颅脑损伤-复旦精品课程

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局限, 无波动，周边比中间硬；
• 帽状腱膜下血肿：(subgaleal hematoma)
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腱膜与骨膜间，软, 有波动, 累及全头。
骨膜下血肿：(subperiosteal hematoma)
颅骨与骨膜间，较硬，不超过颅缝。
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治疗：小的可自行吸收，大的血肿穿刺、
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包扎，感染后则切开引流。
头皮撕脱伤（scalp avulsion）：
脑损伤（brain injury）四.*
间接暴力损伤： ①传递性损伤：坠落时两足着地时产生
颅颈连接处损伤； ②挥鞭性损伤：因剪应力可导致颅颈连接处及
脑组织在不同结构界面上发生 损伤； ③胸部挤压伤：即创伤性窒息。
Glasgow coma scale（GCS）
睁眼反应 自发睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼
1.伤后持续昏迷（>6小时）。 2.CT示脑组织撕裂出血或正常。 3.颅内压正常但临床状况差。 4.无明确结构异常的伤后持续植物状态。 5.创伤后期弥漫性脑萎缩。 6.尸检见特征性病理改变。
颅内血肿(Intracranial Hematoma)
急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑 损伤的10%，占重型脑伤中的40～50%。 按位置：硬膜外、硬膜下、脑内血肿。* 按时间：特急性(<3小时)，
脑震荡
• 定义：是轻的脑损伤，是伤后即刻发生的短暂意识障 碍和近事遗忘。
• 临床表现： 1.伤后即刻发生的短暂意识丧失。<20min。 2.逆行性遗忘。 3.CSF、神经系统检查及头颅CT无异常。
治疗：无特殊。 休息，镇静及心里治疗。
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脑挫裂伤
病理: 轻： 局部软膜下皮质散在点片状出血。 较重：软膜撕裂，深部白质受累。 严重：脑皮质及深部白质破碎、坏死、出 血→血肿 显微镜：1. 脑组织出血，皮层分不清或消失。
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重：血压↑脉搏↓ 呼吸↓
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危重：病理呼吸）
• 5.辅助检查：CT, MRI*, 脑脊液检查*。
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脑挫裂伤处理
（1）严密观察病情变化；
（2）一般处理：体位（头抬高15-30度），侧卧位 或侧俯卧位，防误吸， 保持呼吸道通畅（深昏迷 者尽早气管切开），营养支持，躁动及癫痫的处 理，控制高热。
（3）防止感染。
硬膜下血肿（subdural hematoma）
诊断： 一.急性和亚急性： 1.较重的头部外伤史，意识障碍并逐渐加重，颅内
高压。 2.头颅CT可见颅骨内板下脑表面新月形高密度、混
杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤。 二.慢性： 1.轻度头部外伤史，慢性颅压增高症状，智力和精
神异常，病灶症状。 2.CT见脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。
按部位分为： 颅盖骨折，颅底骨折 。 按创伤性质分为： 闭合骨折，开放骨折。
颅盖骨折
颅盖骨折
线形骨折 凹陷骨折
线形骨折（linear fracture)
• 特点：全层骨折，线条状或放射状。
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可能伴有头皮损伤，靠触诊难发现。
• 治疗：本身不需要处理，警惕硬膜外血肿。
凹陷骨折（depressed fracture)
• 颅前窝骨折：额骨水平部,筛骨；眶周广泛 • 淤血斑（熊猫眼征）； 鼻出血/CSF鼻漏； I～II • 神经损伤， 可引起颅内积气 。 • 颅中窝骨折：蝶骨、颞骨岩部，颞肌肿胀， • CSF鼻漏/耳漏 ，Ⅲ～Ⅷ神经损伤； • 颅后窝骨折：岩骨及枕骨基底部，乳突和枕 • 下部皮下淤血（Battle征），IX～Ⅻ 神经损伤。
头皮裂伤 头皮血肿 头皮撕脱伤
头皮裂伤（scalp lacerration)
• 特点；锐器伤：常创缘整齐，颅骨常完整
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钝器伤：裂伤不规则，常伴颅骨骨
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折或脑损伤。
• 处理原则：尽早清创缝合（已达24小时，
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只要无感染，清创一期缝合)
头皮血肿（scalp hematoma）：
• 头皮下血肿：（subcutaneous hematoma)
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方法
4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构→减低脑 血管通透性，恢复BBB功能→改善脑水肿）:
5) 巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢→改善脑 缺血和缺氧）： 6)氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血 管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。 7) 过度换气：
方法
（5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，
不睁眼
记分 4 3 2 1
言语反应 言语正确 言语混乱 胡言乱语 呻吟 不出声
记分 5 4 3 2 1
运动反应 遵嘱活动 刺激定位 逃避动作 反常屈曲 伸直反应 不活动
记分 6 5 4 3 2 1
Glasgow coma scale（GCS）
轻型： 13-15分； 中型： 9-12分； 重型： 6-8分； 特重型： 3-5分；
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修补硬膜。（脑脊液漏>1个月）
脑损伤（brain injury）一.
