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腹腔镜前入路静脉优先与右后入路动脉优先联合切除钩突的优势

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科手术学杂志（电子版）２０１８年８月第１２卷第４期Ｇａｉｎ　Ｊ　Ｏｐｅｆ　Ｐｒｏｅ　Ｇｅｎ　（Ⅱ　ｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ　２０１８，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．４　

腹腔镜前人路静脉优先与右后人路动脉　

优先联合切除钩突的优势　

黄鹤光林荣贵　．论著．　

黄鹤光教授、主任医师、二级教授、博士生导师，担任福建省医学会外科学会主任委员；中华医　学会外科学会全国委员；中华医学会外科学会胰腺外科学组委员；中国医师协会外科医师分会常委；　中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科专业委员会副主任委员；中国抗癌协会胰腺癌专业委员会　委员；中国抗癌协会胰腺神经内分泌学组副组长，中国研究型医院学会胰腺疾病委员会常委；中国研　究型医院学会加速康复专业委员会常委；中国研究型医院学会外科医师分会委员。兼任学术杂志编　委：《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华普通外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》、《中华胰腺　ｌ　病杂志》、《中华肝胆外科手术学杂志》、《肠内肠外营养杂志》、《中国普外基础与临床杂志》、《中华疝　和腹壁外科杂志》等。　

【摘要】　随着腹腔镜胰腺手术技术水平的快速提高，腹腔镜胰十二指肠切除术在国内部分胰腺　中心已逐渐开展。钩突切除是腹腔镜胰十二指肠切除术的关键步骤之一，影响着手术时间、术中出血　量、肿瘤的Ｒ０切除等，如何较好处理钩突切除仍是腹腔镜胰十二指肠切除术的难点之一。目前，腹　腔镜胰十二指肠切除术钩突切除的方法众多，各有利弊。笔者结合自身经验，总结了在腹腔镜胰十二　指肠切除术中采用前入路静脉优先联合右后入路动脉优先的方法切除钩突，可大大缩短手术时间，减　少术中出血量，提高肿瘤的Ｒ０切除率。在临床实践中该人路优势明显，安全可行。　【关键词】胰腺肿瘤；腹腔镜检查；胰十二指肠切除术；钩突　

Ｔｈｅ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｏｆ　ａｎｔｅｒｉｏｒ“ｖｅｉｎ－ｆｉｒｓｔ”ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒｉｇｈｔ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ“ａｒｔｅｒｙ－ｆｉｒｓｔ”ａｐｐｒｏａｃｈ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　Ｈｕａｎｇ　Ｈｅｇｕａｎｇ，Ｌｉｎ　Ｒｏｎｇｇｕｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，　ＦｕｆｉａｎＭｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｊｉａｎ　３５０００１　Ｆｕｎｄｉｎｇ：Ｍｉｎｉ—ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃｅｎｔｅｒ　ｐｒｏｊｅｃｔ　ｏｆ　Ｆｕｊｉａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ（ＮＯ．［２０１７］　），Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｋｅｙ　ｓｐｅｃｉａｌ　ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｐｒｏｊｅｃｔ　ｏｆＦｕｊｉａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ（ＮＯ．［２０１２］６４９）　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：Ｈｕａｎｇ　Ｈｅｇｕａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：Ｈｅｇｕａｎｇｈｕａｎｇ２＠１６３．ｃｏｎ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｒａｐｉｄ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｈａｖｅ　ｂｅｅｎ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｇｒａｄｕａｌｌｙ　ｉｎ　ｓｏｍｅ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃｅｎｔｅｒｓ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ．Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｎｃｉｎａｔｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｉｓ　ａ　ｋｅｙ　ｓｔｅｐ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｗｈｉｃｈ　ｇｒｅａｔｌｙ　ａｆｆｅｃｔｓ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ａｎｄ　Ｒ０　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅ．Ｏｎｅ　ｏｆ　ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｉｓ　ｕｎｃｉｎａｔｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｒｅｃｅｎｔ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｕｎｃｉｎａｔｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｈａｖｅ　ｂｏｔｈ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ．Ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｏｕｒ　ＯＷｌ３　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ｔｈｅ　ａｕｔｈｏｒ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ　ａ　ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄ　ｏｆ　ｕｎｃｉｎａｔｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ａｎｔｅｒｉｏｒ“ｖｅｉｎ—ｆｉｒｓｔ’’ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒｉｇｈｔ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ“ａｒｔｅｒｙ—ｆｉｒｓｔ”ａｐｐｒｏａｃｈ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｔｈｉｓ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｃｏｕｌｄ　ｓｈｏｒｔｅｎ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ｒｅｄｕｃｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ａｎｄ　ｃｏｕｌｄ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　Ｒ０　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅ，ｗｉｔｈ　ｏｂｖｉｏｕｓ　ｓｕｐｅｒｉｏｒｉｔｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｅｔｔｉｎｇ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　Ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ；Ｕｎｃｉｎａｔｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　

ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１８．０４．００３．　基金项目：福建省微创医学中心项目（Ｎｏ．闽卫医政函［２０１７］　１７１）；福建省医学临床重点专科建设项目（Ｎｏ．闽财指［２０１２］６４９）　作者单位：３５０００１福州，福建医科大学附属协和医院基本外科　通信作者：黄鹤光，Ｅｍａｉｌ：Ｈｅｇｕａｎｇｈｕａｎｇ２＠１６３．ｃｏｒｎ　一、腹腔镜胰十二指肠切除术的现状与难点　

胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围肿瘤　

成熟的手术方式。近年来，随着高清腹腔镜的出现及　

腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜胰腺手术有了突飞猛　

进的进步和发展。腹腔镜胰十二指肠切除术也突破　≥学杂志（Ｉ乜　Ｌｆｉ）２）１８年８门第ｌ２卷笫４期（】ｌｉｎ　Ｊ（ｈ￣ｅｒ　ｘ’Ｇｅｎ　（矧州Ｈｍｉｃ　ｈｋｈｔｉ（ｍ　

ｒ初期的技术瓶颈，在国内外逐渐开展。。！。鉴于腹　

腔镜胰十二指肠切除术技术难度大，术巾、术后并发　症风险高，需要娴熟的腹腔镜缝合技术以及较高的腹　

腔镜消化道重建技巧，并且学习曲线长　２０１７年巾华　

医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《腹腔镜胰　ｔ二指肠切除手术专家共识》　，对国内开展腹腔镜胰　

