叶朝阳—上海中医药大学曙光医院—中国血管通路专家共识第二版解读—中心静脉导管

修改版血液透析中心静脉导管应用的专家共识叶朝阳中国血管通路学组当今，慢性肾脏病发病率高达10.8%[1]，肾衰竭是严重危害人民健康的公共卫生问题，政府财政为尿毒症患者的透析治疗承受经济重负，解决好尿毒症患者的救治是肾脏科医生的重要任务。

国内外透析登记数据表明，慢性肾衰竭患者的首次透析治疗的血管通路50-70%是中心静脉插管[2]，因此，掌握好插管的适应症、合理选择导管类型和导管长度、严格按照操作规范施行手术，良好的患者管理与护理技术是保证中心静脉导管高质量使用的基础，也是防止并发症发生的必要保证。

血液透析中心静脉导管分为非隧道无涤纶套导管（non-cuffed catheter，NCC，或称临时导管）和隧道式涤纶套导管（Tunnel cuffed catheter，TCC，或称长期导管）[3]，临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。

一、总则（4-11）1、当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看病人了解病情；是否有心衰、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺；既往是否有中心静脉留置导管史，其穿刺部位、置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。

2、了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险者不宜采用颈部静脉穿刺置管。

3、原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管；特别是颈部有大肿物，或者颈部肿瘤大手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。

4、颈部静脉无隧道导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用隧道式导管；股静脉无隧道导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2-4周（7）。

5、短期导管应当选择顶端柔软的非隧道导管，右颈内静脉常规选择12-13厘米长度的导管，左颈内静脉选择15-19厘米长的导管，股静脉临时导管需要选择长度19厘米以上。

隧道式导管右侧颈部置管通常选择36厘米。

左侧选择40厘米，股静脉置管应当选择45厘米以上的导管（8-9）。

6、儿童患者：年龄小不能配合的的儿童患者施行颈内静脉或锁骨下静脉插管必须建议使用静脉麻醉并气管插管可能需要基础大龄儿童可以采用普通麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管（10-11）。

虽然无隧道导管穿刺通常在床边施行，要求中心静脉穿刺在置管室实行，推荐配置心电监护仪、除颤器和心肺复苏等抢救药物和设备。

1、非隧道式血液透析导管（一）适应症1、急性肾衰：各种原因导致的急性肾衰竭患者需要透析4周以内者。

2、慢性肾衰竭过渡期：（1）慢性肾衰竭急诊透析：目前大多数患者无法提前制作动静脉内瘘，患者通常由于心衰、肺水肿、严重电解质紊乱、尿毒症脑病或消化道出血等需要急诊透析，欧美文献报到首次血液透析采用导管达到65-70%；上海市透析登记新增透析患者中心静脉导管占47.5%[12]；，（2）维持性血透病人通路失功，当维持性血透病人在透析过程中不能从其自身动静脉内瘘或移植血管获得充足的血流量时，需要建立临时血管通路，这是临床上常见原因之一；。

（3）透析通路感染或导管失功：如果决定拔除感染的原留置无隧道式导管，且无可用的成熟内瘘或隧道式导管等，可以临时更换新导管作血透通路。

不建议异位更换无隧道式导管，除非导管入口部位有明显感染，要保护血管通路资源；。

（4）腹透透析：病人由于漏液、感染或疝气而必须停止腹透，或因溶质或水分清除不佳而需要临时行血液透析时，都可能需要留置临时导管。

3、自身免疫性疾病的短期血液净化治疗：常见有血栓性微血管病、风湿性疾病、神经系统疾病等。

4、中毒抢救等：药物或毒物的中毒者，需要血透和/或血液灌流时，通常使用留置临时静脉导管。

5、其他：如顽固性心衰需要单纯超滤、人工肝的血液净化治疗等。

（二）置管方法要点标准置管方法采用Seldinger技术。

大多数患者优先选择右颈内静脉置管，心衰患者可以首选右股静脉置管。

禁止在制作内瘘侧肢体或计划在同侧肢体制作内瘘患者，留置锁骨下静脉导管。

具体的置管操作步骤参见专业书籍。

置管选择次序如下：（1）右颈内静脉；（2）左颈内静脉；（3）股静脉（肾移植的患者建议首选左股静脉）；（4）锁骨下静脉。

置管后建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。

无隧道颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉(SVC)，无隧道股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)。

通过导丝可以进行临时导管更换，适合于临时导管感染和血栓患者。

建议首先考虑原位换管，其次考虑重新穿刺插管，以尽可能保护通路。

（三）临时导管并发症的预防与处理临时导管穿刺需要取得患者的密切配合，这样可以减少穿刺并发症。

颈部静脉穿刺建议采用头低脚高（Trendlenburg）体位，穿刺过程避免患者咳嗽，使用扩张管或送入临时导管时，嘱咐患者尽量避免咳嗽或屏气数秒钟，以便防止空气进入[3]。

1、穿刺急性并发症的预防与处理：做好患者的宣教，正确掌握穿刺方法，一般建议肾脏专科医师操作或有经验人员穿刺插管。

规范操作可以避免诸如气胸、血胸或血气胸及气管纵隔等的损伤或意外发生。

一旦发生气胸或血胸等严重并发症，必须积极处理或请相关科室协助处置。

2、血栓的预防与处理：选择合适材质和长度的导管，合理使用肝素封管（包括正确的导管容量和肝素浓度）。

国际上文献报道对于肝素封管的浓度差别较大，我们建议使用肝素浓度10mg/ml的普通肝素溶液或者1000u低分子肝素封管，过高浓度的肝素容易导致出血、血小板减少和生物膜形成可能[13]。

