腹腔穿刺操作记录

腹腔穿刺1、洗手（13秒，每个动作3次），同时看题目助手：洗手（13秒，每个动作3次），同时看题目2、（病床旁核对病人信息）你好，手腕带给我看一下，xx是吧，我是你的管床医生，根据你的病情需要给你做一个腹腔穿刺，根据病史你血常规、凝血功能正常、无过敏史、无电解质紊乱、膀胱以排空，知情同意书签一下，下面给你测一下血压，血压正常，其他生命体征平稳助手：血压计正常，听诊器链接好，记号笔，消毒棉签已开封在有效期内，手套大小适宜、密封性良好、在有效期内、已灭菌，腹穿包打包良好、在有效期内~打开~灭菌有效，物品准备齐全。

注射器密封性良好、在有效期内、已灭菌，麻药（2%利多卡因）在有效期内、无沉淀、无浑浊3、家属回避，遮蔽窗帘，光线适宜，仰卧位4、暴露腹部，现在给你测一下腹围，向我这边侧一下身子助手将皮尺放在腹带上，对着脐部从患者腰下传给主操，身子向我这边侧一下腹围xx5、腿弯曲，腹部皮肤无破溃感染、无瘢痕，腹部无包块、肋下未触及脾脏，腹部鼓音~浊音~向我这边测一下身子（助手辅助侧身）~浊音变鼓音~鼓音~浊音，平着躺好吧6、定位：以脐与髂棘最高点中外1/3交点为穿刺点标记7、消毒：下面要给你消毒了，会有点凉。

第一遍消毒~以穿刺点为中心直径15cm消毒，第二遍消毒小于第一遍，第三遍消毒小于第二遍8、戴手套9、抽麻药（主操、助手共同核对~2%利多卡因）10、铺巾助手戴手套，穿刺针无倒刺、通畅、密闭性良好11、我要给你打麻醉了，不要乱动~打麻醉（食指中止固定皮肤先打一个皮丘，后垂直进针逐层麻醉），麻醉搭好了，下面要给你穿刺了12、穿刺（食指中止固定皮肤），Z形进针助手：抽液第一管舍弃，第二管送检，继续抽液不超过3000ml13、穿刺已经结束了，下面给你拔针了~按压助手消毒~粘贴~测腹围~绑腹带~盖衣服，穿刺已经穿好了，穿刺点朝上、不要沾到水，平躺30分钟，如果有什么不适一定要及时告知我们，标本会马上拿去送检，结果出来会及时通知你，现在躺倒床上我给你测个血压~血压正常~其他生命体征平稳，你好好休息吧14、主操：利器放在利器盒，注射器销毁其他物品消毒隔离规范处理15、主操、助手洗手13秒，主操书写操作记录。

四大穿刺记录胸腔穿刺置管引流记录患者胸部CT提示右侧胸腔大量积液，为缓解肺部受压症状，今15:30行右胸腔穿刺置管引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取端坐位，平静呼吸，避免讲话或咳嗽，正确暴露胸壁。

拟取右/左肩胛下角线第8肋间叩诊为浊音/超声定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，同时作试探性穿刺。

取专用穿刺针斜行指向肋膈角方向刺入胸壁，带负压缓慢进针。

待有突破感且回抽见有胸水流出时停止进针，从穿刺针针管内置入导引钢丝20cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。

沿导引钢丝置16Ga单腔中心静脉导管于胸膜腔内，深度为15cm。

退出导引钢丝，导管体外端接引流袋持续引流，体外部分用缝合固定件和无菌贴膜、胶布妥善固定。

嘱首次引流量不超过800ml。

胸水性质为淡黄、澄清液体，取适量送化验室作相关检查。

操作过程顺利，患者无明显特殊不适，操作者：陈国栋。

胸腔闭式引流记录为缓解患者不适症状，今日16:00行胸腔闭式引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取半仰俯卧位，平静呼吸，尽量避免讲话或咳嗽，正确暴露胸部，保持体位不变。

