院感科重点科室重点环节重点人群的医院感染高危因素评估及感

院感评审检查重点1、临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。

（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

（5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

（7）追踪检查：追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

‎‎‎‎‎医院院感‎针对重点‎人群高危‎因素与监‎测计划‎医院院感‎针对重点‎人群高危‎因素与监‎测计划,‎并落实【‎工作计划‎范文】‎池锝网‎2017‎-05-‎17本文‎已影响‎人篇一：‎‎重点环节‎、重点人‎群高危因‎素监测计‎划重点‎环节、重‎点人群与‎高危险因‎素管理与‎监测计划‎医疗机‎构应当高‎度重视重‎点环节、‎重点人群‎与高危险‎因素的预‎防与控‎制工作，‎强化安全‎意识，严‎格执行《‎医院感染‎管理办法‎》及有关‎医院感染‎控制的技‎术和标准‎，明确并‎落实各部‎门预防和‎控制医院‎感染的职‎责，加强‎监管力度‎。

针对医‎院感染的‎易感特点‎及医院感‎染预防与‎控制的各‎个环节，‎制定并完‎善相应的‎规章制度‎和工作规‎范，切实‎从管理及‎技术等方‎面采取有‎效措施，‎加强管理‎。

‎‎1. ‎对重症监‎护病房（‎I CU）‎、手术室‎、新生儿‎室、血液‎透析室、‎内镜诊疗‎中心（室‎）、消毒‎供应中心‎等医院感‎染重点部‎门的管理‎。

贯彻落‎实《重症‎医学科建‎设与管理‎指南（试‎行）》、‎《医院手‎术部（室‎）适宜于‎理规范（‎试行）、‎《新生儿‎病室建设‎与管理指‎南（试行‎）》、《‎医疗机构‎血液透析‎室管理规‎范》、《‎医院消毒‎供应中心‎管理规范‎》等有关‎技术规范‎和标准，‎健全规章‎制度、细‎化工作规‎范、落实‎各项措施‎，如对I‎C U 和‎手术部位‎开展综合‎性目标性‎监测，重‎点关注留‎置中心静‎肪导管、‎导尿管、‎使用呼吸‎机和特殊‎手术的患‎者（如：‎医院感染‎管理办法‎》及有关‎医院感染‎控制的技‎术和标准‎，明确并‎落实各部‎门预防和‎控制医院‎感染的职‎责，加强‎监管力度‎。

针对医‎院感染的‎易感特点‎及医院感‎染预防与‎控制的各‎个环节，‎制定并完‎善相应的‎规章制度‎和工作规‎范，切实‎从管理及‎技术等方‎面采取有‎效措施，‎加强管理‎。

‎‎1. ‎对重症监‎护病房（‎I CU）‎、手术室‎、新生儿‎室、血液‎透析室、‎内镜诊疗‎中心（室‎）、消毒‎供应中心‎等医院感‎染重点部‎门的管理‎。

重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划医疗机构应当高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，加强监管力度。

针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，我院制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。

1.对重症监护病房（ICU）、手术室、产房、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。

贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）适宜于理规范（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU 和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的控制。

2. 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。

消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。

医疗机构要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。

对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

使的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。

3.严格执行无菌技术操作规程、医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作手术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。

重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划重点环节、重点人群、高危险因素和重点部门是医院感染管理的重要概念。

重点环节包括各种手术、注射、插管、内镜诊疗等操作，需要无菌技术和医疗用品的清洗消毒与灭菌，以及传染病与多重耐药的隔离等。

重点人群包括外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用等患者，以及合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。

高危险因素包括手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物和免疫力低下。

重点部门包括手术室、麻醉科、隔离病房、发热门诊、腹泻门诊、内镜室、血透室、重症监护室、消毒供应中心、检验科、设备科、药剂科和总务科等。

医院感染的危险因素包括病人自身因素、手术和侵入性操作、环境因素、缺乏必要的设备、医疗器械的消毒灭菌不合格、重复使用一次性医疗用品、医疗用品来源不规范、临床操作不规范、血液来源不安全、医疗用水不安全、废弃物处理不规范、不重视手部卫生、不合理使用抗生素、生物媒介引起虫媒性传染病发生、对消毒隔离重视不够、医务人员自我防护意识较差、缺乏有效的监测手段和技术、医院的建筑不合理和科室控制医院感染风险的执行力差等。

针对医院感染危险因素，需要做好以下监测管理工作：提高病人的免疫力，缩短住院时间；侵入性治疗时做好无菌操作；完善卫生设施，做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作；做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量；增设必要的消毒设备；可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌；禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范；医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作；保证血液来源安全；保证医疗用水安全；保证废弃物处理规范；认真执行手卫生；合理使用抗生素。

