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《慢性乙型肝炎防治指南》解读中国是乙肝大国，这一点已经成为人们的常识；乙肝治疗情况混乱，这一点也被越来越多的患者和专家所诟病。
在2005年即将结束的时候，一部乙肝防治指南的出台，让人们看到了上述两个问题得到解决的希望。
一、我们乙肝治疗存在很多混乱现象2003年，我们推出了《慢性丙型肝炎防治指南》，去年6月10日开始制定《慢性乙型肝炎防治指南》。
前后征求了80多位专家的意见，修改了上百次。
至于为什么要制定这个《指南》，说到底还是因为乙肝问题太重要了。
全球感染过乙肝的人有20亿，中国的乙肝病毒携带者有1.2亿，占中国总人口的9%。
2004年，我们在6个城市的二、三级医院做了调查，发现只有19%的感染者进行过抗病毒治疗，很多医生对乙肝的认识也不一致，乙肝治疗存在很多混乱现象。
因此，中华医学会肝病学分会和感染病学分会决定联合推出一个防治指南，给大家参考。
二、首先要解决四个问题首先解决了乙肝诊断混乱的问题；第二，明确了抗病毒治疗是乙肝治疗的核心；第三，重申了预防，特别是阻断母婴传播的意义；第四，明确了乙肝病人随诊的内容。
三、乙肝不通过消化道传染我觉得最需要告诉大家的是乙肝不通过消化道传染。
乙肝病毒表面有层蛋白膜，这层膜进入胃以后就被胃酸破坏了。
因此，聚餐、共事，甚至礼节性的亲吻都不会传播乙肝。
乙肝病毒一是通过输血、针头、未消毒的内窥镜、不洁的创伤性美容等传染。
它必须通过新鲜的创口传播，破口超过3分钟就不会传染。
因此，文身、共用剃刀都容易感染。
二是通过性行为传播：男同性恋、多性伴者的危险性更大。
三是母婴传播：这是我国乙肝最主要的传播途径，有40%的患者是因此被感染的。
而且，母婴传播乙肝的治疗难度更大。
四、“小三阳”有时也得治《指南》把慢性乙肝分为e抗原阳性（大三阳）和e抗原阴性（小三阳）两种，这种分法与国际接轨。
《指南》指出，如果病人是大三阳，而且转氨酶为正常值的2倍以上、乙肝病毒DNA 呈阳性，这种情况就得治；如果转氨酶和病毒DNA正常，就不需要立刻治疗。
《慢性乙型肝炎防治指南》解读:治疗【出处】临床消化病杂志2006年第18卷第4期【中文正文】为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则制订的《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)已于2005年12月10日发布。
本《指南》的治疗部分试图回答以下几个主要问题:为什么要进行抗病毒治疗?谁需要抗病毒治疗?何时开始抗病毒治疗?选用什么药物进行抗病毒治疗?如何进行规范的抗病毒治疗?1 为什么要进行抗病毒治疗?为什么说抗病毒治疗是关键近年来,国内外有关慢性乙肝自然病史的研究已经充分说明了慢性乙肝患者体内的病毒载量(或称病毒负荷、病毒水平)是决定临床疾病进展和病人长期预后的主要因素。
应该指出的是,这一命题更确切的表述应该是:患者暴露于病毒的水平和持续时间是决定病人疾病进展和预后的主要因素,因为这一结论是通过长期随访而得出的,单从1个时间点(横断面研究)来看并不一定能显示这一规律。
国外文献对26 个慢性乙肝临床试验资料的回顾性分析表明,血清HBV DNA水平和肝脏炎症坏死有相关性(Mommeja -MarinH, et a.l Hepatology, 2003, 37: 1309. ); 2005 年我国台湾学者报道了对3800多例不同病毒载量的慢性乙肝患者长达10多年的队列研究,结果显示不论是肝硬化的发生率(Chen CJ et a.l JHepatol 2005, 42: 172, A476)还是原发性肝细胞癌发生率(Chen CJ, eta.l JHepato,l 2005, 42: 172A476)均和患者的血清病毒载量呈正相关。
我国海门的长期队列研究也表明:研究开始时HBsAg阳性者的血清病毒载量与生存率呈负相关(Chen, et a.l J GastroenterolHepato,l 2004, 19, Supp.l:A245. )。
要加以鉴别的2种感染状态,已在上面作了介绍.然而,应注意仍有部分患者由非活动或低(非)复制期逆转为HBe Ag阳性的慢性乙型肝炎,出现ALT升高,肝组织学炎症。
此外,虽然HBe Ag阳性者的肝硬化发生率高于HBe Ag阴性者,但HBe Ag阴性慢性乙肝也可发展为肝硬化,根本原因在于HBV的持续复制。
这些都是Ⅱ级证据。
