重点科室院感管理质量评估细则

医院年度任务目标管理考核实施细则医院年度任务目标管理考核实施细则为全面完成医院各项工作目标任务，结合各科室工作实际情况，现制定科室任务目标管理责任书。

一、考核内容物质文明1、共同性工作各科室要认真遵守《医疗机构从业人员行为规范》，积极配合医院做好全年各项中心工作、重点工作和临时性工作。

临床科室有工作、学习计划，年度培训计划和总结，每季度至少组织一次本科室人员的测试。

以《行为规范》为基础，各科室要逐步完善各项规章管理制度，加强本科室内部人员管理及考勤请假制度，做好本科室平时考核。

加强科室卫生管理，每周至少集中清扫一次，确保科室环境整洁，物品摆放整齐。

各科室要加强和改进工作作风建设，提高工作效率和服务水平，无推诿扯皮现象。

按时参加医院及上级业务部门召开的各种培训及指导性工作会议，不迟到、不早退，做好各种应急预案，遇到重大事项，各科室必须向医院汇报，或逐级上报。

各科室要严格按照医院的分工管理“管好自己的人，看好自己的门”，谁主管、谁负责，管好本科室物资，严禁公物私用、借公肥私，要搞好内部团结，协调好医患关系，发现问题以疏导和教育相结合的原则，积极认真做好涉及科室的群众信访、纠纷工作。

各科室负责人做到各种统计数据准确、有依据，各种卡册齐全、填写规范，确保数据的准确性、真实性和考核的公平性、可行性。

以饱满的工作热情及时向业务主管部门上报各种数据报表等阶段性工作总结材料。

临床、医技科室工作人员积极配合开展公共卫生服务工作。

完成国家基本公共卫生服务工作任务。

认真完成医院安排下达的指令性或非指令性的工作任务。

各科室认真开展科务公开，通过科务会、公示栏公开科内绩效考核与分配、科室发展规划、年度计划、外出学习计划、请销假人员等方面的信息。

各科室建立基于工作量、质量、患者满意度、技术要素等方面的绩效考核方案；严格落实，认真兑现。

2、非共同性工作医务科①认真落实执业医师法，认真开展“三好一满意”活动，进一步营造风清气正的发展环境，牢固树立医德医风和职业道德教育，科室有具体学习教育和检查记录。

三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断符合率。

4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。

5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。

11.实行单病种过程（核心）质量管理。

二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。

2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。

5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。

2024年科室院感工作计划在新的一年中，本医院将继续秉持预防为主的策略，致力于强化医院感染管理工作，提升医疗护理品质，确保患者安全。

为此，特制定____年度医院感染管理工作计划如下：一、加大教育培训力度1. 各科室应每月组织一次医院感染相关知识的培训，并妥善记录培训情况。

2. 院感科将全年组织两次医院感染知识的集中授课，通过多样化形式开展全员培训，并通过试卷考核，以增强医务人员的医院感染防范意识。

3. 严格执行新职工的岗前培训制度。

4. 对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识的专项培训。

5. 院感专职人员将参与省、市级举办的医院感染管理继续教育培训班，以掌握医院感染管理工作的最新发展趋势和动态，进一步提升我院的感染管理水平。

二、严格执行消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评估1. 根据消毒剂的性能按时更换各科室使用的消毒液，器械按照规定及时进行消毒灭菌，确保合格率达到____%。

使用中的各种导管按照规定进行消毒和更换。

2. 加强对医务人员手部卫生的管理，不定期对各科室医务人员洗手依从性进行检查。

三、强化院感监测，实施医院感染暴发预警报告制度1. 严格执行《医院手术部位管理规范》，每月进行手术切口感染的监测工作。

2. 充分发挥临床监控管理小组的作用，及时发现医院感染病例，并落实____小时内的报告制度。

3. 一旦临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例），应立即启动医院感染暴发预警报告程序，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，防止严重医院感染事件的发生。

4. 加强医务人员的职业防护，各科室需将每次发生的职业暴露及损伤情况上报给院感科，院感科进行详细登记，以保护易感人群，有效控制医院感染风险。

四、规范医疗废物分类、收集、运输、储存及外运管理，防止泄漏事件1. 严格按标准对医疗废物进行分类放置，确保密闭包装，标识清晰，出科时有详细记录，并由专人负责回收并在医疗废物暂存处集中放置。

2. 医疗废物转移单由专职人员填写，并妥善保存存根以备查验。

医院感染感染工作评估会议时间：2024年7月8日上午10:00地点：感染科会议主持：曹建斌参加人员：院长、分管业务院长、院感委员会全体成员会议主要议程：我院上半年院感工作开展情况评估及讨论会议记录整理如下：欧主任：一、2024年上半年院感工作汇报1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。

做好质量检查记录。

2、加大院感管理培训力度。

有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座。

3、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。

4、认真落实医院感染管理质量各项标准，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作。

二、工作中发现的问题1、部分职工医院感染意识薄弱，工作中大意，思想不够重视，容易出问题。

2、护理、化验室、彩超室等患者集中的地方，不易管理，医疗废物收集不规范。

3、有时患者增多，业务繁忙时，患者出院后病房消毒等工作稍有不及时。

三、整改措施上半年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。

重点做好以下工作：1、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识1）组织院内讲座培训采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训2次，增强医院工作人员的院感防控意识。

2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。

3）组织院感管理知识考试2、加强重点部门、重点项目的医院感染管理加强手术室、检验科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。

3、加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》4、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。