规培学员汇报病史：患者，男，72岁，因“大便习惯改变1+月”，于2020年10月21日入院。患者老年男性，病程长；主要表现：患者以大便习惯改变为主要表现，入院前肠镜提示为状直肠Ca，已取活检，病检结果：直肠腺癌。既往史及家族史：无特殊。查体：T 36.4℃ P 91次/分 R 20次/分 BP 109/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、皮肤色素沉着，腹软，左下腹深压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，未闻及金属音及气过水声。直肠指检：肛周无红肿渗液，进指3cm，进指顺利，距肛缘3cm处可扪及肿瘤下缘，质硬，活动度差，退指指套血染。辅助检查：2020.10.21我院肠镜：直肠距肛门3-7cm查见马蹄型新生物生长，表面覆盖灰白苔坏死物，触之易出血。予以送检。其余所见结肠粘膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及新生物。血常规+C反应蛋白:C反应蛋白1.18mg/L,红细胞3.64×1012/L↓,血红蛋白104g/L↓,白细胞4.17×109/L,血小板191×109/L；动脉血气分析:全血钙1.11mmol/L↓,总血红蛋白110g/L↓,红细胞压积33%↓,碳氧血红蛋白1.6%↑,阴离子间隙6mmol/L↓,氧分压222mmHg↑,实际碳酸氢根28.4mmol/L↑,标准碳酸氢根27.0mmol/L↑,细胞外碱剩余3.3mmol/L↑,动脉氧饱和度99.1%↑。颈部血管彩超：1、右侧颈内动脉走行弯曲，血流速度增快，血流阻力指数增高；2、左侧颈内动脉走行弯曲；3、左侧椎动脉稍细小，走行弯曲；4、右侧椎动脉走行弯曲。下肢血管彩超：1、右侧小腿肌间静脉增宽；2、双下肢动脉硬化伴斑块形成。心脏彩超：右室增大；主动脉瓣反流（轻度）；二尖瓣反流（极轻度）；三尖瓣、肺动脉瓣反流（轻度）；肺动脉高压（轻度）；左室收缩功能测值正常，舒张功能减退。胸片：心肺未见异常。胸椎侧弯，请结合临床。全腹+盆腔增强CT：直肠下段上述改变，考虑直肠Ca可能大；肝内钙化灶；双肾囊肿。肝肾功、电解质、血脂、血糖、心肌标志物、BNP、凝血功能、传染病血清学未见明显异常。术前诊断：1.肠梗阻；2.膀胱破裂；3.急性尿潴留；4.感染性休克；5.多器官功能障碍综合征（肝、肾、胰腺、凝血）；6.中度贫血；。拟在插管全麻复合持续硬膜外麻醉下行经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile’s）。患者术前访视心功能分级III级，气道马氏分级II级，ASA分级 III级。
2017年肝胆外科5月份护理查房
时间：2017年5月25日
地点：
参加人员：
护士长：今天我们收治了一位腹痛原因待查并发感染性休克的患者，
该患者是我们见过的比较少见的典型的感染性休克并发多器官功能
衰竭的病例。我们今天就这位患者进行护理查房。
责任护士范修秀汇报病例：
魏志芬，患者中年女性，49岁，因7天前无明显诱因的出现右
上腹疼痛不适，呈持续性并有阵发性加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物
为胃内容物，伴间歇性发热，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，门诊
以“腹痛原因待查”收入我科。入院时体温36.8℃，血压测不到，
脉搏细速，皮肤湿冷，有弥漫性花斑，给予心电监护，示窦性心动过
速，120次/分。呼吸30次左右，血氧饱和100％。提示有感染性休
克指证，迅速建立3条静脉通路，给予706代血浆及生理盐水静脉滴
注，急查血常规提示白细胞32.23×10^9/L，丙氨酸氨基转移酶：
259u/L（＜40）转氨酶671u/L（＜38），总胆红素（3.42~20.5）
89.01mmol/L，间接胆红素62.7umol/L（＜6.84）肌酐566umol/L，
凝血PT20.4s，D-二聚体82820ug/L。通过化验指标提示感染重，肝
功受损，肾功能不全，凝血功能异常，给予抗感染抗休克维持水电解
质平衡。随即给予快速输液，纠正休克，3小时内连续输注3500ml
液体后尿管无尿液引出，提示肾衰竭可能。邀请肾内科急会诊，根据
病史初步诊断为肾前性肾衰？先后给予80mg速尿iv共引出黄色尿液
650ml，急查肾功肌酐450umol/L。该患者病情比较典型，我们也未
遇到过急性肾衰患者，所以今天就一起来学一下肾衰中的肾前性肾衰
的护理。
定义：肾前性肾衰竭：指各种原因所导致循环血容量真正减少，使肾
血流量减少，尿量缩减，肾功能发生一些相应的变化。若能及时除去
病因，肾功能可迅速恢复，否则将发展为肾性肾功能衰竭，预后不佳。
主要的致病原因是：
1. 急性血容量不足，2.心排量减少3.周围血管扩张4.肾血管阻力增
脓毒血症病人的护理之宇文皓月创作
查房人员：七床 张云伏 男 75岁 住院号567395