拟取右锁骨中线第2肋间为穿刺点。

常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，并作试探性穿刺。

取专用穿刺针斜45度向外侧刺入胸壁，带负压缓慢进针，待有突破感且回抽有气体后从穿刺针针管内置入导引钢丝15cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。

沿导引钢丝置入16Ga单腔中心静脉导管，深度为12cm。

退出导引钢丝，导管体外端接闭式引流瓶持续引流，导管体外部分用缝合固定件和无菌贴膜妥善固定。

嘱注意观察导管通畅情况及患者病情变化。

操作过程顺利，患者胸闷、气喘症状明显好转，无明显特殊不适，操作者：陈国栋。

腹腔穿刺记录（诊断性）患者腹胀明显，胸部CT提示腹腔积液，为进一步明确腹水性质，今日10:00行诊断性腹腔穿刺术。

具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者排空膀胱，取半仰卧位，稍向左侧倾斜，正确暴露下腹部。

***医院
***HOSPITAL 病 案 记 录
姓名：***
住院号：***
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2020-04-16 10:49 腹腔穿刺记录
今日上午拟行左 侧腹腔穿刺术，将操作的必要 性及可能出现的副反应与患者 及家属交待，其表示同意并签署知情同意书。

患者取半卧位，以[穿刺点]为穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾，以[药物]局部麻醉，回抽见淡黄色腹水，以穿剌针垂直缓慢进针约[多少]cm 后有实破感，回抽见腹水，共抽出淡黄色腹水[多少]ml 。

将腹水送检腹水常规、生化等。

拔针后局部消毒，无菌纱布覆盖。

操作过程顺利.患者无胸痛咳嗽胸闷气喘等不适主诉。

操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。

[医师签名]
2020-04-16 10:49:22 {新建病历}。

腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。

【适应症】1、抽取腹水进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。

2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。

一般每次放液不超过3000ml-6000ml。

3、腹腔内注入药物，如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。

4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。

5、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

6、拟行腹水回输者【禁忌症】1、严重肠胀气。

2、妊娠。

3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。

4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。

5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。

6、出血时间延长或凝血机制障碍者。

7、局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。

【准备工作】1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施。

2、查“凝血分析”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。

3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。

4、器械准备：（1）腹腔穿刺包：内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8号或9号针头）1个、无菌洞巾、纱布2-3块、棉球、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；5ml、20ml或50ml注射器各1个及引流袋（放腹水时准备）（由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内）。

（2）常规消毒治疗盘1套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药（2%利多卡因10ml）、无菌手套2个。

（3）其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。

如需腹腔内注药，准备所需药物。

5、B超检查定位。

【操作方法】1、先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

2、洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，准备操作。

要点1.腹膜腔穿刺术是借助穿刺针从腹壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。

其目的是明确腹水性质、减轻压迫症状或行治疗性穿刺。

2.穿刺点一般选择脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0 cm、偏左或偏右1.5 cm处；侧卧位时在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。

3.操作要点: ①无菌操作。

②大量腹水时采取迷路进针。

③避免在手术瘢痕附近或肠襻明显处穿刺。

④若腹水流出不畅, 可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

⑤术后平卧, 使穿刺针孔位于上方以防腹水漏出。

4.抽液量：①诊断性腹穿50～100 ml。

②首次放液不超过1000 ml。

③以放液减轻腹内压力为目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超过3000 ml。

5.并发症：①麻醉意外。

②腹腔感染。

③损伤周围脏器。

④电解质紊乱。

⑤肝性脑病。

一、适应证1.明确腹腔积液(peritoneal effusion)的性质, 协助诊断。

2.抽出适量腹水, 以减轻腹水过多引起腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状, 减少静脉回流阻力, 改善血液循环。

3.进行治疗性腹腔灌洗(peritoneal lavage)。

如腹腔内注抗生素或化疗药或腹水浓缩再输入等。

4.注入一定量的空气以增加腹压, 使膈肌上升, 间接压迫两肺, 减小肺活动度, 促进肺空洞愈合, 在肺结核空洞大出血时, 人工气腹(artificial pneumoperitoneum)可作为一项止血措施。