除了上述1个Ⅰ级证据说明HBe Ag阳性与肝硬化的关系外,该部分的另一个重点是以3个Ⅱ级证据说明HBV感染对肝细胞癌(HCC)的影响,包括:(1)在6岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC;(2)HB s Ag和HBe Ag均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HB s Ag阳性者。
特别提出:(1)少部分HBV相关的HCC患者无肝硬化证据;(2)HCC家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV病毒负荷更为重要。
进一步表明有效的抗病毒治疗对降低肝癌发生的意义以及长期抗病毒治疗的必要性。
3 乙型肝炎的预防在预防部分,首先强调接种乙肝疫苗是预防HBV 感染的最有效方法,且乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿,同时指出婴幼儿和高危人群是仅次于新生儿的乙肝疫苗接种对象,并说明什么样的人群为高危人群,包括医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HB s Ag阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伙伴和静脉药瘾者等。
强调了乙肝疫苗接种的程序、剂量和时间。
关于乙肝疫苗接种的描述中,有一部分专门介绍了对于HB s Ag 阳性母亲的新生儿的2种预防程序,并比较了2种方法在保护率和操作方便性上的差别。
另有一部分根据专家意见评述了乙肝疫苗接种后是否需要加强这一大家普遍关心的问题,指出一般人群不需要进行抗2HB s监测或加强免疫,但对高危人群在检测抗2HB s <10m I u/m l时可给予加强免疫,还说明新生儿在出生12h内注射乙肝疫苗和HB I G后,可接受HB s Ag阳性的母亲哺乳。
乙型肝炎慢性患者的药物治疗策略乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏疾病，全球范围内有数百万人感染。
乙型肝炎可分为急性和慢性两种类型，慢性感染可能导致肝硬化和肝癌等严重后果。
对于乙型肝炎慢性患者，药物治疗是一种重要的策略，能够有效地抑制病毒复制、改善肝功能和预防并发症的发生。
1. 药物治疗的目标乙型肝炎慢性患者的药物治疗目标是通过抑制病毒复制，减少病毒在体内的负荷，从而减缓肝脏损伤的进程。
此外，药物治疗还可以提高肝功能，减少肝炎相关的并发症，如肝硬化和肝癌的风险。
2. 常用的药物治疗方案目前，乙型肝炎慢性患者的药物治疗主要包括抗病毒治疗和免疫调节治疗两种方案。
抗病毒治疗是主要的治疗手段，常用的药物包括核苷酸类似物和干扰素。
核苷酸类似物（如阿德福韦、恩替卡韦）能够直接抑制病毒的复制过程，从而减少病毒在体内的负荷。
干扰素（如干扰素α）则通过增强机体的免疫反应，抑制病毒复制和扩散。
具体的治疗方案应根据患者的病情、病毒基因型和肝功能等因素进行个体化选择。
免疫调节治疗主要用于慢性乙型肝炎患者的免疫系统调节，以减轻肝脏炎症和纤维化。
常用的药物包括干扰素和抗病毒药物的联合应用，以及免疫调节剂，如替雷利珠单抗。
这些药物能够调节免疫系统的功能，减少肝脏炎症反应和纤维化的发生。
3. 药物治疗的注意事项在进行乙型肝炎慢性患者的药物治疗时，需要注意以下几个方面：首先，治疗前应进行全面的评估，包括检测病毒基因型、肝功能和肝纤维化程度等指标。
这些评估结果可以帮助医生选择最适合患者的治疗方案。
其次，患者在接受药物治疗期间需要进行定期的随访和监测。
这包括定期检测病毒载量和肝功能等指标，以评估治疗的效果和调整治疗方案。
另外，药物治疗期间应遵循医生的指导，按时按量服药。
同时，患者需要避免饮酒和使用对肝脏有损害的药物，以减轻肝脏负担。
最后，药物治疗并非一劳永逸，患者需要长期坚持治疗。
即使病毒载量下降或消失，患者仍需继续治疗一段时间，以避免病毒复发和肝炎的恶化。
慢性乙型肝炎病毒感染的治疗策略慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏感染。
全球范围内有超过2亿人感染了乙型肝炎病毒，其中大约有2400万人患有慢性乙型肝炎。
如果不及时干预治疗，慢性乙型肝炎可能导致严重的并发症，如肝硬化和肝癌。
因此，有效的治疗策略对于控制这一传染病具有非常重要的意义。
本文将介绍一些常用的治疗方法和策略。
一、抗病毒药物治疗1. 核苷类似物药物核苷类似物药物是目前最常用和最有效的抗乙型肝炎药物。
它们通过抑制HBV DNA合成来减少或清除体内的HBV载量。
常见的核苷类似物包括拉米夫定、阿德福韦等。
这些药物通常需要长期使用，并根据患者的血液测试结果进行调整剂量。
2. 干扰素治疗干扰素也是一种有效的抗病毒药物，它通过增强免疫系统对乙型肝炎病毒的清除作用来达到治疗效果。
