医疗质量考核表(较完整)

药剂科医疗质量与安全管理评价考核表总分：检查人员：检查日期:
注：1、根据考核评分标准，每月对药剂科进行一次检查，其评分结果纳入质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。

2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分XIOO=最终实际得分。

药剂科质量与安全管理检查记录表日期：
检查对象：药库
检查对象：各病区、各诊室、手术室。

6、会诊制度
一般科室间会诊24小时内完成；急诊会诊随叫随到。
查各科病历中临床会诊、麻醉会诊、输血会诊单共1 2份
每份会诊单会诊目的不明确扣0.5分，会诊结论意见不明确扣0.5分
0.5
会诊意见不明确
7、谈话签字制度
按规定谈话签字
l、人院后48小时内谈活制；
2、术前、术中、术后谈话制；Hale Waihona Puke 3、创伤性诊疗活动谈话制；
4、麻醉谈话制；
5、输血谈话制。
查内、外科住院病历各4份
发现l例未谈话扣2分，记录不详细扣1分，未签字扣2分。签字必须是患者本人，否则要有委托书，无法委托的由家属或院方负责。
2
记录不完善
考核制度不健全或只有院或科一级考核扣2分
3、三级查房
1、三级医师查房
2、术前、术后至少各查房1次。
3、科主任或病区主任每周一次科室查房(含疑难危重病例讨论)
l、内、外科随机各抽一例典型或疑难病例现场跟随查房
2、3、现场检查内、外科现病历各2份。
1、住院医师汇报病史不熟练扣1分；主治医师补充病史，分析病情，提出诊疗意见不完全扣1分；主任(副主任)修正病史，提出问题，讲国内外进展并进一步提出疾病的诊疗意见不全面扣1分。2、3、病历无记录，每份扣2分，记录不全扣1分
抽查要求：见附件七（2）
按《甘肃省病历质量检查扣分标准》要求执行，以上按80分计，每降低1 0分，扣1分。
29
1、病历内涵扣分无法返修
2、部分病历已复印
2、病历书写质量考核
建立住院病历书写质量二级考核制度：各临床科室每月对本科病历书写考核评价一次，医院每季对各科进行考核评价一次。
查院科二级考核，评价记录(含分析与整改意见)

检查情况
1
在各类诊疗活动中，必须严 格执行查对制度。
1.1.11患
者服务与 2 执行手术部位识别标志制度
3
患者安全
3
严格执行手术安全核查与手 术风险评估制度
严格执行医院《临床“危急 4 值”报告制度、范围及处理
流程》
检查标准
检查情况
1
在各类诊疗活动中，必须严 格执行查对制度。
1.1.12医 疗技术管
10
况
检查标准
1 入、出院诊断符合率≥95%
2 手术前后诊断符合率≥95%
3
临床主要诊断、病理诊断符 合率≥60%
4 手术离体组织送检率100%
实际检查情况
5
辨证论治优良率≥90%
6 中成药辨证使用率≥90%
中医参与治疗率：外科100% 7 、中医科100%、内科≥80%
、妇科≥60%。
1.1.3诊 8 急危重症中医治疗率≥30%
2
管理
死亡报告率100%，迟报、漏 2 报1例扣2分，报告不完整1
例扣1分
检查标准
检查情况
1.1.9中
第 2 页，共 4 页
1
中西医病名、诊断、治疗、 难点分析、疗效评价
第 3 页，共 4 页
1.1.9中
医优势病
种诊疗方
中医科、外科、内科、妇科
案、中医
、皮肤科、在国家中医药管
临床路径 、围手术
2
理局印发的中医诊疗方案的 基础上制定至少3个以上常
4
医疗纠纷 疗纠纷1次扣4分。发生医疗事故
或重大医疗差错当月医疗质量0分
检查标准
检查情况
1.1.7处 方管理
依据《处方管理办法》《中药处 方格式及书写规范》，抽查N张处

遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
遵义医学
院附属口
腔医院
检验医疗
质量督查
及持续改
进
得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
年度季
度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表。

医务部月份外科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
医务部月份妇科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
医务部月份内科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
检查日期：科室责任人签名：
医务部月份检验科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分）得分
检查日期：科室责任人签名：
检查日期：科室责任人签名：
检查日期：科室责任人签名：
医务部月份影像科质量管理与持续改进考核标准（总分值：68分）得分
检查日期：科室责任人签名：
医务部月份超声科质量管理与持续改进考核标准（总分值：68分）得分
检查日期：科室责任人签名：。

业务指标
指标包括：工作量、工作效率、工作质量，详见《临床科室业务指标考核表》
200
规章制度
以卫生部及省市卫生主管部门颁布的规章制度的要求为考核内容，每月抽查1次，具体考核评价标准详见《临床科室规章制度考核表》
200
病
历
运行
考核运行、终末病历中存在的质量问题和安全风险。考核标准详见《XXX人民医院运行病历考评标准》和《XXX人民医院病历评分标准》
200
满意度
调查
1、发放5份病人满意度调查表；平均得分〈90分者扣10分；
2、针对科室间的评价以实际得分为准（10分）；
3、针对反馈的合理意见和建议，无整改措施和落实扣10分
50
奖励批评
1、执行上级任务奖10分/次，受表扬奖20分/次，受批评扣30分/次；
2、迎接上级检查，受表扬奖20分/次，发现违规扣10分/项，受批评扣30分/项；
（附件1）
2014年月临床科医疗质量评价表
考核时间
年 月 日
考核人
总分
考核项目
考核内容与方法
分值
扣分
科室自查
每月5日前向医务科递交上月科室自查表，每晚交1天扣5分，超过3日此项目不得分（20分）
50
自查完整性：按照《临床科室自查考核标准》要求，每缺一项扣5分；查出问题未整改，发现一项扣10分（30分）
3、发表论文每篇奖励20分，开展新业务每项奖励20分；
年度内无新业务，未发表论文，扣除年度考核总分2分
100
100
终末
100
医疗安全
1、出现差错未造成后果的，每次扣20分；
2、出现纠纷的，参照《医疗纠纷考核表》进行考核；
3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光，对医

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 200 分）
日期： 得分：
科室：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200 分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300 分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100 分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100 分）
得分：
日期：
医技各科室医疗质量通用考核表（100 分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
输血科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200 分）
日期：得分：
放射科（ CT
）工作质量考核表（ 100 分）
日期： 得分：
病理科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50 分）
日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100 分）
日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100 分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（分）。

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。

一票否决。

102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三甲标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分15考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题17、核心制度制度掌握情况核心制度知晓率低于95%扣2分，低于90%扣5分518、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）
科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）
科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》
或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）
日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）
日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）
日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分）
日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分）
日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）
日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（100分）。

2.通过内部刊物、培训会议等形式，普及考核相关知识，提高职工的参与度和认同感；
3.对考核工作中涌现出的优秀个人和团队，进行广泛宣传，树立榜样；
4.营造积极向上的考核氛围，推动医院文化建设，提升医院整体实力。
二十、考核工作的持续优化与创新发展
1.医院应紧跟医疗行业发展动态，不断优化考核指标体系，确保考核工作的科学性和前瞻性；
1.医院应定期组织考核相关培训，提高考核工作人员的业务水平；
2.科室应加强内部培训，提高医护人员对考核指标的认识和掌握；
3.鼓励医护人员参加国内外相关培训和学术交流，提升医疗质量和科室管理水平；
4.通过考核培训，不断提升医院整体服务质量，为患者提供更优质的医疗服务。
十八、考核工作总结与展望
1.每年度考核工作结束后，考核办公室应编写考核工作总结报告；
十五、考核结果的反馈与沟通
1.考核结束后，考核办公室应及时向各科室反馈考核结果，指出存在的问题和不足；
2.科室负责人应组织本科室人员对考核结果进行学习和讨论，分析原因，制定改进措施；
3.考核办公室应对科室的整改情况进行跟踪，确保整改措施得到有效实施；
4.医院应定期召开考核反馈沟通会，促进各科室间的经验交流和学习。
2.总结报告应包括考核工作亮点、存在问题、改进措施及下一年度考核工作计划；
3.医院应结合考核工作总结，对下一年度的考核工作进行规划和部署；
4.通过考核工作总结与展望，促进医院各科室核工作的宣传与普及
1.医院应加强考核工作的宣传，提高全院职工对考核工作重要性的认识；
（2）医护人员出勤情况；
（3）医疗设备管理；
（4）药品管理；
（5）环境卫生。
四、考核流程
1.制定考核方案：医院成立考核小组，根据实际情况制定考核方案，明确考核时间、考核指标、考核方法等；

