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同步放化疗在局部晚期鼻咽癌中的应用Application of synchronic chemotherapy and radiotherapy in treatment of local advanced nasopharyngeal carcinoma杜 镭 综述 马 林 审校解放军总医院 放疗科，北京 100853摘要：鼻咽癌放疗加化疗的综合治疗被公认为最有效的治疗方法，是恶性肿瘤保守治疗的成功典范。
由于化疗药物的革新及化疗方案的完善，加之靶向治疗成熟应用于临床，使得肿瘤内科治疗向着高疗效、低毒性方向发展。
鼻咽癌放疗与化疗时机的选择成为目前研究的焦点。
关键词：鼻咽肿瘤；放射疗法；综合疗法中图分类号：R 817.51 文献标识码：A 文章编号：1005-1139(2010)08-0829-03鼻咽癌是预后较好的恶性肿瘤之一，临床分期决定其预后。
但遗憾的是，70%患者在诊断时已是局部晚期。
因此，早期诊断和治疗是治疗成功的关键。
鼻咽癌对放射线高度敏感，在保护周围正常器官的同时达到放疗根治剂量已不是难题。
目前，针对肿瘤原发灶及转移性淋巴结给予≥70Gy、高危淋巴引流区≥60Gy、预防照射区≥50Gy的照射剂量已得到公认，对于靶区的命名及勾画范围《肿瘤放射治疗学》（第四版）也做了详细规范。
对于局部晚期鼻咽癌的治疗，最大的挑战是如何防止远处转移。
化疗通过减少肿瘤原发体积，杀灭微小病灶，增加放疗敏感性，可以降低远处转移的发生从而提高总生存率。
鼻咽癌的放化疗研究具有明显的地域性，多数集中在中国东南沿海地区、东南亚等鼻咽癌高发地区，少数为美国及欧洲非高发地区的回顾性研究。
本文对含有同步放化疗的临床研究进行综述。
1 同步放化疗的Meta分析针对鼻咽癌同步放化疗最早的Meta分析发表于2002年，Huncharek等[1]将6个随机研究1 523例患者作为研究对象，证实加入化疗可将4年无病生存率(DFS)提高了34%，总生存率(OS)提高21%。
肿瘤科诊疗规范第一部分常见恶性肿瘤诊疗常规第一节鼻咽癌【病史采集】1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。
2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。
3．有无头痛。
头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。
4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。
5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。
【体格检查】1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。
2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。
3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。
4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。
5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。
远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。
【辅助检查】1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。
2．鼻咽部活组织检查。
3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。
4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。
5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。
【诊断要点】1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。
2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。
3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。
鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。
4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。
5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。
6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。