二、禁忌证1.肝昏迷(hepaticcoma)先兆者；2.严重腹内胀气, 肠梗阻肠管扩张显著者；3.大月份妊娠者, 卵巢巨大囊肿者；4.躁动而不能合作者；5.因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者；6.包虫病(echinococcosis)。

三、术前准备1.医患沟通交流交代检查的必要性, 缓解紧张焦虑情绪, 取得患者的合作, 签署知情同意书。

术前测血小板和出凝血时间、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。

2.医生的准备操作室消毒；核对患者姓名, 查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料, 并将穿刺操作程序全过程复习一遍；衣帽口罩穿戴整齐、清洁洗手。

腹膜腔穿刺术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行(jìnxíng)腹腔穿刺，抽取积液的操作过程。

1、抽取(chōu qǔ)腹水进行各种实验室检验，以便寻觅病因，协助临床诊断。

2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状(zhèngzhuàng)，使患者难以忍受时，可放出适量的腹水，减轻腹腔的压力，缓解压迫症状。

普通每次放液不超过 3000ml-6000ml。

3、腹腔内注入药物，如注射 (zhùshè)抗生素卡那霉素、链霉素或者庆大霉素，如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等，以协助治疗疾病。

4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。

5、进行诊断性穿刺，已明确腹腔内有无积脓、积血。

6、拟行腹水回输者1、严重肠胀气。

2、妊娠。

3、躁动而不能合作者或者肝性脑病先兆者。

4、因既往手术或者炎症引起腹腔内广泛粘连者。

5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。

6、出血时间延长或者凝血机制障碍者。

7、局部皮肤感染，应在感染控制后进行操作。

1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字允许后实施。

2、查“凝血分析”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或者相应凝血因子，纠正后再实施。

3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。

4、器械准备：(1)腹腔穿刺包：内有弯盘 1 个、止血钳 2 把、组织镊 1 把、消毒碗 1 个、消毒杯 2 个、腹腔穿刺针(针尾连接橡皮管的 8 号或者 9 号针头) 1 个、无菌洞巾、纱布 2-3 块、棉球、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)； 5ml、20ml 或者 50ml 注射器各 1 个及引流袋(放腹水时准备)(由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内)。

(2)常规消毒治疗盘 1 套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药(2%利多卡因 10ml)、无菌手套 2 个。

腹腔穿刺术操作规范腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药；当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。

故分为诊断性腹腔穿刺和治疗性腹腔穿刺。

【适应证】1、抽取胸腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。

2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状。

一般每次放液不超过3000~6000ml o3、腹腔内注射药物，以协助治疗。

4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。

5、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

【禁忌证】1、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

2、有肝性脑病先兆、巨大卵巢囊肿者。

3、有严重电解质紊乱者紧急大量放腹水。

4、严重肠胀气。

5、妊娠。

【术前准备】1、与病人或家属签定知情同意书。

做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。

术前病人需排尿，以免穿刺膀胱。

2、核对病人姓名。

测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。

3、术者、助手洗手。

戴好帽子、口罩。

4、器材：胸(腹)腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、胶布、盛器、量杯、2%利多卡因、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、多头腹带、靠背椅等。

注意检查腹腔穿刺包是否失效。

【操作方法】1、取平卧位、半卧位或侧卧位；或坐在靠背椅上。

如放腹水、背部先垫好腹带。

2、穿刺点：多选在左下腹(相当于反麦氏点)、左侧腹或右侧腹，具体定位：(1)左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3焦点，此处不易损伤腹壁动脉；(2)脐与耻骨联合连线中点上方 1.OCnI、偏左或偏右1〜L5cm处，此处无重要器官且易愈合；(3)侧卧位，在脐水平线与腋前中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；(4)少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

3、病人向穿刺侧卧5分钟，在穿刺部位局部消毒(自内向外，消毒范围直径约15CnI)后，助手协助术者打开腹穿包；术者戴无菌手套，检查腹腔穿刺包物品是否齐全和指示卡是否变色（呈黑色）。