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尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
妇女特异体质情况登记表
背景
妇女特异体质情况登记表是为了了解妇女在健康状况、生活惯和特殊需求方面的个体差异而设计的。
通过收集这些信息，有助于为妇女提供更加个性化和专业化的医疗和健康服务。
个人信息
请提供以下个人信息：
- 姓名
- 年龄
- 联系方式
健康状况
1. 是否有慢性疾病？如果是，请列举相关疾病。
2. 是否接受过手术治疗？如果是，请提供手术类型和日期。
3. 是否有过敏史？如果是，请列举过敏源。
4. 是否在怀孕或哺乳期间？如果是，请注明当前状况。
生活惯
1. 是否吸烟？如果是，请注明吸烟量和时间长度。
2. 是否饮酒？如果是，请注明饮酒量和频率。
3. 是否参与体育锻炼？如果是，请注明锻炼项目和频率。
特殊需求
请提供以下特殊需求信息：
1. 是否有特殊饮食惯或禁忌？
2. 是否有心理健康需求？
3. 是否有其他特殊需求？
同意条款
请在下面确认你同意以下内容：
本人确认提供的信息真实有效，并同意将此登记表的信息用于妇女健康服务目的。
也同意保密个人信息和医疗记录。
本人理解，提供的信息有助于医务人员为我提供更好的医疗和健康建议。
签字
请在下面签字确认：
日期：______ 年 ____ 月 ____ 日签字：___________________。
特异体质排查表
XXX特异体质、特定疾病、心理异常情况调查表
幼儿姓名：
家庭详细住址：
请在下面的表格中登记幼儿的特异体质、特定疾病和心理异常情况。
如无，请填“无”。
名称 | 心脏病 | 哮喘 | 癫痫 | 阑尾炎 | 过敏史 | 肢体残障部
位 | 曾经骨折部位 | 曾经手术部位 | 其它 |
是否参加幼儿园活动 |。
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指定送诊医院 |。
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若幼儿需紧急送医，请填写下面的紧急状态下信息联络表。
联系人 | 父亲 | 母亲 | 亲友（） |
姓名 |。
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手机号码 |。
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家庭固话 |。
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办公电话 |。
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请在下面的表格中登记幼儿的血液病、肾脏病、疝气、关节脱位、易流鼻血、肝炎、肺结核和心理疾病等情况。
发病时间 | 名称 |
血液病 |
肾脏病 |
疝气 |
关节脱位 |
易流鼻血 |
肝炎 |
肺结核 |
心理疾病 |
最后，请填写幼儿的性别、出生年月和班级信息。
性别：
出生年月：
班级：。