病情介绍：患者于2014年5月7日14:30门诊以“发热待查”收入院，患者于2天前无明显诱因开始出现发热，多汗，伴腹泻稀水样便数次，无明显呕吐、腹痛，在院外自服退烧药治疗，疗效欠安，一小时前患者在洗手间突然昏倒隧急送我院，精神欠佳，食欲差，既往有“肺结核”、“痛风”病史十年，入院后急查血惯例、血生化等，考虑“败血症伴多器官损伤”“感染性休克”，于15:50转入我科继续治疗，来时意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5毫米，对光反射减弱，SPO275%,四肢冰冷、畏寒，双手双足明显紫绀伴散在瘀斑，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，Bp88/56，予以去甲肾上腺素3毫升泵入，于17:00神志清楚，9日8:00暂停呼吸机，给与鼻导管输氧，spo2在97%以上，患者经补液，应用血管活性药物后收缩压仍低于90mmHg，及其他各项检查诊断为“脓毒症性休克”
诊疗方案；1.抗感染，抗休克，给予亚胺培南，万古抗感染，乌司他丁减轻全身炎症反应，目前血象较前下降，抗感染有效，经补液，血管活性药物提升血压后，目前血压较稳定，今日暂停用血管活性药物，密切观察血压变更情况；2，呼吸功能；患者呼吸浅快，双肺仍可闻及干湿性啰音，给予间断无创呼吸机辅助呼吸，改善低氧血症，待病情稳定后行肺部CT检查以明确肺部情况；3，其他，经器官功能支持治疗后患者目前循环，呼吸，肝，肾，凝血较前好转，继续给予改善肾脏血流，护心，护胃，护肝等器官功能支持治疗，维持水，电解质平衡，坚持内环境稳定。
预后，病情危重，脓毒血症病死率高，可因呼吸，循环，肾脏等多器官衰竭而死亡，预后不良。
王护士长；现在请何银对该病的相关知识作一下介绍
何银；脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从实质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应
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-1 患者杨**，男，76岁，以“咳嗽、咳痰4天，加剧伴气促12小时”为主诉2010年11月29日14时10分平车入院。缘于入院前4天，受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，咳中等量黄白色粘痰，尚易咳出，伴有纳差、乏力，恶心、呕吐，无畏冷、发热，无胸痛、心悸，无咯血，无鼻塞、流涕，无声嘶、咽痛，自行服用中药（具体不详），咳嗽咳痰症状较前略有缓解。入院前12小时患者出现咳嗽加剧，咳大量黄粘痰，且伴有发热，呼吸急促，费力。急诊我院，监测生命征：SPO2 50-60%、HR145次/分、BP168/℃；查血气：PH ，PaCO2 ,PaO2 ,SPO2 %,BE ml（FIO2 60%)；血常规：WBC *10^9/l,NE %,HGB 120g/l,PLT215*10^9/l；予吸氧，吸痰，雾化，倍司特克+诺佳抗感染、改善循环等治疗，气促症状未见好转。5小时前，患者血压下降至83/40mmHg、HR139次/分、R35次/分、SPO2 74%(双路给氧FIO2 80%),呼吸仍促，考虑I型呼吸衰竭，予紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压、安塞玛解痉平喘，强心利尿等对症处理，动脉血气回报：PH ，PaCO2 ,PaO2 ,SPO2 %,BE l（AC模式:VT420ml，f15/次/分，FiO2 100%)。请我科会诊，病情较重，拟"肺部感染 I型呼吸衰竭"收住我科。既往"高血压病"病史10余年，血压最高180/80mmHg，平素未规则服药及监测血压，血压控制情况不详；发现"冠心病"3年，未规则服药，近期无明显胸闷、心悸等不适；1月前于我院诊断“上消化道出血”，经制酸、止血、保护胃粘膜等治疗后，近期无腹部不适，无呕血、排黑血便。入院查体：T:℃ BP:90/63mmHg（多巴胺h）P147次/分 SPO2 91%(呼吸机辅助呼吸:SIMV模式，FIO2 100% PEEP2cmH2O f15次/分)，PC、PS均为14cmH2O)。神志淡漠，查体欠合作。颈无抵抗，颈动脉搏动正常，双侧颈静脉充盈。口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，左下肺可闻及支气管呼吸音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙与左锁骨中线交点内,心相对浊音界无扩大或缩小，心率147次/分，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉脉率147次/分，律齐，毛细血管搏动征阴性，无水冲脉、枪击音。腹平坦，腹肌软，中上腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，肝颈静脉回流征可疑阳百度文库 - 好好学习，天天向上
