脑干反射对重型颅脑损伤意识障碍患者清醒预测的作用

海南医学２０１４年１２月第２５卷第２３期　Ｈａｉｎａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｄｅｃ．２０１４，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．２３　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—６３５０．２０１４．２３．１３７７　・Ｉ临床经验・　

脑干反射对重型颅脑损伤意识障碍患者清醒预测的作用　伍海青，曾振坤，吴胜青，李景东，黄威　（东莞石碣医院神经外科，广东　东莞５２３２９０）　

【摘要】　目的分析脑干反射（ＢＳＲ）在预测重型颅脑损伤意识障碍患者清醒中的作用。方法回顾分析我　院２００８年３月至２０１３年１２月收治的重型颅脑损伤患者５４例，入院第１、３、５、７、１４、２１、３０、６０天进行系统脑干反　射检查，以受伤后６个月内是否清醒为判断标准，将患者分为清醒组与未清醒组（包括植物生存状态和死亡），比　较两组患者间的ＢＳＲ检查结果。结果５４例重型颅脑损伤患者６个月后清醒３０例，未清醒２４例，清醒率为　５５．６％；左侧睫脊反射、左侧垂直头眼反射、左侧瞳孔对光反射以及眼心反射异常的患者清醒较困难，清醒组与未　清醒组比较，差异均有统计学意义（尸＜０．０５）。结论重型颅脑损伤意识障碍患者的ＢＳＲ表现与患者预后清醒密　切相关，为预测患者能否清醒提供相关的依据。　【关键词】脑干反射；颅脑损伤；意识障碍；清醒；预测　【中图分类号】Ｒ６５１．１　５　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】　１ｏ０３—６３５０（２０１４）２３—３５２８—Ｏ２　

脑创伤是神经外科常见疾病之一，脑创伤后长期　意识障碍患者能否清醒是医生及家属都非常关注的　问题。本文就我院２００８年３月至２０１３年１２月收治的　５４例重型颅脑损伤患者进行系统脑干反射检查，以　探讨脑干反射对重型颅脑损伤意识障碍患者清醒的　预测作用。　１资料与方法　１．１一般资料本组５４例，其中男性４２例，女　性１２例；年龄１４，－７５岁，平均（３４－３１￣１ｉ．２０）岁；格拉斯　哥昏迷评分（Ｇｃｓ）人院时为３－８分；车祸伤４１例，高　处坠落伤５例，外物击伤５例，跌倒摔伤３例；闭合性　颅脑损伤４４例，开放性颅脑损伤ｌＯ例；手术治疗３５　例，保守治疗１９例。所有患者均予以常规神经损伤　药物治疗和高压氧及康复治疗。　１．２清醒标准　以下一种或几种条件必须显而　易见，并且可重复或持续出现：（１）执行简单指令；（２）　语言表达可被理解；（３）无论对错，能用手势或语言活　动表示“是／否”；（４）在特定情景下可能发生的动作或　情感反应并非由反射活动引起。以患者颅脑损伤６　个月后是否清醒分为清醒组与非清醒组。　１－３方法患者入院第１、３、５、７、１４、２１、３０、６０　天进行系统脑干反射检查，选择检查脑干反射阳性反　应最多当天为研究对象，以受伤后６个月内是否清醒　为判断标准，并将患者分为清醒组与未清醒组ｆ包括　植物生存状态和死亡），比较两组间ＢＳＲ检查结果。　１．４统计学方法应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件包进　基金项目：东莞市科技基金项目（编号：２０１２１０５１５０１１０８３）　通讯作者：伍海青。Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｊｙｙｗｈｑ＠ｔｏｍ．ｃｏｒｎ　・３５２８・　行统计学分析，组间计数资料比较采用　检验，以尸＜　０．Ｏ５为差异有统计学意义。　２结果　５４例重型颅脑损伤患者６个月后清醒３０例，未　清醒２４例，清醒率为５５．６％；左侧睫脊反射、左侧垂直　头眼反射、左侧瞳孔对光反射以及眼心反射异常的患　者清醒较困难，清醒组与未清醒组比较，差异均有统　计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。　