14、加强传染病和多重耐药菌的隔离措施，严格消毒并做好医务人员自我防护，确保医院环境的清洁和卫生。

15、加强消毒灭菌监测和感控人员的自查监测质量，认真做好终末消毒，改善或合理布局工作空间，定期培训研究控制医院感染的相关知识，将控制医院感染风险的执行情况纳入科室绩效考核。

医院感染的高风险科室与防控措施医院感染是指患者在医院接受治疗期间或就诊过程中感染上的疾病。

由于医院感染对患者和医务人员的健康构成威胁，因此，每个医院都应该重视并采取相应的防控措施，以降低医院感染的发生率。

不同科室的风险程度不同，下面将介绍几个高风险科室以及相应的防控措施。

一、手术室手术室是医院感染风险较高的科室之一。

手术过程中，患者的皮肤和黏膜屏障被打破，易受到外界病原体的侵袭。

为降低手术室感染的发生率，医院需要采取以下防控措施：1.手术前患者筛查：对于高危人群，如免疫力低下或携带有耐药菌的患者，应提前进行感染性疾病筛查，并采取相应的预防措施。

2.手术室环境控制：保持手术室的洁净和适当湿度，定期消毒手术台、仪器设备，并确保手术室内通风良好，防止空气传播病原体。

3.手卫生和消毒措施：医护人员必须遵循规范的手卫生程序，包括勤洗手、正确佩戴手套、定期更换手套等。

手术器械和仪器设备应符合消毒标准，以确保无菌操作。

二、重症监护室重症监护室是医院感染风险较高的科室之一。

重症患者的免疫力通常较弱，易受到感染的侵袭。

以下是重症监护室的防控措施：1.重症患者的隔离措施：对于有传染性疾病的患者，应该隔离治疗，以阻止疾病的传播。

2.护理人员个人防护：重症监护室的医护人员应戴口罩、手套、防护服等个人防护用品，以避免和患者接触时的交叉感染。

3.环境清洁和消毒：重症监护室应定期进行清洁和消毒，包括床单、仪器设备等的清洁和消毒。

三、儿科科室儿科科室对幼儿和婴儿提供医疗服务，其中也有较高的感染风险。

由于儿童的免疫系统尚未完全发育，对病菌的抵抗力较弱。

以下是儿科科室的防控措施：1.接种疫苗：儿童应按照规定的疫苗接种程序进行接种，避免感染病毒或细菌。

2.儿童父母的教育：医院应加强对儿童父母的健康教育，包括正确的生活习惯、婴儿喂养和护理等。

3.保持环境清洁：儿科科室应保持室内环境的清洁和湿度适宜，定期消毒儿童用具和床单等物品。

四、传染病科室传染病科室是专门治疗传染病患者的科室，其风险程度较高。

医院感染管理制度完整版医院感染管理制度注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。

1完整版医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、XXX、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、病院感染办理部门协同有关科室监视、履行《抗菌药物临床应用指点原则》、制定和完善病院抗菌药物临床应用施行细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，施行抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用程度。

6、应当按照《医疗废物办理条例》、《医疗卫生机构废物办理举措》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效办理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、病院建立全员病院感染掌握培训教育制度，定期对病院在职职工和新职工进行预防病院感染的宣传教育与培训。

二、病院感染办理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、XXX定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

完整word版)医院感染监测和报告制度XXX感染监测和报告制度为掌握本院医院感染发病率，了解高危人群、高发感染部位等医院感染及其危险因素，了解细菌耐药性及病原体特点等，及时诊断医院感染病例，分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，采取针对性的预防与控制措施，为医院感染控制提供科学依据。

特制订我院医院感染监测和报告制度。

一、根据XXX》和我院工作情况，医院开展全院综合性监测和目标性监测工作。

二、各科室设立院感监控小组、兼职监控员，建立健全院内感染病例的监测、登记、报告、分析、反馈系统。

三、对全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

四、对重点部位、重点环节、重点人群医院感染情况开展目标性监测工作。

五、医院感染病例由临床经治医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，于24小时内报告科室医院感染监控小组负责人及院感科，并填报“医院感染病例报告卡”。

六、根据省、市医院感染质量控制中心工作要求，做好医院感染患病率的调查工作。

七、血液透析室按相关监测要求做好水处理系统、透析液、透析机、透析器及病人的监测，当疑有污染或严重感染病例时，及时进行监测，当检查结果超过规定标准值时，须立即查找原因，积极整改后再复查。

八、对医院感抱病原体情况、抗感染药物及其敏感性进行监测。

九、当出现医院感染流行趋势时，科室应及时电话报告院感科，同时提供医院感抱病例情况的资料，以便及时进行查询拜访处理。

科室监控小组负责人应在院感科的指导下，及时组织医师、护士查找感染原因，采纳有效控制措施。

十、经查询拜访证实发生以下情形时，应于12小时内向县级XXX部门报告，并同时向本地疾病防备控制机构报告:1、5例以上的医院感染暴发。

2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

3、因为医院感染爆发招致3人以上人身损害后果。

十一、经查询拜访证实发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生变乱相关信息报告管理工作规范》的要求在2小时内进行报告:1、10例以上的医院感染暴发事件。

