医疗质量考核表

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100分）

科室： 日期： 得分:

考核内容 考核方法与评分标准 分

值 扣 分 存在的问题

1、依法执业 抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或 超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。 10

2、认真履行岗位职责，

遵守劳动纪律 迟到一人扣1分，迟到达半小时扣 2分；经查擅 离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。 10

3、行为规范 以病员投诉核实为准，态度不好一次扣 2分，吵

架扣5分并另行处理。 5

4、执行首诊负责制，无 推诿、拒诊、遗弃病人 查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 5

5、医患沟通

尊重患者权利 3日内无医患沟通及记录，每次扣 0.5分，记录

简单不全面扣0.5分，缺相关知情同意书扣 5分 5

6、医疗技术准入 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5分，另报

院办公会讨论处罚 5

7、合理用药 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每 项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣 1分；选用 抗菌药物不当扣1分。 5

8、合理检查 查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征 的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员 及家属同意扣1 分;查当月X光片，阳性率V 70% 分别扣1分 10

9、合理治疗 查阅病历，无适宜治疗计划扣 1分；特殊治疗未

征得病员及家属同意扣 1分；输血无明确指征扣 1分 10

10、查对制度 每发现一次违规者扣 5分 5

11、科内质控 未做到扣5分 5

12、各科室各质控报表 数据准确，上报医教科 内容不准确一次扣1分;不及时上报每次扣 3分； 未上报扣5分 5

13、“三基三严”培训、

考核 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达

100% 1人以上不合格扣 5分 5

14、医疗安全 小差错一次扣5 分;重大差错扣10 分,医疗事故 另行处理 15

儿科住院部医疗质量考核表（200分）

日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题

1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科

室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、 检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确 执行有缺陷，扣 5分/例次，严重违规或引 发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论 处罚 10

2、三级医师查房制（凡新入病人 24小时内要有 主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师 以上查房。病危病人每天，病重病人 48小时内，

病情稳定病人7天内必须有上级医师查房） 查病程记录，每发现少查房 1次扣3分（询 问病人了解住院医师巡视病人的情况。 ）上

级医师查房实行审签制，一例审签不合格者 扣2分 20

3、分级护理制度 根据医嘱执行分级护理，严格 执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填 写护理记录 执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引 发医患纠纷者，扣 5分/例次，另报院办公 会讨论处罚 10

考核内容 考核方法与评分标准 分 值 扣 分 存在的问题

4、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效不佳的病

人应在1周内进行疑难病例讨论 每少一次扣5分 10

5、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨论； 特殊病

例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例， 待病理报告后，一周内进行 查对统计报表，每少一例记录登记扣 2分； 讨论内容记录不完善扣 1分。无死亡讨论扣 10分 10

6、危重病人抢救 抢救应及时、措施有效、记录 完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定 量贮存，及时补充 抢救程序、记录不完善扣 2分；抢救药品及 器材管理不到位扣 2分；抢救不及时扣 10 分 10

7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会 诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医 师以上资质 未及时会诊扣1分/次。（晚上的急会诊，值 班医师必要时请示二线值班医师，完成会 诊）。未完成扣10分/次 10

8查对制度严格执行三查七对制度，无论直接 或间接用于病人的各种治疗、检查 发现一例扣1分 10

9、病历书写：入院记录（入院 24小时内），首次 病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）， 病程记录应在规定时间内完成 入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定 时间内完成，扣 5分/例次。病程记录未完 成，扣3分/例次 20

10、病历归档及时。病人出院后 3日内病历应及

时归档并书写规范、完善 不及时归档扣1分/份天 10

11、临床用血 严格掌握输血适应症，完善手续

申报（一次用血超过 2000ml履行报批手续） 执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分， 并按医院规定另行处理 10

12、医嘱制度 下达与执行必须是本院具备注册

执业医师资格与护士资格 执行医嘱制度有缺陷，扣 5分/例次 10

13、入院、岀院、转科、转院 严格掌握治疗的

制度或程序（如专科专治） 发现一例扣2分 10

14、各种化验、检查申请单书写合格率》 98%（具

体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标 准》） 每降低2%扣 1分 10

15、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处 理意见 每发现一次违规，扣 3分 20

16、执行医疗技术规范及操作常规 每发现一例违规者扣2分 10

17、交（接）班记录 交班内容应有新入院、手 术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病 情和处理事项 交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣 1

分，缺一次医生签字扣1分 10

妇产科住院部医疗质量考核表（300分）

日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 分

值 扣 分 存在的问题

1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为 首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对 病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等 做到迅速、果断、正确 执行有缺陷，扣5分/例次，

严重违规或引发医患纠纷 者，不得分，另报院办公会 讨论处罚 10

2、三级医师查房制（凡新入病人 24小

时内要有主治医师查房； 1周以内要有

主任或副主任医师以上查房。病危病人 每天，病重病人48小时内，病情稳定病 人7天内必须有上级医师查房） 查病程记录，每发现少查房 1次扣3分（询问病人了解 住院医师巡视病人的情 况。）上级医师查房实行审 签制，一例审签不合格者扣