然而，干扰素通常需要使用更长时间（至少6个月）才能达到最佳效果，并且会引起一系列副作用如发烧、头疼和肌肉酸痛等。
二、个体化治疗方案由于乙型肝炎感染程度和表现各不相同，制定个体化的治疗方案是非常重要的。
医生会根据患者的年龄、性别、HBV感染血液学指标、肝功能状态等因素来确定最合适的治疗策略。
同时还需要考虑到患者是否存在其他慢性肝脏病变以及是否怀有妊娠意愿等特殊情况。
三、改善生活方式除了药物治疗外，改善生活方式也对慢性乙型肝炎的治疗和康复具有积极影响。
以下是一些建议：1. 饮食调整：避免高脂肪、高糖分和高盐的食物，多摄入富含维生素和蛋白质的食物。
2. 戒酒戒烟：长期饮酒和吸烟会对肝脏造成更大损害，因此最好戒酒戒烟以减轻肝脏负担。
3. 适度锻炼：适量的体育锻炼可以增强免疫系统功能，提高身体抵抗力。
4. 定期随访和监测：乙型肝炎患者应定期进行血清学指标检测、B超检查等，以评估治疗效果并及时调整治疗方案。
四、预防控制除了个体化的治疗方案外，预防控制也是减少感染乙型肝炎传播的关键。
以下是一些常见的预防措施：1. 疫苗接种：乙型肝炎疫苗是预防这一传染病最有效的方法。
慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗需强效、安全与个体化据2011年世界卫生组织数据显示，全球有20亿人曾感染乙型肝炎病毒（HBV），约3.5亿慢性HBV感染者。
中国是感染HBV人数最多的国家，现有HBV慢性感染者9300万，其中慢性乙型肝炎（CHB）2000万例[1]，每年有50万人死于乙型肝炎的相关疾病。
目前临床抗HBV治疗过程中耐药的频出已成为我们必须面对的一个重要的临床问题。
而在临床管理过程中耐药管理时间点前移的新观念已逐渐成为大家的共识。
1 抗HBV治疗需强效才能预防耐药HBV临床耐药是当前核苷（酸）类似物抗HBV药物长期治疗所面对的主要问题。
一旦发生耐药，可能伴随而来的是抗病毒药物效力丧失，临床出现HBV载量上升，ALT升高，从而影响和改变患者的治疗结局，使肝脏疾病进展，肝病急性加重、肝硬化、甚至肝衰竭等；如果耐药发生于肝移植的患者，可导致肝移植物发生排斥、肝移植失败。
因此，有效管理核苷（酸）类似物抗HBV治疗临床耐药，需要规范相关概念，了解不同结构类型药物的耐药途径，检测手段和分析方法，通过管理时间前移的观念，进行耐药挽救治疗。
初始选择强效、低耐药药物是关键，CHB抗病毒治疗建议首选优化初始治疗策略，同时提升治疗依从性。
注意HBV DNA监测是规避和早期发现药物耐药的重要途径，2012年亚太肝病会议指南[2],欧洲肝病学会议指南均强调，CHB口服抗病毒药治疗应首选强效、低耐药药物如恩替卡韦、替诺福韦。
口服抗病毒药物的疗程，HBeAg阳性患者在发生HBeAg血清学转换伴HBV DNA不可测到值至少12个月后，考虑停药；HBeAg阴性且治疗后HBsAg未转阴的患者，其治疗疗程相对延长，HBV DNA到不可测值后再至少治疗2年（其中3次测HBV DNA均阴性，每次间隔6个月）则考虑停药。
停药与复发有一定相关性。
耐药的处理，目前的研究数据显示，LAM耐药发生率最高，TDF和ETV耐药率最低，ADV和LdT耐药率居中。
作者单位:第二军医大学长海医院感染科,上海200433通讯作者:万谟彬,电子信箱:m o b i n w a n@y a h o o.c o m.c n 指南论坛慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗指南的比较和解读李 晨,万谟彬文章编号:1005-2194(2010)12-1085-03 中图分类号:R5 文献标志码:A提要:亚太肝脏学会(A P A S L)、欧洲肝脏学会(E A S L)及美国肝脏病学会(A A S L D)先后制定和更新了慢性乙型肝炎抗病毒治疗的共识和指南。
我国也于2005年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南》,慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家委员会于2010年制定了《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》。
其中大多数认识基本一致,治疗建议略有不同。
亚太肝脏学会的指南和我国的指南更切合我国国情。
现仅就当前主要的慢性乙型肝炎临床指南以及我国《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》的治疗建议进行比较和解读。
