第七章 情感性精神障碍患者的护理.

第七章 情感性精神障碍患者的护理 [目的要求 ] 了解情感性精神障碍的诊断要点、治疗原则与预后 熟悉情感性精神障碍的定义、躁狂状态和抑郁状态的临床表现、护理评估、护理诊断

掌握躁狂状态和抑郁状态的护理措施 [教学方法 ] 重点授课 [内容要点 ] 情感障碍 (Affective disorder s 又称为情感性精神病(Affective psychoses ,是以 情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。 通常伴有相应的认知、 行为、 心理生理方面的 改变或紊乱。 可表现为抑郁症或躁狂症, 同一病人也可相继出现这两种截然相反的形式, 即 我们所称的躁抑症 (双相情感性精神障碍 。 其病程为发作性, 每次发作可持续数月到数年, 间歇期症状可完全缓解,不遗留明显的人格改变。发病率为 0.6%~0.9%,抑郁症比躁狂症 多见,女性多于男性。

1. 躁狂状态的临床表现:心境高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋,所谓的“三高”症状 是躁狂发作的典型症状。

(2 心 境高涨:一种强烈而持久的喜悦与兴奋。患者终日沉浸在欢乐的心境之中,表现为 兴高采烈,眉飞色舞,喜笑颜开,洋洋自得,表情活跃而傲慢。

(3 思 维奔逸:思维联想过程丰富而迅速,新的概念接踵而至 (可出现音联或意联, 内容丰富,语量多、语音高、语速快。 (4 思 维内容障碍:在心境高涨的基础上,患者可有自我评价过高,甚至出现夸大妄想。

(5 精 神运动性兴奋:患者精力旺盛,不知疲倦。爱管闲事,挑剔他人,好打抱不平。办 事缺乏深思熟虑,整天忙忙碌碌,动作活动多而快,但往往虎头蛇尾,一事无成。

(6 躯 体症状:患者因自我感觉良好,很少躯体症状和主诉。因话多而口渴多饮,食欲旺 盛容易饥饿, 但由于动作、 行为增多, 忙碌不能安静, 无暇用餐, 患者的体重一般减轻。 睡 眠明显不足,需求减少,性欲亢进。

(7 其 他:部分躁狂急性发作时,可伴有一定的意识障碍,患者在此基础上伴有大量的幻 觉、 错觉、 思维不连贯等症状, 呈重度兴奋状态, 表现为活动紊乱, 并伴有冲动、 攻击行为, 临床上称之为谵妄性躁狂。

1. 抑郁发作的临床表现:以心境抑郁、思维迟缓、精神运动性抑制,所谓的“三低症状”

为抑郁发作的典型症状。 (1 心 境抑郁:是抑郁状态的特征症状。轻者高兴不起来,缺少愉快感;重者情绪低沉、 苦恼、沮丧、忧伤,甚至悲观、绝望,有度日如年,生不如死之感。抑郁的核心表现是“丧 失感”,即表现为快乐、希望、自尊、兴趣、生活的价值与动力、欲望(包括本能的食欲、 性欲与心理社会性的欲望等的下降或丧失。

(2 思 维迟缓:患者的思维联想过程受到抑制,反应迟钝。临床表现为主动性言语减少, 语速明显减慢,思考问题吃力等。

(3 思 维内容障碍:在心境抑郁的基础上,患者可从自卑发展到自责、自罪,出现妄想。

(4 精 神运动性迟滞:整个精神活动呈持久的、普遍的抑制,表现思维迟缓,联想抑制, 言语少,交谈困难,兴趣索然、疏远亲友、回避社交。主观感到精力不足,疲乏 无力,完成 日常小事都感到费力,丧失积极性和主动性。注意力难于集中,记忆力减退。行动缓慢,严 重者基本生活也不能料理,不语、不动、不食,可达木僵程度。

(5 自 杀观念和行为:抑郁的自杀率比一般人群高。有报道说,约三分之一的患者曾企图 自杀。 患者一方面心境抑郁, 感到生不如死, 以自杀寻求解脱。 另一方面认为自己罪大恶极, 通过自杀惩罚自己。 患者采取行为时往往计划周密, 很难防范, 因此是抑郁症最危险的症状 之一。

(6 昼 夜节律紊乱:这是重性抑郁患者的特点之一。患者的情绪低落呈现出晨重夜轻的波 动性变化。

(7 躯 体症状:抑郁患者常终日不思茶饭,面容憔悴、目光呆滞,食欲减退,体重下降明 显。有头痛、心悸、胸闷、恶心、呕吐、口干、便秘、消化不良、胃肠胀气等主诉,严重者 可达疑病程度。

2. 躁狂发作与抑郁发作的诊断要点(CCMD-3 2001 ◇躁狂发作 (Mania episode [症状标准 ]以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列 3项(若仅为易激惹,至少需要 4项