2分 20

3、分级护理制度 根据医嘱执行分级护

理，严格执行各项诊疗及护理措施，及 时、准确、逐项填写护理记录 执行有缺陷，扣1分/例次；

严重违规或引发医患纠纷 者，扣10分，另报院办公 10

考核内容 考核方法与评分标准 分

值 扣 分 存在的问题

会讨论处罚

4、疑难、危重病人讨论 诊断困难疗效 不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨 论 每少一次扣5分 10

5、死亡讨论 死亡病例要求一周内讨

论；特殊病例、有医疗争议的病例应及 时讨论。尸检病例，待病理报告后，一 周内进行 查对统计报表，每少一例记 录登记扣2分；讨论内容记 录不完善扣1分。无死亡讨 论扣10分 10

6、危重病人抢救 抢救应及时、措施有 效、记录完整；抢救药品、器材专人保 管，定位放置，定量贮存，及时补充 抢救程序、记录不完善扣 2

分；抢救药品及器材管理不 到位扣2分；抢救不及时扣 10分 10

7、接会诊通知后 24小时内必须完成会 诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原 则上应具备主治医师以上资质 未及时扣1分/次。（晚上的

急会诊，值班医师必要时请 示二线值班医师，完成会 诊）。未完成扣10分/次 10

8、手术（有创操作）分级管理 严格按

照医院制定的手术级别、准入管理、执 业医师手术授权管理及手术分类细则等 开展工作 凡违反规定，扣5分/例次，

严重者扣20分/例次，并另 行处理 20

9、术前讨论 内容包括术前准备、手术 指征、拟实施手术方案、可能岀现的意 外及防范措施等 需术前讨论而无术前讨论 及记录，扣10分，内容不 完善扣0.5分/例次 10

10、择期手术术前平均住院日w 3天，急 诊手术及时处理 每超过1天，扣1分。未达 到要求扣5分 10

11、手术记录 手术情况、经过、术中 发现及处理等情况，手术记录由手术者 书写，特殊情况可由第一助手书写，但 必须由手术者审签（进修、实习医生所 写视无记录），手术记录应于手术后及时

（24小时内）完成 记录内容不完善（如患者姓 名住院号、手术时间、诊断、 名称等）扣2分/例次，无 记录扣10分，并另行处理 20

12、无严重术后并发症与一般性失误 发现一例扣5分；术中一般 性失误一例扣5分；严重失 误者扣20分 20

13、无菌手术切口甲级愈合率》 97% 每降低1%扣 1分 10

14、无菌手术切口感染率w 0.5% 每上升0.5%，扣1分 10

15、查对制度 严格执行三查七对制度， 无论直接或间接用于病人的各种治疗、 检查 发现一例扣1分 10

16、病历书写 首次病程录（入院 8小 时内），抢救记录（6小时内）、病程记录 应在规定时间内完成 首次病程录、抢救记录未在 规定时间内完成，扣 5分/ 例次。病程记录未完成，扣 3分/例次 20

17、病历归档及时。病人出院后 3日内

病历应及时归档并书写规范、完善 不及时归档扣5分/份 10

18、临床用血 严格掌握输血适应症， 完善手续申报（一次用血超过 2000ml履 行报批手续） 执行有缺陷，扣2分/例次；

未执行扣10分，并按医院 规定另行处理 10

考核内容 考核方法与评分标准 分

值 扣 分 存在的问题

19、医嘱制度 下达与执行必须是本院

具备注册执业医师资格与护士资格 执行医嘱制度有缺陷，扣 5 分/例次 10

20、入院、岀院、转科、转院 严格掌

握治疗的表、制度或程序（如专科专治） 发现一例扣2分 10

21、各种化验、检查申请单书写合格率

> 98% （具体标准见《检验单与特殊检查 申请单书写质量标准》） 每降低2%扣1分 10

22、辅助检查结果应及时记录、分析及 相应的处理意见 每发现一次违规，扣 3分 10

23、执行医疗技术规范及操作常规 每发现一例违规者扣2分 10

24、交（接）班记录 交班内容应有新 入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和 潜在隐患病人的病情和处理事项 交接班记录内容不完善，发 现一例缺陷扣1分，缺一次 医生签字扣1分 10

25、非计划再次手术 发生一例扣10分 10

麻醉科医疗质量考核表（100分）

日期： 得分：

考核内容 考核方法与评分标准 分

值 扣 分 存在的问题

1、监督执行手术分级管理制度 未执行，每发现一例扣 5分 10

2、麻醉死亡率W 0.02% 未做到不记分 5

3、严格执行无菌操作 抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣

1分 10

4、麻醉药品专人负责、保管、专 柜存放、专用帐册，帐物相符 一项未做到扣2分 5

5、手术前、后访视病人，要有访 视记录 抽查病人病历，一项未做到扣 2分 5