十二指肠切除术存在的规范性不足问题提ｆ｛Ｉ了推荐性　意　。腹腔镜胰十二指肠切除术主要难点在于胰腺颈　

部离断、钩突切除以及腹腔镜消化道重建，尤其是腹腔　

镜下的胰肠吻合　。钩突切除是腹腔镜胰十二指肠　切除术标本切除的难点之一，很大程度上影响着术巾　

的ｊ…仉量。术巾精准、精确的切除钩突，可防止误伤　

¨ＩＬ管，减少术巾ｆ…仉和意外的出ｍ【的可能性　。　二、腹腔镜胰　二指肠切除术切除钩突的重要性　

钩突切除是腹腔镜胰　二指肠切除术的关键步　

骤之一。钩突切除处理不当，可能增加术中¨｛　的风　险，延长手术时问，影响肿瘤的Ｒ０切除　。我们临　

床研究发现，胰腺钩突解剖形态差异较大：部分钩突　

短小，钩突远端仅达肠系膜上静脉的后方，部分钩突　

较肥厚，或者其远端超过肠系膜上动脉左缘，部分病　例合并慢性胰腺炎或钩突肿瘤，甚至肿瘤与门静脉一　

肠系膜上静脉紧密粘连或侵犯ｍ管，增加钩突切除的　

难度。此外，胰腺钩突有许多重要的分支血管，术巾　如术妥善处理，ｎｆ导致大ｌＬ｝Ｊ¨ｌＬ。钩突主要南胰十二指　

肠动脉弓和胰背动脉右支来源的钩突动脉环同时供　

『缸，并彤成丰富的交通支，静脉回流主要有胰十二指　

肠上、下静脉等重要分支。在处理钩突时要谨慎，并　要特别注意胰背动脉有支及钩突动脉环发　的交通　

支以减少术巾大ｍ血的Ｊｘｌ险　。同时，切除钩突时还　

应注意辨认血管变异，特别是右肝动脉可能起源于肠　系膜上动脉。血管变异如未辨识清楚，常导致误伤重　

要ｆｆⅡ管，造成严重的并发症。冈此，如何更好的处理　钩突切除是胰腺外科专家关注的热点之一。　

了、前入路静脉优先与有后入路动脉优先联合　

切除钩突的主要手术步骤　１．探查彳丁无肝脏及腹盆壁种植转移；打开胃结　

肠韧带探查胰腺，明确肿瘤大小，有无侵犯横结肠系　

膜根部；胰颈下缘游离　露肠系膜上静脉，胰颈上缘　

解剖　露肝总动脉，依次结扎胃有动脉和胃十二指　肠动脉，“胰Ｌ一角”处显露门静脉，于门静脉一肠系　

膜【Ｉ　静脉游离　贯通胰后隧道　２．游离结肠肝曲，切开十二指肠外侧后腹膜，　Ｋｏｃｈｅｒ法游离胰头和十二指肠；游离十二指肠水平　

段和升段，于根部结扎胃网膜右静脉和胰十二指肠　

下前静脉利于右后人路的暴露；将十二指肠和胰头　

往左』：方牵托，游离　露下腔静脉、左肾静脉和右侧　生殖静脉，至腹主动脉前方；于左肾静脉上方、腹主　

动脉前方游离出肠系膜上动脉根部。　

３．完成门静脉和肠系膜上血管的探杏，确定肿　瘤可切除后，切除部分远端胃，切除胆囊，离断肝总　

管，清扫区域淋巴结，离断胰颈；离断近端窄肠，游离　

空肠及十二指肠系膜，将游离的近端肠管经肠系膜　

上血管后方推向右侧。　

４．继续有后入路游离肠系膜【：动脉，肠系膜上　

动脉根部发　后２　ｃｍ内无重要分支血管，可大胆游　离；结扎胰十二指肠下动脉，由后往前逐层分离胰腺　

钩突，裸化肠系膜上动脉右侧１８０。，清扫神经纤维　

组织；再将胰头和十二指肠复位，经后方游离后胰腺　

钩突组织明　菲薄，继续南下往上、南前往后处理胰　

腺钩突；此时，门静脉和肠系膜上血管已得到充分　

露，切除钩突ｆ“血风险较小；结扎胰十二指肠上静　

脉，完整切除标本。　

５．消化道重建，依次行胰管一空肠黏膜吻合、胆　肠吻合及胃肠吻合。　

图ｌ　离断胰腺颈部后结扎胰Ｉ二指肠Ｆ前静脉　图２　ｌ　人路挣脉优先游离钩突　图３　后人路动脉优先游离肠系膜Ｉ．动脉，结扎胰　二指肠下动脉　图４　Ｉ｛ｉ后往前、ｌｈ　Ｆ往Ｉ．、　后结合分离胰腺钩突　图５胰头和ｒ—　指肠复位后继续前人路游离胰腺钩突　图６　ｍ　Ｌ切除胰腺钩突，结扎胰卜二指肠上前、上后静脉　ｌｌｅａｄ【ｌｆ１）ａＩ】‘一　ａｓ：胰央；ＰＶ：门静脉；ＳＭＶ：肠系膜｝　静脉；ＳＭＡ：肠系　膜Ｉ．动脉；ＩＰＤＡ：胰十一指肠下动脉；ＡＩＰＤＶ：胰　二指肠下前静脉；　ＡＳＩ　ＤＶ：腆Ｉ＿二指肠ｌ一『ｊｉ＝『静脉；ＰＳＰＩ）Ｖ：胰　二指肠上后静脉］

　２０１８年８月第ｌ２卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ＯｏｅｒＰｒｏｃ　Ｇｅｎ　Ｓｕｒｇ（ＨｅｅｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ　

四、前人路静脉优先的优点和不足　目前多数胰腺外科医生多采用前入路静脉优先　

方法作为常规入路切除胰腺钩突，处理顺序为先离　

断胰颈后再由足端向头端、由前往后切除钩突　。　该方法优点在于先解剖胰腺上下缘，显露肝总动脉、　

胃十二指肠动脉、胃右动脉及门静脉、肠系膜上静脉　等重要血管，对血管变异如肝总动脉起源变异可早　

期判断；同时，分离胰后隧道时可优先探查门静脉－　

肠系膜上静脉是否受侵。然而，该入路过于强调对　门静脉．肠系膜上静脉的早期分离、探查，而肠系膜　

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腹腔镜肝切除的解剖入路

腹腔镜肝切除的解剖入路

腹腔镜肝切除的解剖入路

近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。

(一)肝实质入路

肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。

(二)Glisson鞘入路

Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。

（三）肝静脉入路

肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。如MHV进入肝脏4、5和8段的主要分支通常分布于主干左右两侧且位置较为固定，远离MHV主干后再发出次级分支。循MHV入路行半肝切除时沿MHV正上方劈开肝实质，沿途遇到的静脉分支非常少，解剖层次清晰、断面干洁美观。不过，对于解剖性切除是否必须180°显露肝静脉的观点学界尚有争议。值得一提的是，前裂静脉和脐裂静脉也开始得到了越来越多的关注和应用。前者通常作为肝脏8段腹背侧亚段（肝脏8v段和8d段）间分割标志物，而后者是肝脏3段和4a段之间的分界。

临床腹腔镜胰十二指肠切除术常见入路图解

临床腹腔镜胰十二指肠切除术常见入路图解

腹腔镜胰十二指肠切除术常见入路图解

腹腔镜胰十二指肠术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy ，LPD) 术后的并发症比开腹胰十二指肠更少，预后与开腹胰十二指肠持平。LPD 常见入路4种：

