苏北右侧舌下腺囊肿(口外型)
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苏北
病程：
患者苏北，男，26岁，未婚，因“右侧颌下区反复胀肿胀半年”入院。
患者半年前无明显诱因其右侧颌下区出现肿胀，在当地诊所就诊后给予“输液抗炎治疗（具体药物、剂量不详）4天”，肿胀有所减轻，未行进一步诊治，2月前其右侧颌下区再次出现肿胀，继续在当地诊所“消炎治疗（具体药物、剂量不详）3天”，症状减轻，但肿胀未完全消退，今日来我院就诊，行颌下区B超检查，提示右侧颌下区3.6×1.9cm囊性包快，性质待查，门诊以“右侧颌下区肿物”收治入院。
患者近期无发热、咳嗽、咳痰、盗汗等不适症状，饮食、二便基本正常。
入院查体：患者神志清，自主体位，查体合作，问答切题。
体温36.0℃，呼吸20次/分，心率96次/分，血压90/60mmHg。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏；双侧鼻腔及外耳道无异常；心肺检查未见明显异常；腹部平软，肝脾肋下未触及；脊柱、四肢无畸形，活动自如；生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。
专科检查：患者颌面部丰满不对称，各面骨未触及明显压痛，面部皮肤色泽无明显异常，面部表情肌运动未见异常。
双侧颞下颌关节动度一致，关节区无压痛。
张口度正常，口内恒牙列，咬合关系正常，牙齿及牙龈、黏膜未见明显异常。
伸舌居中，舌体活动自如。
双腮腺、颌下腺导管口无红肿，挤压腺体可见清亮分泌物溢出。
右侧颌下区可触及一3.5×2cm大小包块，质软，与周围组织界限不清，局部穿刺检查抽出淡黄色、可拉丝蛋清样液体；颏下、颈部未触及明显肿大淋巴结，双侧颌下区可触及肿大淋巴结，最大者约 1.5×1cm，活动度好，无压痛，与周围组织无粘连。
主任查房：
姚宏主任今日查房。
患者入院后全身一般情况正常，各项生命体征平稳。
心电图提示“窦性心律，67次/分，心电轴不偏，大致正常心电图”；胸片提示“未见心肺膈明显异常”；血液系统检查提示“红细胞分布宽度标准差41.60fL↑、血小板分布宽度14.00↓、大血小板比例35.50%↑、同型半胱氨酸39.3umol/L↑”，其余检查结果未及绝对手术禁忌。
姚宏主任查房，检查患者病情，认为根据临床表现，临床诊断“右侧舌下腺囊肿”明确。
指出舌下腺囊肿为发育异常或导管损伤所致涎液外渗性囊肿，根据囊肿表现分为口内型、口外型、哑铃型，本患者为舌下腺囊肿口外型，治疗以切除病灶舌下腺为最佳治疗方法。
讨论确定明日在全身麻醉下行“右侧舌下腺及囊肿摘除术”治疗，采用口内右侧口底粘膜切口入路，术中严密止血，保护舌神经及颌下腺导管。
根据主任查房意见术前准备。
出院记录：
姓名：苏北性别：男年龄：26岁科室：颌面外科
病理号：无X 光号：YB422268
家庭住址：虹云宾馆
工作单位：虹云宾馆身份：一般人员
入院日期：2013-03-22 第几次住院：1
出院时间：2013-03-24 住院天数：2
入院诊断：右侧舌下腺囊肿（口外型）
入院时病情：患者因“右侧颌下区反复胀肿胀半年”入院。
入院查体：患者颌面部丰满不对称，各面骨未触及明显压痛，面部皮肤色泽无明显异常，面部表情肌运动未见异常。
双侧颞下颌关节动度一致，关节区无压痛。
张口度正常，口内恒牙列，咬合关系正常，牙齿及牙龈、黏膜未见明显异常。
伸舌居中，舌体活动自如。
双腮腺、颌下腺导管口无红肿，挤压腺体可见清亮分泌物溢出。
右侧颌下区可触及一3.5×2cm大小包块，质软，与周围组织界限不清，局部穿刺检查抽出淡黄色、可拉丝蛋清样液体；颏下、颈部未触及明显肿大淋巴结，双侧颌下区可触及肿大淋巴结，最大者约1.5×1cm，活动度好，无压痛，与周围组织无粘连。
治疗经过：患者入院后行各项术前检查及检验结果未见手术禁忌症。
患者拒绝手术治疗，将拒绝手术治疗可能引发的各种风险和后果已详细向患者说明，签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》后办理出院手续。
出院情况：
1．症状体征转归：未治。
2．辅助检查结果：胸片示：未见心肺膈明显异常；心电图示：窦性心律，67次/分，心电轴不偏，大致正常心电图。
3．治疗效果判断：未治。
出院诊断：右侧舌下腺囊肿（口外型）
出院医嘱：
1．出院带药：无；
2．给病人的建议：必要时手术切除右侧舌下腺；
3．复诊时间：6月。
备注：。