但少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至50mg/ml肝素原液[14-15]。

需要提出的是，导管回血后采用生理盐水“弹丸式注射”快速冲洗十分重要。

，护士封管推注的肝素量一定要严格按照导管的容量刻度，尤其是大手术后和高危出血的患者采用无肝素透析后的封管。

3、感染的预防与处理：严格无菌操作技术，每次血透更换局部插管伤口的敷料。

临时导管出口感染原则上拔管，导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。

（四）影像学引导中心静脉穿刺技术建议有条件的单位常规采用超声波引导穿刺插管，或者超声波定位穿刺插管；也可以在介入室DSA指导下进行插管。

特殊患者如特别肥胖、儿童、颈部强直或以往有颈部手术史、多次插管史的患者，应当必须采用超声波检查排除静脉严重狭窄或闭塞，或超声波引导或定位穿刺[16]。

三、隧道式血液透析导管（一）适应症（17）国内专家讨论认为长期涤纶套导管主要适应症如下：1、永久性动静脉内瘘尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行内瘘手术，因病情需要立即开始血透的患者；2、肾移植前过渡期的患者；3、对于小部分预期生命有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者；4、不能无法建立动静脉内瘘瘘管并不能不考虑进行腹膜透析和肾移植的患者；5、患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者；低血压而不能维持动静脉瘘管血流量者；,6、反复心衰发作、制作内瘘可能加重或诱发心衰的患者。

（二）置管方法要点穿刺医师必须具有熟练掌握无隧道式导管穿刺插管的技术，方可进行隧道式导管置入操作。

具体操作方法参阅相关专业书籍。

隧道导管放置中心静脉的依次顺序是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉。

有技术条件，也可选择DSA引导下无名静脉和上腔静脉穿刺置管（18-20）或超声波引导下髂外静脉穿刺置管（21）。

建议确定右侧颈部静脉被损耗完后，或右侧插管无法完成，可以才使用左侧颈部静脉留置导管；左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄（22）。

在股静脉位置留置隧道式导管应该尽量避免，除非上腔静脉留置导管失败。

依次最后选择股静脉或锁骨下静脉或股静脉的解释：““我们认为在锁骨下静脉比股静脉留置隧道式涤纶套导管，具有更好的通畅率和更低的感染率。

如果患者没有机会建立动静脉内瘘，在长期维持性血液透析患者，锁骨下静脉留置TCC优于股静脉。

如果病人可能考虑制作上臂动静脉内瘘,不采用锁骨下静脉置管（23）。

”置管方法：由于尿毒症患者病情重，风险高，中心静脉留置长期导管手术应当在无菌操作室或者手术室施行，需要进行心电监护。

1、穿刺法：采用Seldinger技术穿刺插管。

2、切开法：主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。

3、隧道导管的埋置：根据患者的身高和体型选择导管的长度，一般情况下右侧颈部置管选择36厘米，左侧颈部选择40厘米，股静脉导管需要45厘米以上。

颈部留置导管的顶端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管顶端应该在右心房下部或下腔静脉上端。

颈部导管顶端留置位置可以根据术前胸部X线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第三前肋骨或第三前肋间隙水平。

；或者在DSA指导下确定。

顶端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2-3厘米为宜。

导管隧道必须保持较大弧度以便防止导管打折。

4、隧道导管送入血管：（1）顺行置管：穿刺成功后留置引导钢丝，穿刺点切开约1-2厘米的切口，隧道完成后，将导管经隧道引导至穿刺口，先用小扩张管扩张皮下组织，再用5F带撕脱鞘的扩张管扩张皮下组织，取出内芯，将导管经撕脱鞘送入血管，同时撕开拉出撕脱鞘。

（2）逆行置管：由于导管可以拆卸，穿刺成功后，穿刺点切开约1-2厘米的切口，先采用带撕脱鞘的扩张管将导管送入血管，再根据导管外端的长度制作皮下隧道并确定出口，导管引出皮肤后再连接导管外接头。

（24-25）5、减少手术过程的并发症：穿刺并发症与无隧道导管相同。

为了减少空气栓塞的风险,减少出血，建议使用带止血阀的撕脱鞘。

防止隧道出血可能的处理方案如下:制作皮下隧道避开可见的颈外静脉及其分支，隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支。

皮下隧道近出口处如果发现出血明显，必须认真检查皮下隧道皮下组织小动脉损伤出血，必要时结扎止血。

隧道局部加压压迫；可以采用敷料或沙袋压迫。

6、导管尖端的定位：常规的方法是术前正位胸片，确定右心房上部与前肋骨或前肋间隙的相对应位置，手术时采用体表定位，大多数患者位于第三肋间隙。

由于导管在体内处于一个动态状态，导管顶端位置在患者处于立位和卧位是完全不同的，一般患者可以变动2-3厘米，特殊患者可以变动7-10厘米（26-27），最好通过DSA引导穿刺定位，有研究报道可以采用超声波或超声造影定位（28-29）。

7、导管拔除：内瘘成熟后使用、肾移植成功、肾功能恢复、导管隧道感染或者难治性血行播散性感染（如心内膜炎等）或者改为腹膜透析等情况，不再需要留置长期导管或者无法在原位留置长期导管，需要拔除长期导管。

拔管方法有2种：涤纶套靠近导管皮肤出口的，可以在出口处局麻，出口处皮肤切一小口，分离涤纶套，拔除导管。