7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。
8．临床分型：（1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。
（2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。
【临床分期】采用1992年福州会议推荐的“92分期”TNM标准：T1：局限于鼻咽鼻腔内。
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。
本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。
《指南》（英文版）更新内容肺癌预防新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。
因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。
预测和预后分子标志物继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。
在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。
携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。
因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。
但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。
目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。
该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。
早期NSCLC治疗对于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。
银尔通活性银离子抗菌液对鼻咽癌调强放疗所致口腔粘膜反应的疗效观察目的银尔通活性银离子抗菌液对鼻咽癌调强疗效所致口腔粘膜反应的疗效观察。
方法选择60例鼻咽癌患者为研究对象，分为研究组与对照组，每组30例。
两组患者都进行放化疗治疗，而研究组在此基础上给予银尔通活性银离子抗菌液含漱，对照组则给予0.9%生理盐水含漱，最后比较两组患者的治疗疗效。
结果研究结果显示，两组患者在放疗、化疗后都发生口腔粘膜反应，但是研究组患者发生重度粘膜反应较对照组少，且研究组患者的疗效相对于对照组RTOG 分级降低得明显些，两组差异有统计学意义（P＜0.05），研究组比对照组的显效率要高。
结论银尔通漱口液对鼻咽癌放疗患者的放射性口腔粘膜炎具有良好的预防和治疗效果。
标签：鼻咽癌；活性银离子抗菌液；调强放疗鼻咽癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，由于鼻咽癌病理检查大部分为低分化鳞癌，公认的首选治疗方法是放射治疗，但是放射治疗具有许多并发症，其中放射性口腔粘膜炎则是最主要的并发症之一，发生率高达50%以上[1]。
鼻咽癌患者常因严重口腔粘膜反应影响进食，妨碍口腔清洁，给其带来很大痛苦，甚至导致放射治疗的暂停或终止。
随着临床医学的发展，一项新的技术即调强放疗技术应用于鼻咽癌的治疗，这项技术使整个靶区体积内放射剂量分布更均匀，但也正因为此导致口腔粘膜反应加重从而增加了患者放疗期间的不适[2]。
本文主要是想探讨活性银离子抗菌液对鼻咽癌患者调强放疗过程中口腔粘膜反应的疗效。
1资料与方法1.1一般资料随机选择2012年2月～2013年9月来我院就诊的60例初治鼻咽癌患者为研究对象，分为研究组与对照组，每组30例。
研究组男25例，女5例，年龄29～71岁（平均49.50±11.38岁）；对照组男26例，女4例，年龄32～77岁（平均49.60±11.27岁）。
所有患者都经过病理学诊断分期为Ⅱ～Ⅲ期。
两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2024脑瘤NCCN指南解读前言脑瘤是指发生在脑部及脑膜的各种肿瘤，其种类繁多，包括胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等。
脑瘤的诊断和治疗具有高度复杂性和挑战性，因此，为了提高全球脑瘤治疗水平，制定了一系列脑瘤治疗指南。
本文档将重点解读2024年NCCN（美国国家综合癌症网络）脑瘤指南，为临床医生提供脑瘤诊疗的最新建议。
指南概述NCCN脑瘤指南主要包括以下几个部分：1. 脑瘤的分类及诊断2. 脑瘤的治疗原则3. 各种脑瘤的具体治疗建议4. 脑瘤的康复及护理脑瘤的分类及诊断脑瘤分类NCCN指南根据肿瘤发生的部位、组织来源和生物学特性，将脑瘤分为以下几类：1. 胶质瘤2. 脑膜瘤3. 垂体瘤4. 神经鞘瘤5. 表皮样囊肿和皮样囊肿6. 血管源性肿瘤7. 其他罕见脑瘤脑瘤诊断脑瘤的诊断主要包括以下几个方面：1. 病史采集：详细询问患者的临床症状、病程及既往史。
