑肌细胞　肥大和变性及中层坏死，并导致中层内２／３的弹力纤维断裂　和纤维化，从而造成主动脉夹层动脉瘤的形成。晕厥是主动脉　夹层动脉瘤的特殊表现，其原因一种是病变累及颈动脉引起　的缺血性脑血管病，另一种是夹层动脉瘤破裂造成的急性心　包填塞。该例晕厥后，迅速出现呼吸、循环衰竭，为急性心包填　塞造成心输出量急剧减少所致。急性心包填塞应是该例死亡　的直接原因。为进一步明确诊断，不断总结经验教训，在征得　死者家属同意后，可行尸解。　主治医师（病理科）：尸解结果：男尸，身高１７５ｃｍ，体重　９２ｋｇ。心脏１５ｃｍ×１２．５ｃｍ×６ｃｍ。肺动脉周围多量出血，主动　脉、左冠状动脉轻度粥样硬化。于主动脉瓣上方２ｃｍ处见一　螺旋形内膜撕裂，环绕主动脉，主动脉分成内外两层，中间为　血液，主动脉分离达５ｃｍ，并破人心包，心包内可见血性液体，　共约５００ｍｌ。双肺手触有捻发音，切开后有泡沫样液体溢出。　胸腔无液体。切开腹腔，可见腹腔脏器大小、位置基本正常，胃　６３　

维普资讯 http://www.cqvip.com 内容物基本排空。镜下见主动脉中层结构破坏，肌肉及弹力组　织被淋巴细胞、浆细胞及多核巨细胞浸润。结论：升主动脉夹　层动脉瘤破裂；主动脉、左冠状动脉轻度粥祥硬化；肺淤血水　肿。　副主任医师：主动脉夹层动脉瘤为心血管急症，临床并非　少见。该病起病急骤，发展迅速，如得不到及时治疗，发病后　４８小时内病死率可达５ｏ　。引起该病的因素有：　高血压：为　常见原因。②主动脉中层变性：表现为胶原和纤维组织变性伴　囊性改变，如Ｍａｒ｛ａｎ’ｓ综合征。③妊娠。①主动脉瓣狭窄、二　瓣化的主动脉瓣、主动脉缩窄。⑤外伤。＠其他：医源性因素、　巨细胞主动脉炎、Ｔｕｒｎｅｒ综合征、梅毒性主动脉炎等。该病临　床特点为：①疼痛：９Ｏ　有剧烈胸痛，呈撕裂样或刀割样，１０　～１５　患者有剧烈腹痛，近端和远端剥离均可出现后背疼痛，　伴有血管迷走神经功能障碍表现，如大汗淋漓、不安、恶心、呕　吐等。②血压和脉搏异常：血压常增高，一侧脉搏减弱或消失。　⑧主动脉瓣关闭不全：约半数以上近端型主动脉夹层动脉瘤　患者有主动脉瓣关闭不全，杂音为新近出现的。①心力衰竭：　由于突发严重主动脉瓣关闭不全而引起急性心力衰竭。＠其　他表现：累及颈动脉可出现意识障碍、偏瘫；动脉瘤压迫颈交　感神经节产生Ｈｏｒｎｅｒ综合征；累及肾动脉可出现腰痛、血尿，　肾功能衰竭；上腔静脉阻塞引起上纵隔综合征；动脉瘤破裂可　引起心包和胸腔积血等。⑥普通ｘ线胸片可显示纵隔增宽、　主动脉形态改变以及胸腔积液；彩色多普勒检查对夹层动脉　瘤的分型、内膜破裂的定位及主动脉瓣返流的程度具有重要　价值；ＣＴ和磁共振检查可量示主动脉内径增大和存在假腔、　・短篇与个案・　２００２年第４２卷第１５期山东医药　内膜钙化灶移位或存在撕裂片；主动脉造影是目前肯定本病　诊断和决定内膜撕裂点及动脉瘤广泛程度的必要方法。该病　的早期紧急处理措施有：①镇静止痛：应用吗啡、度冷丁等。②　减慢心肌收缩速度，降低主动脉压力。应用　受体阻滞剂及钙　离子拮抗剂。＠控制血压：应用硝普钠，使收缩压降至９９．７５　