表１清醒和未清醒患者的部分脑干反射结果比较（例）　反射部位　清醒（ｎ＝３０）非清醒（ｎ＝２４）　值Ｐ值　左睫脊反射阳性　２６　ｌ】　ｌ０．３１　＜０．０５　左睫脊反射阴性４　ｌ３　右睫脊反射阳性　２３　１　６　０．６７　＞Ｏ．０５　右睫脊反射阴性　７　８　左垂直头眼反射阳性　２５　ｌ０　ｌ０．１５　＜Ｏ．０５　左垂直头眼反射阴性　５　１４　右垂直头眼反射阳性　２２　１２　３．１】　＞０．０５　右垂直头眼反射阴性　８　ｌ２　左对光反射阳性　２８　１　６　４．６４　＜０．０５　左对光反射阴性　２　８　右对光反射阳性　２８　ｌ７　３．３８　＞０．０５　右对光反射阴性　２　７　眼心反射阳性　３Ｏ　ｌ　７　７．６３　＜０．０５　眼心反射阴性０　７　

３讨论　在现实的社会中颅脑创伤十分常见，其中重型颅　脑损伤占有相当大的比例。重型颅脑损伤后昏迷，患　Ｈａｉｎａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｄｅｃ．２０１４，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．２３　海南医学２０１４年１２月第２５卷第２３期　者能否清醒及何时能清醒是家属及医务工作者非常关　心的问题，因此如何寻找有效的检测手段及诊断依据　是神经外科工作者的一项重要工作。ＣＴ或者ＭＰ３虽　然可以直观地了解解剖结构的改变，却无法可靠地预　测患者的预后ｎ　，因此，寻找一项准确、有效的检测手段　无论对于医疗决策还是为患者家属及医疗人员提供有　价值的信息都是十分必要的。特别是在基层医院，重　型颅脑损伤后处于长期意识障碍患者较多，而医院的　高端的设备如Ｍ】ｕ及肌电图缺乏，如能通过简单１０个　脑干反射对患者的清醒进行预测就显得十分重要。　重型颅脑损伤后可能由于血肿的压迫或脑挫裂　伤导致颅内压增高，脑疝形成或脑损伤后出现脑血管　痉挛而造成脑干缺血至脑干功能的继发性损伤，也可　外伤直接造成脑干受损。有报道称颅脑损伤的转归　主要决定于脑组织损伤的严重程度，尤其不能忽视脑　干的损伤情况，由于脑外伤损害的不同机制和对脑的　广泛性损害，加上植物状态患者无法交流，临床对脑　干功能损害程度及康复疗效的评估较为困难，脑干反　射能反映脑干损伤的功能状态　。本课题对重型颅　脑损伤患者在人院不同时间进行１Ｏ个脑干反射进行　评价，其中１０个脑干反射中有８个是生理反射分别为　睫脊反射、额眼轮匝肌反射、垂直头眼运动反射、对光　反射、角膜反射、咀嚼肌反射、水平头眼反射及眼心反　射，２个是病理反射分别为掌颏反射及角膜下颌反　射。因每个脑干反射对应脑的不同平面，脑干反射在　存与否反射该对应平面脑功能的状态，通过分析我们　发现左侧睫脊反射、左侧垂直头眼反射、左侧瞳孔对　光反射以及眼心反射异常的患者清醒较困难，而其他　的脑干反射异常对清醒预测差异无统计学意义。　本研究分析发现重型颅脑损伤患者清醒率达　５５．６％，可能与入组病例为早期病例较多有关，左睫　脊反射、左侧垂直头眼运动、左侧瞳孔对光反射阴性　患者清醒较困难　０．０５），而右侧睫脊反射、右侧垂　直头眼运动、右侧瞳孔对光反射阴性与患者清醒关系　差异无统计学意义（尸＞０．０５），因睫脊反射、垂直头眼　运动、对光反射对应平面为间脑一中脑平面，为脑干网　状上行激活系统，维持人体的睡眠与觉醒，同时左、　右侧对预后有差异可能与大脑昏迷与觉醒双侧支配　不相同有关。该结果与国外一些学者的研究结果类　似，Ｋａｎｅ等【　１发现左侧大脑的　和　波与ＧＯＳ评分密　切相关，Ｌａｕｒｅｙｓ等　也发现植物状态患者的左侧大　脑半球对清醒通路的调节功能与右侧大脑半球不　同。而眼心反射阴性患者清醒困难，其对应平面是　延髓，而延髓为呼吸循环中枢，大部分患者在治疗中　因中枢衰竭死亡。　同时脑干反射在判断昏迷的预后时也存在一定的　局限性，杨伯捷等　研究得出脑干反射的预后准确率为　７４％～８９％，其分析是幕上损伤导致昏迷而脑干功能保　存者终因幕上损伤而预后不良，故可出现假阴性。随　着患者进一步治疗，患者脑干反射平面会有相应的变　化，我们选择６０　ｄ内脑干反射异常表现最少的时间作　为评判预后进行分析。单纯依靠脑干反射来对患者的　预后其准确性仍较差，可以结合脑电图，体感诱发电位　或脑干诱发电位以及影像学资料（如ＭＲｊ）进行综合分　析，有可能提高其对患者预后的准确性。有报道颅脑　损伤的患者采用单纯的ＥＥＧ分级预测患者预后的敏　感性为６０．８６％，特异性为９０．００％，准确率为７７．３６％；　如果ＥＥＧ结合Ｍ砒Ｔ，加权像进行统计分析，则可弥补　ＥＥＧ检测的不足，其敏感性、特异性、准确率均有提高，　分别为８４．００％、９６．４３％、９０．