关键词:慢性乙型肝炎;抗病毒;初始治疗C o m p a r i s o n a n di n t e r p r e t a t i o n o f c h r o n i c h e p a t i t i s Bg u i d e l i n e s o nt h e a n t i-v i r u s t r e a t m e n t. L I C h e n, W A NM o-b i n.D e p a r t m e n t o f I n f e c t i o u s D i s e a s e,C h a n g h a i H o s p i t a l,t h e S e c o n dM i l i t a r y M e d i c a l U n i v e r s i t y,S h a n g-h a i200433,C h i n aS u m ma r y:A s i a-P a c i f i c L i v e r I n s t i t u t e(A P A S L),t h e E u r o p e a nI n s t i t u t e o f L i v e r(E A S L)a n d t h e A m e r i c a n I n s t i t u t e o f L i v e r D i s e a s e s(A A S L D)h a v e b e e nd e v e l o p e dt h e i r r e s p e c t i v ec l i n i c a l g u i d e l i n e s a n dc o n s e n s u s f o r t r e a t m e n t o f c h r o n i c h e p a t i t i s B,t h o s e c l i n i c a l g u i d e l i n e s a n dc o n s e n s u s c o n t i n u e t o b e u p d a t e d.“T h e g u i d e l i n e o f p r e v e n t i o na n dt r e a t m e n t f o r c h r o n i c h e p a t i t i s B”w a s i s s u e di n D e c e m b e r2005i n C h i n a,“E x p e r t s c o n s e n s u s o n a n t i v i r a l t h e r a p y o f c h r o n i c h e p a t i t i s B”w a s i s s u e d i n2010b y C h i n e s e c o m m i t t e e o f e x p e r t s o n a n t i v i r a l t h e r a p y o f c h r o n i c h e p a t i t i s B.M o s t o f t h o s eg u i d e l i n e s a n dc o n s e n s u s h a v ea c o n s i s t e n t u n d e r s t a n d i n g,b u t t h e i r t r e a t m e n t r e c o m m e n d a t i o n s h a v e a s l i g h t l y d i f f e r e n t.T h e c l i n i c a l g u i d e l i n e s o f A P A S La n dC h i n a a r em o r e i n l i n e w i t ho u r n a t i o n a l c o n d i t i o n s.Wep r e s e n t ac o m p a r i s o na n di n t e r p r e t a t i o na b o u t t h em a j o r c u r r e n t c l i n i c a l g u i d e l i n e sf o r c h r o n i c h e p a t i t i s Ba n d C h i n e s e“E x p e r t s c o n s e n s u s o n a n t i v i r a l t h e r a p y o f c h r o n i c h e p a t i t i s B”o n t h e t r e a t m e n t r e c o m m e n d a t i o n s.K e y w o r d s:c h r o n i c h e p a t i t i s B;a n t i-v i r u s;i n i t i a l t r e a t m e n t 乙型肝炎病毒(H B V)感染可引起肝脏炎症和纤维化,严重者可发展为肝硬化甚至肝癌,是严重的社会和公共卫生问题。
