肾衰竭鉴别诊断

慢性肾衰竭的鉴别诊断1.肾前性急性肾衰竭由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。

肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，病人血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。

肾前性急性肾衰病人的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。

但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

（1）有效血容量减少①出血创伤、外科手术、产后、消化道等。

②消化液丢失呕吐、腹泻、胃肠减压等。

③肾脏丢失应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。

④皮肤和黏膜丢失、烧伤、高热等。

⑤第三腔隙丢失挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。

（2）心输出量减少包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。

（3）全身血管扩张败血症、肝功能衰竭、变态反应、药物（降压药、麻醉剂等）（4）肾脏血管收缩去甲肾上腺素等药物的应用、肝肾综合征。

（5）影响肾内血液动力学改变的药物血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。

2.肾后性急性肾衰竭（1）输尿管阻塞①腔内阻塞结晶体（尿酸等）、结石、血块等。

②腔外阻塞腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。

（2）膀胱颈阻塞前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱、前列腺癌等。

（3）尿道阻塞狭窄等。

3.肾性急性肾衰竭（1）肾小管疾病急性肾小管坏死最常见。

病因分肾缺血和肾中毒。

①肾缺血肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。

②肾中毒常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。

（2）肾小球疾病如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。

（3）急性间质性肾炎急性（过敏性）药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。

（4）肾微血管疾病原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。

（5）急性肾大血管疾病肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞；夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂。

（6）某些慢性肾脏疾病在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾衰竭的临床表现。

肾内科急性肾衰竭患者诊治规范急性肾衰竭（ARF）是由于各种病因引起肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。

临床主要表现为肾小管滤过率明显降低所致的氮质潴留，以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水、电解质和酸碱平衡失调。

根据尿量减少与否分为少尿型与非少尿型。

在治疗上对重症患者早期实施透析疗法可明显降低感染、出血和心血管并发症的发生率。

预后与原发病、患者年龄、诊治早晚和有否严重并发症等因素有关。

一、病因和分类急性肾衰竭传统分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。

1.肾前性氮质血症可发生于低血容量、低心排血量、血管扩张或肾内血管收缩的任何疾病。

常见病因：①血容量减少：大出血；长时间不能进食、进饮；胃肠道丢失（呕吐、胃肠减压、腹泻或麻痹性肠梗阻）；皮肤、黏膜水分丢失（烧伤、创伤时大量渗液，过度出汗）；肾脏丢失：利尿药过量应用，尿崩症。

②第三体腔丢失：胰腺炎，挤压综合征（挤压伤，剧烈运动，醉酒后长时间僵卧），低白蛋白血症。

③心排血量降低：重症心肌炎、急性大面积心肌梗死，肺动脉栓塞，机械通气，全身血管扩张所致的肾前小动脉收缩和（或）肾后小动脉舒张致肾脏低灌注、低滤过（败血症、肝衰竭）等。

2.肾实质性（1）急性肾间质病变：常见的病因有以下几类。

1）过敏性：主要为药物引起，常见者有二甲氧苯青霉素、利舍平、磺胺类、氨苄西林、苯妥英、吲哚美辛、别嘌醇、干扰素等。

2）感染性：金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、霉菌、病毒等直接侵犯肾实质，细菌毒素如白喉杆菌毒素亦可引起肾间质炎症、肾乳头坏死。

3）代谢性：如尿酸肾病，高钙血症或高尿钙引起钙质沉积于肾间质。

4）肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病细胞浸润等引起肾间质性肾病。

（2）肾小球性和肾小球血管疾患：肾小球肾炎和肾小血管炎：急进性肾炎、重症急性肾炎，继发性肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、肺出血肾炎综合征、溶血性尿毒症综合征、妊娠中毒症、小血管炎、弥散性血管内凝血、硬皮病、细菌性心内膜炎等。