门诊医疗质量自查考核月报表（科)
自查人：自查时间: 年月日考核人：自查时间：年月日
住院医疗质量自查考核月报表
自查人：自查时间：年月日考核人：自查时间: 年月日
护理质量自查考核月报表
考核人:自查时间：年月日辅助科室功能科医疗质量自查考核月报表( 科）
自查人：自查时间: 年月日考核人：自查时间: 年月日
药剂科医疗质量自查考核月报表
自查人: 自查时间：年月日考核人: 自查时间：年月日
手术室医疗质量自查考核月报表
考核人：自查时间:年月日
收费室质量考核
自查人:自查时间: 年月日
考核人：自查时间: 年月日。

2、术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意；
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。

医院全部科室医疗质量考核评分表大全（1）
评分标准:
1、不达标准该项不得分。

评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

1、甲级片:投照位置准确，清晰度良好，密度标准，对比度适当，失真度微小，无外来异物影干扰，片号、日期准确，X线片平整无折叠；
2、乙级片:甲级片标准中有-项未达标者；
3、丙级片:甲级片标准中有两项未达标者；
4、废片:假甲片标准中有三项或以上未达标者，或无法提供有价值诊断信息的X线片。

X线片质量
评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

评分标准:
1、不达标准该项不得分。

2、达标项目按该得分比率计分。

3、非数量指标以不定期检查计分。

10
8、查对制度 严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查
发现一例扣1分
10
9、病历书写：入院记录（入院24小时内），首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内），病程记录应在规定时间内完成
入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次
分值
扣分
存在的问题
1、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确
执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚
10
2、三级医师查房制（凡新入病人24小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）
一项未做到扣2分
5
5、手术前、后访视病人，要有访视记录
抽查病人病历，一项未做到扣2分
5
6、有麻醉同意书并签名
抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分
10
7、按要求认真填写好麻醉记录
记录不完善、准确，发现一处扣5分。
5
8、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人
发现一人次未做到者扣5分
5
9、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）
10
19、医嘱制度 下达与执行必须是本院具备注册执业医师资格与护士资格
执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次
10
20、入院、出院、转科、转院 严格掌握治疗的表、制度或程序（如专科专治）
发现一例扣2分
10
21、各种化验、检查申请单书写合格率≥98%（具体标准见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）

每降低1%扣2分
10
7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低1%扣2分
10
8、制定突发事件预警机制和处理预案
未制定或未实施一次扣2分
10
9、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分
5
10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
未执行不得分，书写不完善扣1分/份
10
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
10
4、门诊病历书写率≥95%
抽查10人份，每减少1%扣2分
10
5、门诊病历书写合格率≥90%
每降低1%扣2分
10
6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
门诊医疗质量考核表（100分）
日期： 得分：
考核பைடு நூலகம்容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊，落实首诊负责制和科间会诊制度
如发现一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
10
2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
根据门诊工作任务完成情况记分
15