学生特异体质情况统计表

特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查
统计表
统计目的
本表旨在收集和统计特殊体质、特殊疾病和心理异常学员的相关信息，为教育机构和教师提供有关学员特殊需求的数据支持。

统计内容
1. 学员基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 班级：
- 联系方式：
2. 特殊体质：
- 体型：
- 运动能力：
- 感官：
- 饮食惯：
3. 特殊疾病：
- 疾病名称：
- 症状和影响：
- 医疗需求：
- 其他相关说明：
4. 心理异常：
- 异常类型：
- 行为表现：
- 心理支持需求：
- 管理建议：
统计方法
教师或指定的调查人员应收集学员信息并将其填写在统计表中。

确保填写准确、完整且保护学员信息的机密性。

统计结果分析
汇总和分析学员的特殊体质、特殊疾病和心理异常信息，以便
教师了解学员的个体差异和特殊需求。

根据统计结果，教育机构可
以制定相应的教育计划和支持措施，提供个性化的教育服务。

数据保护
在填写和处理统计表时，请妥善保护学员的个人隐私和敏感信息，确保不泄露给无关人员。

仅限授权人员可访问和使用统计数据。

参考资料
- 相关学生健康调查表格
- 教育机构特殊需求支持政策和指南
以上是特殊体质、特殊疾病、心理异常学员排查统计表的基本
内容和要点，请根据实际需求进行相应的修改和补充。

统计结果的
使用应遵守相关法律法规和隐私保护准则。

小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。

学生体质调查状况表
根据《江苏省中小学生人身伤害事故预防与处理条例》条例第十七条：“学生应当主动向学生父母或者其他监护人了解其身体健康状况。

有特异体质或者特殊疾病的学生，父母或者其他监护人应当及时书面告知学校，并向学校提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料；如涉及学生隐私的，学校应当保密。

”学校现特地向全体学生了解身体健康状况，做到心中有数，加强预防、有备无患，突发情况时能处置及时得当。

希望家长如实告知！（该表于新生报到时交给班主任）———————————————————————————————————————班级：______________ 学生姓名：______________
1、有无特异体质或者特殊疾病（如有应单独附纸，详细介绍症状、历史发病、治疗用药、禁忌注意事项等情况）：
2、有无医疗机构出具的与疾病有关的书面材料：
（应提供二级以上医疗机构出具的与疾病有关的书面材料原件和复印件）
3、有无慢性疾病、传染性疾病：
4、其他说明：
紧急联系电话：___________________
家长签名：__________________
_______年_______月_______日
以上学生体质状况调查表请家长如实认真填写，如没有就填写“无”，如有，一定要详细填写，如生活学习中需要特别照顾，应提供有关的这证明材料，交给班主任，班主任收齐后妥善保管。

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

致学生家长一封信尊敬的家长：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》、《宜昌市中小学生异常情况管理办法》等法律、法规的规定，监护人发现被监护人有特异体质、特殊疾病或者心理异常状况的，应当及时告知学校。

学校对已知的有特异体质、特殊疾病或者心理异常状况的学生，应当给与适当关注和照顾。

生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

为了保证您孩子的身心健康，维护学校正常教育教学秩序，请您如实向学校申报孩子的健康状况，学校对有特异体质、特殊疾病或者心理异常状况的学生，会做好记录，重点跟踪，在教育教学活动中给予关注和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。

谢谢您的支持与配合。

2014年11月21日慈化小学特异体质、特殊疾病、心理异常学生调查表学生姓名班级家庭固定电话家庭详细住址特异体质、特定疾病和心理异常登记学生身心特殊体质情况说明不宜参加的学校活动需学校配合采取的措施和注意事项学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长（监护人）授权学校，由学校决定送诊医院。

学生紧急状态下信息联络表监护人姓名与学生关系工作单位联系电话 1 联系电话 2 其他联系办法注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。

2.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。

贵校下发的《学生特异体质、特定疾病和心理异常调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

家长（监护人）签名：年月日。

钱库高级中学学生特质体质情况调查表
尊敬的家长：
为了使您的孩子能够在我校健康快乐地成长，我校特开展此次学生特质体质情况调查，主要调查了解学生中患慢性疾病的情况（所患慢性疾病的类型、发病日期以及目前的身体状况）。

如您的孩子患有心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏、肺结核、抑郁症、自闭症、多动症等生理心理疾病，希望家长能够如实填写，真实反馈学生健康状况，以便班主任老师和任课老师及时了解学生的身体状况，并能根据学生体质情况进行授课形式的个别调整和日常生活的适当关注，做到以预为先，以防为主。

学校将对调查结果进行汇总统计，并对调查信息严格保密。

家长如有隐瞒，会给教师的关护工作带来一定的困难，由此产生的一切后果将由家长全部负责、承担。

学生姓名班级性别
出生
年月
家庭住址联系电话
身体有
无特质
或以往
病史
家长签字：学生签字：年月日。

特异体质学生登记表
关于做好中小学特异体质学生摸底调查工作的通知
为了确保师生的身心健康,防止发生校园安全责任事故,做好在校学生
身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据市教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查,主要调查学生的特异体质情况,如：先天心脏病、癫痫、肺结核,高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式,调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清,请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实
报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记,请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生,请家长及时带孩子入院治疗,不能随意让患病的学生参加
各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上,请如实填写《学生特异体质档案登记表》和《学校特异体质学生健康档案统计表》并上交校医务室。

学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案,便于在集体活动或者体育课上,班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好
全面了解,使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及
时的关爱,为他们顺利完成学业,迈向成功奠定坚实的基础。

学生特异体质档案登记表。