肾衰竭诊断金标准
肾衰竭是一种严重的疾病，诊断的准确性对于治疗和预后至关重要。

当前，肾衰竭的诊断标准主要有以下几种：
1. 血肌酐水平：血肌酐是衡量肾脏功能的重要指标，其水平可以反映肾小球滤过率的变化。

根据国际肾脏病学会的定义，血肌酐水平持续超过3个月，且小于60μmol/L（男性）或小于50μmol/L（女性）即可诊断为肾衰竭。

2. 尿量：尿量的变化也是肾衰竭的重要指标之一。

正常情况下，成人每天的尿量为500~2000毫升，低于400毫升或完全无尿可考虑肾衰竭。

3. 尿肌酐清除率：尿肌酐清除率是评估肾小球滤过率的有效指标，对于早期肾损伤的诊断具有重要意义。

根据尿肌酐清除率的变化，可分为肾小球滤过率轻度下降、中度下降和重度下降三种程度。

4. 肾脏组织病理学检查：对于一些不典型的肾衰竭病例，需要进行肾脏组织病理学检查来明确病因和诊断。

综上所述，以上指标是目前肾衰竭的诊断金标准，但不同类型和阶段的肾衰竭可能会有不同的表现，因此需要根据具体情况进行综合评估和诊断。

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肾功能不全患者若治疗不及时或治疗不当，则很有可能发展至终末期——尿毒症期，危及生命，因此，根据自己的病情选择合适的疗法的是非常重要的。

而了解病情则需要患者接受相关的检查，了解肾功能不全各阶段的检查标准。

那么肾功能不全各阶段的检查标准分别是什么呢?下面由长沙普济肾病医院教授的为大家详细介绍。

根据肾功能受损程度的不同，可将肾功能不全划分为四个时期，每一时期的症状、治疗方法各不相同，需患者了解肾功能不全检查标准，准备判断自己的病情，选择最为适合的疗法。

诊断标准如下：1、肾脏储备能力丧失期。

也称为肾功能不全代偿期。

此期血肌酐133umol/L至177umol/L，此期虽然肾脏储备能力丧失，但肾脏排泄代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡的能力仍能维持机体内环境的稳定，因此，患者并无明显症状表现。

2、氮质血症期，也称为肾功能不全失代偿期。

此期血肌酐177umol/L至442umol/L，肾脏浓缩功能有轻度损害，病人可有轻度临床症状，如多尿、夜尿增多、轻度贫血等，容易被忽视。

此期如机体遇到血容量不足、感染、肾毒性药物等额外负荷，肾功能可迅速恶化，出现肾功能衰竭甚至尿毒症。

3、肾功能衰竭期。

此期血肌酐442umol/L至707umol/L肾功能严重受损，病人有明显的临床表现：明显氮质血症、代谢性酸中毒、水钠储留、低钙血症、高磷血症、明显贫血、食欲下降、轻度恶心呕吐、疲乏无力、精神萎靡不振、注意力不集中等，容易发展为尿毒症。

4、肾功能不全的终末期(尿毒症期)。

血肌酐大于等于707umol/L，是肾功能衰竭的晚期，也就是尿毒症期。

这一时期是肾功能不全最危险的时期，患者若治疗不及时或治疗不当，则随时可能危及生命。

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支持急性肾损伤依据：
1.病程短，短期内（一般3天~1周）发病。

2.时间>3月前的检验结果显示肾功能正常。

3.肾前性肾衰竭尿量明显较少，出现少尿、无尿，尿常规为浓缩尿，一般无血尿、蛋白尿等，液体及时补足后尿量逐渐恢复。

肾后性肾衰竭一般是突发尿量减少，出现少尿、无尿，尿常规可出现明显血尿、少量蛋白尿。

肾实质性肾衰竭尿常规可出现低比重、尿钠增多，尿糖阳性，或尿蛋白1+等。

急性肾炎可出现蛋白尿、血尿等改变。

4.肾脏体积正常或增大。

超声改变：肾皮质、髓质分界清楚，肾动脉阻力增加，血流加速，也可出现血流信号减少报告。

支持慢性肾脏病的依据：
1.慢性病史，既往慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾等病史。

多次检查肾功能异常，病程超过3月。

2.超声、CT等证实肾脏萎缩，超声肾皮质、髓质分界不清，血流信号减少、模糊不清甚至消失等。

3.贫血。

4.尿常规提示蛋白尿、血尿等。

注意：慢性肾脏病基础上急性肾损伤。

慢性肾脏病有可能短期好转。

急性肾损伤转慢性。

部分患者不好鉴别，可按照急性对待，避免加重肾损伤因素，密切观察。

病程超过2~3个月，考虑按慢性对待，规划长期肾脏替代。