完整版医院感染管理制度注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。

一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

医院感染管理办法1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

(二)医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案目录目⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1确所境⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2一、⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2二、概念⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2三、步与方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯33.1 管理程包含以下要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯33.2估的三个步⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯43.2.1⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯43.2.2分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯43.2.3价⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯63.3⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯63.4督与⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯63.5沟通与⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯83.6与改⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8各重点科室（确认所处环境）：按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。

我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。

一、总则按照《 GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011 风险管理风险评估技术》、《 GB/T 33694-2013 风险管理术语》等标准。

依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照 WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院重点科室、重点环节医院感染管理制度编制科室：知丁日期：年月日重点科室、重点环节医院感染管理制度1、手术室、供应室、ICU、口腔科、配夜中心、产房、新生儿室、血透室、急诊科、感染性疾病科、输血科、发热门诊、肠道门诊、胃镜室、治疗室、换药室为医院感染管理重点科室（部门），要求内部布局合理，符合环境卫生学和医院感染控制标准。

2、严格限制手术间、血液透析室、供应室、产房、新生儿室内人员数量。

陪客、参观者只能在指定区域内活动，不得任意穿行。

3、每天用含有效氯500mg/L 的消毒剂擦拭物体表面及地面两次，室内按空气消毒标准进行，每周彻底大清扫一次。

4、工作人员进入特殊区域必须更换工作服、鞋、戴帽子、口罩。

5、严格执行无菌技术操作规程，每项操作前、后无论戴手套与否均须洗手，操作前后洗手或手消毒，脱手套后仍须洗手。

6、感染病人与非感染病人分开安置，检查、治疗坚持先清后污的原则。

对特殊感染或多重耐药菌感染的病人，单独安置，诊疗、护理应采取相应的保护性隔离措施和严密的消毒隔离制度。

7、重点加强对各种监护仪器、设备、医疗用品的消毒灭菌工作，每月随机抽查其消毒灭菌情况，监测不合格提出整改措施，追踪直至达标。

8、严格执行无菌操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血必须一人一针一管一片。

9、灭菌物品必须在有效期内使用，无菌包打开超过4 小时视为污染，不得继续使用。

常用无菌敷料缸每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。

10、裸露灭菌的器械灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。

11、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过4小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

12、植入性医疗器械及相关物品必须经高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌且生物监测合格，有记录方可使用。

(完整)医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 .4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1)根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；(5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施科室: 日期：重点环节、重点人群、高危因素的实施及整改措施表直接作业环节安全管理规定直接作业环节包括：《用火作业安全管理规定》,《进入受限空间作业安全管理规定》，《临时用电安全管理规定》，《高处作业安全管理规定》，《破土作业安全管理规定》。

重庆市涪陵天成燃气开发有限责任公司各加气站等进行检维修、施工等作业均应遵守本规定。

一、用火作业安全管理规定第一条、动火区内不准放易爆、可燃物和其它杂物，应配备一定量的消防器材。

第二条、动火区要设立显标志,落实专人管理。

第三条、在禁火区动火，均须按规定办理动火审批手续“动火证".第四条、动火证上应明确负责人、有效期、动火区域和安全防火措施，“动火证”一律由安全（防火）部门审批。

第五条、在禁火区风使用电、气焊(割）、喷灯和在易燃、易爆区域使用电钻、砂轮等，可产生火焰，火花和炽热表面的临时性作业，均为动火作业，必须申请办理“动火证”。

第六条、动火作业分三级管理：1、特殊动火，指在处于运行状态的易燃、易爆生产装置和罐区等重要部位的具有特殊危险的动火作业。

2、一级动火，是指易燃、易爆区域（即：甲类火灾危险区域)的动火作业.3、二级动火，指一级动火以外的动火作业。

第七条、特殊动火和一级动火必须经分析合格后方可进行，其“动火证”的有效期为1天（24小时)；二级动火也应该分析，二级动火证明有效期为6天（24小时）.第八条、“动火证”上应清楚标明动等级、动火有效期、申请办证单位、动火详细位置、工作内容（含动火手段）、安全防火措施、动火分析的取样时间、取样点、分析结果、每年开始动火时间以及各项责任人和各级审批的签名和意见.第九条、各项责任的职责1、动火项目负责人对执行动火作业负全责,必须在动火前详细了解作业内容和动火部位及其周围情况。

参与动火安全措施的制定，并向作业人员交待任务和防火安全注意事项。

2、动火人员在接到“动火证”后，要详细核对其各项内容是否落实和审批手续不完备作业。