５７％　。脑干反射若能和脑　电图或其他诱发电位方法相结合，将进一步提高昏迷　预后判断的准确性。　因此，脑干反射虽然在对重型颅脑损伤患者的清醒　预测存在一定的局限性，但在是临床工作中上对判定颅　脑损伤患者预后较为简单、安全、实用、成本较低的方法　之一。重型颅脑损伤昏迷患者的脑干反射表现与患者　预后清醒密切相关，左侧睫脊反射、左侧垂直头眼反射、　左侧瞳孔对光反射以及眼心反射异常的患者难以清　醒。对于大部分基层医院无需高端的设备，只要熟练掌　握脑干反射即可对重型颅脑损伤意识障碍患者清醒预　测进行初步评估，值得在基层医院推广应用。　参考文献　［１１　Ｏｎｏ　Ｊ，Ｙａｍａｎｒａ　Ａ，Ｋｕｂｏｔａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ．ｍ　ｓｅｖｅｒｅ　ｈｅａｄ　ｉｎｊｕｒｙ：ａｎａｌｙｓｅｓ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ】．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｎｅｕｒｏ—　ｓｃｉ，２００１，８（２）：１２０—１２３．　［２１　Ｌｉｎｄｓａｙ　Ｋ，Ｐａｓａｏｇｌｕ　Ａ，Ｈｉｒｓｔ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｓｏｍａｔｏ　ｓｅｎｓｏｒｙ　ａｎｄ　ａｕｄｉｔｏｒｙ　ｂｒａｉｎｓｔｅｍ　ｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｈｅａｄ　ｉｎｊｕｒｙ　ａ　ｃｏｍｐａｒｓｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｉｎ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ】．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９０，２６（２）：　２７８—２８５．　［３１　Ｒｅｎ　Ｙｗ　Ｓｕｎ　ｓＹ，Ｙｉｎ　ＺＭ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｂｒａｉｎ　ｓｔｅｍ　ｒｅｆｌｅｃｔｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｂｒａｉｎ　ｓｔｅｍ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ】．Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＮｅｕ－　ｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９０．６：２８７．　［４】Ｋａｎｅ　ＮＭ，Ｍｏｓｓ　ＴＨ，Ｃｕｒｒｙ　ＳＨ，ｅｔ　ａ１．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ　ｅｌｅｃｔｒｏｅｎｃｅｐｈａｌｏ—　ｇｒａｐｈｉｃ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆｎｏｎ—ｆａｔａｌ　ａｎｄ　ｆａｔａｌ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｃｏｍａ［Ｊ］．Ｅｌｅｃｔｒｏ—　ｅｎｃｅｐｈａｌｏｇｒ　Ｃｌｉｎ　Ｎｅｕｒｏｐｈｙｓｉｏｌ，１９９８，１０６（３）：２４４—２５０．　［５】Ｌａｕｒｅｙｓ　Ｓ，Ｇｏｌｄｍａｎ　Ｓ，Ｐｈｉｌｌｉｐｓ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐａｉｒｅｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｒｔｉｃａｌ　ｃｏｎｎｅｃｔｉｖｉｔｙ　ｉｎ　ｖｅｇｅｔａｔｉｖｅ　ｓｔａｔｅ：ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｕｓｉｎｇ　ＰＥＴ［Ｊ】．Ｎｅｕｒｏｉｍａｇｅ，１　９９９，９（４）：３７７—３８２．　［６】杨伯捷，李盛昌，徐启武，等．多种诱发电位评估急性昏迷病人的　预后【Ｊ］．复旦学报，２００１，２８（５）：４１６－４１８．　［７］陈勇鹏，侯文仲．脑电图联合磁共振预测颅脑损伤长期意识障碍　患者的预后［Ｊ］．广东医学，２０１１，３２（１６）：２１７３—２１７５．　（收稿日期：２０１４—０５—２７）