(1注意力不集中或随境转移; (2语量增多; (3思维奔逸(语速增快、言语迫促等 、联想加快或意念飘忽的体验; (4自我评价过高或夸大; (5精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动; (6鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等 ; (7睡眠需要减少; (8性欲亢进。 [严重标准 ] 严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。 [病程标准 ] (1符合症状标准和严重标准至少已持续一周; (2 可存在某些分裂性症状, 但不符合分裂症的诊断标准。 若同时符合分裂症的症状标准, 在分裂症状缓解后,满足躁狂发作标准至少 1周。

[排除标准 ] 排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。 [说明 ]本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。 ◇抑郁发作 (Depression episode [症状标准 ]以心境低落为主,并至少有下列 4项。 (1兴趣丧失、无愉快感; (2精力减退或疲乏感; (3精神运动性迟滞或激越。 (4自我评价过低,或自责,或有内疚感; (5联想困难,或自觉思考能力下降; (6反复出现想死的念头,或有自杀、自伤行为; (7睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多; (8食欲降低或体重明显减轻。 (9性欲减退。 [严重标准 ] 社会功能受损,或给本人造成痛苦或不良后果。 [病程标准 ] (1符合症状标准和严重标准至少已持续 2周。 (2可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准,在 分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少 2周。

[排除标准 ] 排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 [说明 ]本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。 3. 药物治疗 (1抗躁狂药物治疗:首选药物碳酸锂 (2抗抑郁药物治疗:抗抑郁药物包括 TCAS 、 MAOIs 、选择性 MAOIs 、 SSRIS 以及 SSNRS 几 类,常用的有阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、百忧解、赛乐特和怡诺思等,剂量因人而异。

抗抑郁治疗应包括急性期、持续期和维持期治疗三个阶段,抗抑郁药物的起效时间在 1~2周以上,急性期治疗应使症状至少减轻 50%,故需 3~6周,而后进入持续治疗期 3~6月,此期一旦停用药物,复燃率为 40~60%。维持治疗的目的是预防复发,有 效剂量维持二 年后可考虑停药观察。 对于有三次抑郁发作、 五年内有二次发作、 晚发性抑郁及有阳性家族 史者, WHO 提倡给予长程维持治疗。

(3其他治疗,如物理治疗光疗等。 (4心理治疗,如 6+1走出抑郁团体治疗等。 4. 情感性精神障碍的治疗: (1药物治疗: ①抗抑郁药:三环类抗抑郁药:丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林和多虑平等。 5-羟色胺重吸收抑制剂:氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。 ②抗躁狂药:包括经典的抗躁狂药锂盐、抗惊厥药物卡马西平、丙戊酸钠等。 (2电抽搐治疗(ECT :主要用于重性抑郁、严重的躁狂发作等治疗。特点是起效快、安 全性较高。

(3心理治疗 (4预防复发:双相发作的患者若每年都有发作,连续 2年以上,应长期服用锂盐。 5. 情感性精神障碍的预后: 多数患者病后能够保持良好的社会功能,约有 15%-20%的患者处于慢性或残留有轻度 情绪症状或躯体症状, 社会功能也不能恢复到病前水平。 约 10%的患者社会生活能力严重受 损。 发病年龄晚、 有阳性家族史、 缺乏社会支持和人格长期适应不良等因素常导致较差的预 后。

6. 情感性精神障碍的评估: (1 健康史:个人成长发育史、既往史、生活方式、特殊嗜好、家族史、过敏史等。 (2心理社会功能方面:包括病前个性特征、病前生活事件、患者应付挫折与压力的 心理行为方式及效果、对住院治疗的态度、社会支持系统等。

(3 精神状况:可借助于心理评定量表作为辅助检查工具。 如 Hamilton抑郁量表、 Zung 抑郁自评量表等。

7. 躁狂状态的护理诊断 (1营养失调,低于机体需要量 (2睡眠类型紊乱 (3便秘 (4感知改变 (5思维过程障碍 (6有外伤的危险 (7对他人有暴力行为的危险 (8 生活自理能力下降 8. 抑郁状态的护理诊断 (1睡眠类型紊乱 (2营养失调,低于机体需要量 (3便秘 (4情境性自我贬低 (5焦虑 (6思维过程障碍 (7个人应对无效 (8有自伤(自杀的危险 (9生活自理能力下降 (10 自我防护能力改变 9. 情感性精神障碍患者的评价 (1症状消失情况:患者的异常情绪反应是否按预期目标得到改善;患者是否发生过异 常情绪状态下的冲动、伤人、自伤、自杀等意外行为。

(2患者自知力状况如何,能否正确认识、了解疾病,掌握疾病的基本知识及处理疾病 的方法,以及如何正确面对今后的生活和工作。

(3患者的基本生理需求是否得到满足:如睡眠充足、 营养状况良好、 生活自理、能 主动料理、生活有规律。

(4患者原有的人际交往、沟通能力是否得到良好的改善,对新的技巧接受能力如何。

(5家属是否对疾病的简单知识及如何应对疾病有所了解, 掌握一定的照顾患者的方法。

[关键术语 ] 情感性精神障碍又称心境障碍, 是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾 病,一般指情感病理性的高涨或低落,伴有相应的认知和行为改变。