H B V感染呈世界性流行,不同地区H B V感染的流行强度不同,全世界共约3.5亿人感染H B V,每年死于H B V感染所致的终末期肝病和肝癌的人数超过100万。
我国H B V感染率较高,1～59岁人群H B s A g携带率为7.18%,1～4岁人群H B s A g携带率为0.96%,与以前流行病学调查结果相比,H B s A g携带率大幅下降。
尽管如此,由于我国人口众多,大量H B V感染者携带病毒,乙型病毒性肝炎(简称乙肝)的防治工作形势依然严峻[1]。
对于H B V及其相关慢性肝病的研究一直是国内外学者研究的热点,为了规范乙肝的诊断与治疗,亚太肝脏学会(A P A S L)、欧洲肝脏学会(E A S L)及美国肝脏病学会(A A S L D)先后制定了各自的乙肝临床指南及共识并分别于2008年、2009年和2009年进行了更新。
我国于2005年12月发布了《慢性乙型肝炎防治指南》,乙肝抗病毒治疗专家委员会2010年也制定了《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》(以下简称《共识》)。
现将上述临床指南以及我国《共识》关于抗H B V病毒初始治疗方面的最新动向做一回顾性总结。
1 目前各最新指南对于抗病毒初始治疗的动向长期抑制H B V病毒复制是各指南的核心内容和共同目标。
但是各指南中关于乙肝患者初始治疗适应证、治疗药物选择和治疗终点等方面均存在一定的差异。
1.1 治疗适应证 (1)H B V e抗原(H B e A g)阳性乙肝患者。
A P A S L2008年指南:H B V D N A>2×106U/L,丙氨酸转氨酶(A L T)>5倍正常值时需要治疗;H B V D N A>2×106U/L,2<A L T<5倍正常值,若H B V D N A<2×109U/L,10852010年12月第30卷第12期 中国实用内科杂志可以选择间隔3个月随访观察是否自行发生H B e A g血清学转换,如持续3～6个月未发生H B e A g血清学转换或有肝功能失代偿可能则进行治疗;H B V D N A>2×106U/L, A L T<2倍正常值,如肝活检提示中度炎症或纤维化则进行治疗。
E A S L2009年指南:H B V D N A>2×106U/L和(或) A L T高于正常值,肝活检提示存在中重度活动性炎症和(或)纤维化,则考虑治疗。
对于A L T轻度升高(A L T<2倍正常值)且肝组织学损害轻微的患者,可能不需要治疗,但必须随访。
A A S L D2009年指南:H B V D N A>2×106U/L, A L T>2倍正常值考虑治疗,有黄疸或肝功能失代偿的患者应立即给予治疗;H B V D N A>2×106U/L,A L T≤2倍正常值,若肝活检提示中重度炎症或纤维化考虑治疗。
(2) H B e A g阴性乙肝患者。
A P A S L2008年指南:H B V D N A> 2×106U/L,A L T>2倍正常值,如果持续3～6个月或存在肝功能失代偿可能,则需要治疗;H B V D N A>2×106U/L, A L T<2倍正常值,如肝活检提示中度以上炎症或纤维化则进行治疗。
E A S L2009年指南:H B V D N A>2×106U/L和(或)A L T高于正常值,肝活检提示存在中度以上活动性炎症或纤维化,则考虑治疗。
A A S L D2009年指南: H B V D N A>2×106U/L,A L T>2倍正常值考虑治疗;H B V D-N A>2×106U/L,A L T处于正常值上限1～2倍,若肝活检提示中度以上炎症或纤维化考虑治疗。
1.2 治疗药物 A P A S L2008年指南:A L T处于正常值上限2～5倍,干扰素、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯;A L T>5倍正常值上限,干扰素、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定。
E A S L2009年指南:恩替卡韦、替诺福韦、聚乙二醇干扰素,替比夫定可以用于预期疗效好的H B V D N A< 2×109U/L的H B e A g阳性患者。