围绕着对肠系膜上动脉（Superior mesenteric artery，SMA）的解剖，常见的有 4 种入路：前方入路、后方入路、左侧入路、右侧入路。

1. 前方入路 - 结肠中动脉（the middle colic artery，MCA）

通过悬吊门静脉（the portal vein，PV) 及肠系膜上静脉（superior

mesenteric vein ，SMV)，寻找到 MCA 根部，通过 MCA 找到 SMA，沿着 SMA 右侧进行胰腺钩突的游离解剖，直到腹腔干根部（celiac artery，CA）。

2. 后方入路 - 十二指肠下入路

后入路需要先暴露左肾静脉（ left renal vein，LRV）沿着 LRV 上方显露

SMA 后壁，接着显露 SMV 后壁，完成胰头的游离。这是一种只有腹腔镜才能完成的独特视角，优点是大大缩短手术时间。

3. 左侧入路 - IPDA / J1A

需要沿着肠系膜上动脉左侧进行解剖，首先在 SMA 背侧找到胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）/ 空肠第一支动脉（first

jejunal artery，J1A）共干，给予判断是否可切除然后给予离断。

由于左侧头侧有结肠的阻挡，左侧足侧有小肠的阻挡，左侧的空间是比较狭窄的，于是紧接着需要沿着 SMA 右侧进行钩突游离解剖。

4. 右侧入路 - PDJV

在胰腺钩突侧先预先离断属于 SMV 属支的近端背空肠静脉（proximal-dorsal jejunal vein ，PDJV) ，然后将 SMV 向左侧牵引来清扫

腹腔镜膀胱切除术记录

腹腔镜膀胱切除术记录

腹腔镜膀胱切除术记录

日期：xxxx年xx月xx日

病人姓名：XXX 性别：男 年龄：XX岁

手术医生：XXX 主刀医生：XXX

患者XXX于xx月xx日入院，主诉尿频、血尿并时有腰背部疼痛。经过详细的检查和评估后，我们决定为其进行腹腔镜膀胱切除术。操作中，患者位于仰卧位，全身麻醉下进行手术。

手术操作步骤：

第一步：腹腔镜途径选择

首先，我们选择了通过脐部进行入路切口。

第二步：气腹

经过消毒和铺盖，我们插入脐孔内气腹针，注入二氧化碳气体，使腹腔内充气并建立适当的工作空间。

第三步：镜头插入与检查

插入腹腔镜后，我们对腹腔内进行了全面的检查。发现膀胱粘膜呈不规则增厚，可见黄色肿块。

第四步：切除膀胱

在确定切除范围后，我们开始进行膀胱切除。先通过电凝切除了肿块周围的组织，然后沿着膀胱颈部进行了切除。 第五步：膀胱重建

为了重建尿液通道，我们采用了鞘部分坏死的结肠段进行移植代替膀胱。将结肠与尿道进行吻合。

第六步：术后处理

术后，我们进行了腹腔内引流和闭合，保持了良好的手术区域清洁，并上了伤口敷料。

手术过程中患者的生命体征平稳，手术时间约为X小时，失血量约XX毫升。术后转入恢复室，生命体征稳定，无异常出血、感染等并发症。

术后恢复：

患者术后第X天开始排尿功能逐渐恢复，并进行逐渐增加的流质饮食。经过X天的住院观察和治疗，患者的症状明显改善，无发热、腹胀或其他不适。伤口愈合良好，无渗液和感染。于术后第X天顺利出院。

术后随访：

我们将进行术后随访，定期检查患者的尿液、尿道留置管、伤口愈合情况以及尿液排出情况。同时，患者将接受必要的康复训练和辅助治疗，以促进尿液正常排出和尿液功能的逐渐恢复。定期随访预计为X个月。

结论： 腹腔镜膀胱切除术是治疗膀胱疾病的常用方法之一，通过本次手术，成功切除了患者膀胱内的肿块，并进行了膀胱重建。术后患者症状明显改善，恢复良好。术后随访将进一步评估手术效果及患者康复情况。

腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项

腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项

腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项

近年来，尽管化疗，放疗和基因靶向治疗不断发展，右半结肠切除术仍然是非转移性右半结肠癌的主要治疗方法[1]。随着腹腔镜技术的逐步发展和标准化，腹腔镜右半结肠切除术在中国得到广泛应用。右半结肠切除术的两个核心手术概念是“全结肠系膜切除术”( complete mesocolic exci-sion，CME)和D3淋巴结清扫术，降低了术后局部复发率，提高了5年生存率和无病生存率。腹腔镜右半结肠切除术的标准化程序技术，手术方法和步骤也得到广泛认可。本文旨在探讨腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。

一、腹腔镜右半结肠切除术的入路选择

1、血管优先入路（中间-外侧）

首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。

2、尾侧入路（外侧-中间）

患者放置为头低的Trendelenburg位。翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。 3、头侧入路（外侧-中间）

患者放置为反Trendelenburg位。切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。随后将患者放置为Trendelenburg位，再从尾侧入路完成结肠的游离。