～１１０．２５ｍｍＨｇ；尿量应维持在＞２０ｍｌ／ｈ；维持心、脑、　肾灌注　的最低水平。当患者血液动力学稳定后，应尽快做逆行主动脉　造影，以确定病变的范围及类型，帮助制定治疗方案。该例误　诊的主要原因：①临床表现不典型：该例发病后以上腹胀痛、　呕吐等消化道症状为首发症状，无典型的胸痛，无主动脉瓣关　闭不全的表现，且四肢脉搏搏动正常，容易考虑到消化系统常　见病。②未对临床资料进行综合分析：该例首诊考虑为消化系　统疾病，但经解痉、止吐、抗感染等治疗症状不缓解，且发病时　血压异常增高，伴后背不适感、烦躁不安，而腹部无明显阳性　体征，这些特点很难用其他疾病解释。⑧辅助检查不全面：没　有做ｘ线胸片、心脏彩色超声多普勒检查　通过该病例的分析，临床医生遇到有高血压病史，尤其发　病时血压明显升高，出现上腹胀痛、后背部不适感、呕吐，即使　无主动脉夹层动脉瘤的其他表现。也应考虑到本病的可能性，　应尽早做Ｘ线胸片、心脏彩色超声多普勒、胸部ＣＴ等检查，　以明确诊断。该例为缓解腹痛曾２次使用抗胆碱药６５４—２，因　该药有解除迷走神经张力、提高心率作用，可使心肌收缩速度　加快，可进一步促使主动脉夹层的分离，造成动脉瘤的破裂，　故当拟诊主动脉夹层动脉瘤时，应禁用抗胆碱类药物。　（２００２—０１—２０收稿）　

先天性喉鸣、ｒｉｌ度喉梗阻１例　王维照　张丽萍　（昌邑市人民医院　２６１３ｏｏ）　患儿男，４个月，因吸气性喉呜２月余，加重伴吸气性呼　吸困难４天人院。患儿生后正常，１个月后出现间歇性喉呜，　未治疗，以后呈持续性，人睡后或啼哭时明显，并有吸气性呼　吸困难。人院前４天受凉后出现咳嗽、低热、喉呜，吸气性呼吸　困难加重。查体：Ｔ３７．５　Ｃ，Ｒ６０次／ｍｉｎ，Ｐ１　３６次／ｍｉｎ，发育正　常，营养良好，精神可，无声嘶，无紫钳。三凹征阳性，鸡胸，双　肺呼吸音粗，可闻及干性罗音，心率ｌ３６次／ｍｉｎ，，律整，无杂　音，肝脾未触及。ｘ线胸片示双肺纹理增多，内带见斑点状阴　影，模糊。血ＲＢＣ４．３４×１０　／Ｌ，Ｈｂｌ２５ｇ／Ｌ，ＷＢＣ８．８×１０　／Ｌ，　Ｎｏ．２４，Ｌｏ．２６。人院后给静滴美洛西林、地塞米松、钙剂等治　疗，体温正常，无声嘶，咳嗽及吸气性呼吸困难逐渐加重。于人　６４　

院后第３天患儿出现严重吸气性呼吸困难，口唇紫绀，多汗，　烦躁不安，双肺呼吸音低。直接喉镜检查发现喉部狭小，吸气　时会厌软骨两侧向后向内卷曲与喉头明显接合，杓会厌皱壁　及杓状软骨吸人喉部，阻塞喉部人口。喉镜检查同时行气管插　管，插管后患儿紫绀消失，一般情况迅速好转，双肺有粗糙呼　吸音。气管切开治疗３个月，拔管后有间歇性喉呜，随访１年，　喉呜消失，发育正常。　讨论：先天性喉呜即喉软骨软化病，是小婴儿常见病，多　为自限性，生后２岁左右恢复常态。近几年来我们发现高龄孕　妇所产二胎小儿更为多见。本病生后无症状，在感冒或腹泻后　症状显露，轻者为间歇性喉鸣，重者呈持续性喉鸣，并有吸气　性呼吸困难，久之可造成肺气肿。本病无特效疗法，因严重呼　吸困难而需气管切开者极少。本例症状出现时无明显感染史，　在感冒、肺炎时症状明显加重，直至Ⅲ度喉梗阻。行喉镜检查　同时经气管插管，症状好转。遇到此类病儿应尽早进行直接喉　镜检查，有Ⅲ度喉梗阻者及早行气管切开，以免延误治疗。