分类： 按时间和机制
外界是否相通
原发性（脑震荡，脑挫裂伤）
继发性（脑水肿，脑肿胀， 颅内血肿)
闭合性
开放性
脑损伤（brain injury）二.
损伤机制：
1.外力→颅骨凹陷或骨折→脑受伤；颅骨迅速回弹 →产生暂时性负压空隙→脑组织在压力梯度变化 下再次受伤；
• 特点：全层凹陷，个别内板凹陷，周边骨
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折线呈环状或放射状，婴幼儿乒乓
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球样凹陷。部分可触诊，脑损伤，
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局灶症状和癫痫。
• 手术指征：（1） 深度>1cm以上。
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（2）位于重要功能区。
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（3）引起症状或癫痫发作。
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（4）开放性骨折。
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（5）引起颅内压增高者。
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颅底骨折（ skull base fracture ）
2. 神经元胞质空泡形成，尼氏体消失, 核固缩、碎裂、溶解、轴突 肿胀、断裂, 髓鞘崩解。
3. 胶质细胞变性肿胀。 4.毛细血管充血，细胞外间隙水肿
脑挫裂伤
• 诊断：
• 1.头痛、恶心、呕吐。（最常见）
• 2.意识障碍。
（最突出）
• 3.局灶症状和体征。
• 4.生命体征：（轻、中：多无明显变化；
硬膜外血肿（epidural hematoma）
诊断： 1.头部外伤史。 2.当时清醒以后昏迷 或有中间清醒期的意 识障碍 3.骨折线经过脑膜中 动脉或静脉窦沟。 4.头颅CT可见颅骨内板下 双凸镜形或弓形高密度影。
硬膜外血肿（epidural hematoma）
一.手术治疗： 1.颅内压明显增高。 2.幕上血肿量>40ml,颞区血肿量>20ml，幕下血肿
开放性颅脑损伤 (open craniocerebral injury)
定义:
非火器性和火器性致伤物造成的头皮、颅 骨、 硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤。
开放性颅脑损伤(非火器）
原因和机制
锐器—伤道整齐光滑，损伤主 要限于局部。
钝器—因致伤物的种类而不同， 有类似锐器伤，有类似 闭合性脑损伤中的加速伤。
胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1
（6）高压氧疗：大大提高组织含氧量→中断 因脑 缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环→防止 脑外伤后 遗症有重要作用。
（7）对蛛血（外伤性）处理：
（8）全身支持，预防并发症：酸碱失衡，DIC， MSOF。
弥漫性轴索伤（Diffuse Axonal Injury， DAI）
硬膜下血肿（subdural hematoma）
治疗： 一.急性和亚急性： 与硬膜外血肿相仿。 二.慢性： 明显症状手术治疗。首选钻孔置管引流术。
脑内血肿（intracerebral hematoma）
特点： 1.对冲部位多见，预后较差。 2.浅部血肿来源于挫裂的脑皮质血管破裂。
深部血肿（少见）来源于深部血管破裂，脑表面 无明显挫裂伤。 3.头颅CT见脑挫裂伤附近或脑深部白质内类圆形或 不规则高密度影。 4.手术采用骨瓣或骨窗开颅。
开放性颅脑损伤(火器性）
分类： 1.头皮软组织伤（颅骨完整） 2.非穿透伤 （硬脑膜尚完整）
盲管伤（停留在颅腔内）（反跳伤*） 3.穿透伤 贯通伤（有入口和出口）
切线伤（与颅骨和脑呈切线擦过）
开放性颅脑损伤(火器性）
机制和病理：
损伤情况与致伤物的大小、性状和速度密切相关。
脑破坏区（伤道中心部分）
特 点：
出血多，常致休克。
• 处理原则：（1）积极抗休克及清创。
• 皮瓣处理：（1）原位缝合。（皮瓣未完全脱落）
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（2）显微外科血管吻合术。（完全脱落，
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<6小时，无污染）
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（3）全厚或中厚皮片原位移植。（条后植皮。
颅骨骨折（skull fracture）
按形态分为：线形骨折，粉碎骨折，凹陷骨 折， 洞形（穿入）骨折 。
量>10ml。 二.非手术治疗： 1.无明显意识障碍。 2.幕上血肿量<40ml,幕下血肿量<10ml,中线结构移
位<1.0cm。
硬膜下血肿（subdural hematoma）
特点： 1.占颅内血肿的40%。 2.出血来源：一种主要是脑皮质血管，伴脑挫裂伤，
称为复合型硬脑幕下血肿。另一种主要是桥静脉 或静脉窦本身撕裂所致，称为单纯性硬脑膜下血 肿。 3.慢性硬脑膜下血肿，好发于老年人，部分病人无 外伤，出血来源和发病机制不完全清楚，疗效多 满意。
颅脑损伤
Craniocerebral Injury
复旦精品课程
1. 分类
按损伤放式
直接损伤 间接损伤
按组织层次：
头皮损伤
颅骨骨折(损伤)
颅内损伤(脑损伤)
按脑组织是否与外界相通： 开放性损伤