2. 体格检查：全面的神经系统检查，了解患者的精神状态、意识水平、运动和感觉功能等。
3. 辅助检查：包括影像学检查（如CT、MRI、PET-CT等）和实验室检查（如血清肿瘤标志物检测等）。
4. 组织病理学检查：通过活检或手术切除后病理检查确定肿瘤的类型和生物学特性。
脑瘤的治疗原则脑瘤的治疗原则主要包括：1. 手术治疗：手术切除是脑瘤治疗的首选方法，对于大多数良性脑瘤，手术可达到治愈效果。
2. 放射治疗：对于不能手术切除或术后复发的脑瘤，放射治疗是一种重要的局部治疗手段。
3. 化学治疗：化疗药物可用于脑瘤的治疗，尤其是对于胶质瘤等恶性肿瘤。
4. 生物治疗：针对某些脑瘤，如胶质母细胞瘤，可采用靶向治疗和免疫治疗等生物治疗手段。
5. 综合治疗：根据患者的具体情况，采用多种治疗手段的综合治疗方案。
各种脑瘤的具体治疗建议胶质瘤胶质瘤是最常见的脑瘤类型，根据世界卫生组织（WHO）分级，可分为I-IV级。
1. 低级别胶质瘤（I-II级）：手术切除为主，术后根据患者情况选择放射治疗或化疗。
论㊀㊀著（临床研究）颈部淋巴结活检方式对鼻咽癌患者预后的影响薛㊀飞，许㊀莉，程㊀友，季俊峰，张㊀勇，王志颐，江满杰，王㊀锐㊀㊀［摘要］㊀目的㊀多数鼻咽癌患者伴有颈部淋巴结转移㊂文中观察鼻咽癌患者的临床特征，分析伴颈淋巴结转移者的诊治策略及其对预后的影响㊂㊀方法㊀随访９４例鼻咽癌患者，并按照是否行颈淋巴结活检及活检方式分为淋巴结穿刺活检组㊁切开活检组㊁原发灶活检组３组，分析各组患者的最终结局转归㊂㊀结果㊀所有９４例鼻咽癌患者总随访时间为１６ １４４个月，中位随访时间为８４个月㊂穿刺活检组㊁切开活检组㊁原发灶活检组的３年生存率分别为７９．４％㊁７２．４％㊁８０ ６％；５年生存率分别为７０ ６％㊁４４．８％㊁６７．７％；９４例患者５年总生存率为５９．６％㊂采用Ｋａｐｌａｎ⁃Ｍｅｉｅｒ法进行３组间的生存率分析，Ｌｏｇ⁃ｒａｎｋ检验显示差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）㊂㊀结论㊀颈部淋巴结穿刺活检对鼻咽癌患者的最终结局转归影响有限，但切开活检者预后相对较差㊂早发现㊁早治疗以及原发灶活检确诊是鼻咽癌诊治的重要策略㊂㊀㊀［关键词］㊀鼻咽癌；临床特征；淋巴结转移；活检；预后㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３９．６㊀㊀㊀［文献标志码］㊀Ａ㊀㊀㊀［文章编号］㊀１００８⁃８１９９（２０２２）０３⁃０２９６⁃０４㊀㊀［ＤＯＩ］㊀１０．１６５７１／ｊ．ｃｎｋｉ．１００８⁃８１９９．２０２２．０３．０１２基金项目：江苏省博士后基金资助项目（２０１９Ｋ０８５）作者单位：２１０００２南京，南京大学医学院附属金陵医院（东部战区总医院）耳鼻咽喉⁃头颈外科［薛㊀飞（医学博士）㊁许㊀莉㊁程㊀友㊁季俊峰㊁张㊀勇㊁王志颐㊁江满杰］，肿瘤内科（王㊀锐）通信作者：王㊀锐，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｗａｎｇｒｕｉ２１８＠１６３．ｃｏｍＥｆｆｅｃｔｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙｏｎｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａＸＵＥＦｅｉ１，ＸＵＬｉ１，ＣＨＥＮＧＹｏｕ１，ＪＩＪｕｎ⁃ｆｅｎｇ１，ＺＨＡＮＧＹｏｎｇ１，ＷＡＮＧＺｈｉ⁃ｙｉ１，ＪＩＡＮＧＭａｎ⁃ｊｉｅ１，ＷＡＮＧＲｕｉ２（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙ，２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉ⁃ｔａｌｏｆＥａｓｔｅｒｎＴｈｅａｔｅｒＣｏｍｍａｎｄ，ＰＬＡ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ）㊀㊀［Ａｂｓｔｒａｃｔ］㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｈａｓａｈｉｇｈｅｒｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｍｅｔａｓｔａｓｅｓ，ｗｉｔｈｃｅｒｖｉｃａｌｍａｓｓａｓｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｓｙｍｐｔｏｍ．Ｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅｏｆｔｈｉｓｓｔｕｄｙｗａｓｔｏｆｉｎｄｏｕｔｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｍｅｔａｓｔａｓｉｓａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｉｒｉｍｐａｃｔｂｙｏｂｓｅｒｖｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓ．㊀Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀９４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏ⁃ｍａｗｅｒｅｇｒｏｕｐｅｄｂａｓｅｄｏｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｂｉｏｐｓｙｔｙｐｅｓ⁃ｌｙｍｐｈｎｏｄｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙｇｒｏｕｐ，ｉｎｃｉｓｉｏｎｂｉｏｐｓｙｇｒｏｕｐａｎｄｐｒｉｍａｒｙｆｏｃｕｓｇｒｏｕｐ，ａｎｄｗｅｒｅｇｉｖｅｎａｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐｖｉｓｉｔ．Ｔｈｅｆｉｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．㊀Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｔｈｅｔｏｔａｌｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐｔｉｍｅｗａｓｆｒｏｍ１６ｔｏ１４４ｍｏｎｔｈｓｗｉｔｈａｍｅｄｉａｎｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐｏｆ８４ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅｔｈｒｅｅ⁃ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓｆｏｒｔｈｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙｇｒｏｕｐ，ｉｎｃｉｓｉｏｎｂｉｏｐｓｙｇｒｏｕｐａｎｄｐｒｉｍａｒｙｆｏｃｕｓｇｒｏｕｐｗｅｒｅ７９ ４％，７２ ４％ａｎｄ８０ ６％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄｔｈｅｆｉｖｅ⁃ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓｗｅｒｅ７０ ６％，４４ ８％ａｎｄ６７ ７％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｏｖｅｒａｌｌ，９４ｐａｔｉｅｎｔｓｈａｖｅ５９ ６％ｏｆｆｉｖｅ⁃ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ．ＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒｍｅｔｈｏｄｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｘａｍｉｎｅｔｈｅｓｕｒｖｉｖ⁃ａｌｒａｔｅａｍｏｎｇｔｈｅｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓ．Ｌｏｇｒａｎｋｔｅｓｔｓｈｏｗｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０ 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７０Ｇｙ（鼻咽）和５４ ６０Ｇｙ（颈部淋巴结）㊂化疗包括放疗前诱导化疗㊁放疗中同步化疗㊁放疗后辅助化疗等多种化疗方式，根据患者肿瘤临床分期及全身状况联合应用，化疗分别在我院肿瘤科㊁放疗科或耳鼻咽喉头颈外科进行㊂同步化疗采用单纯铂类方案，诱导和辅助化疗以铂类＋紫杉醇或氟尿嘧啶方案为主，根据患者年龄㊁体重㊁分期及病人全身状况选择化疗次数，累计不超过６个疗程㊂１．３㊀观察指标㊀调阅患者病历资料，包括性别㊁年龄㊁主诉㊁病史㊁病理类型㊁ＴＮＭ分期㊁治疗方案㊁复发和转移情况等㊂通过电话㊁信件及门诊随访得到患者的生存信息，随访项目包括生存状态㊁死亡时间㊁肿瘤复发情况㊁有无远处转移等㊂治疗周期结束后，随访按期复查鼻内镜㊁ＣＴ或ＭＲ等情况㊂第１年要求每３个月复查一次，第２年每半年复查一次，以后每年复查一次㊂１．４㊀统计学分析㊀采用ＳＰＳＳ２２．０软件进行分析㊂计量资料以（ｘʃｓ）表示，组间比较采用ｔ检验或方差分析（Ｆ检验）；计数资料以ｎ（％）表示，组间比较采用χ２检验㊂采用Ｋａｐｌａｎ⁃Ｍｅｉｅｒ法进行生存分析，Ｌｏｇ⁃Ｒａｎｋ法检验各组患者生存率的差异㊂以Ｐɤ０ ０５为差异具有统计学意义㊂２㊀结㊀㊀果２．１㊀一般资料㊀所有９４例鼻咽癌患者中，男６１例，女３３例，男女性别比例为１．８５ʒ１，年龄１１ ７９岁，中位年龄为４９岁，平均（４８．８６ʃ１４．０６）岁㊂所有９４例患者均有颈部淋巴结肿大，其中４７例以颈部包块为主诉，另有主诉为鼻涕带血者２１例㊁鼻塞者２９例㊁头痛者１５例㊁耳闷者１３例，同时伴有２个以上主诉者２７例㊂随访期间７例出现鼻咽局部复发，复发率为７．４％，其中３例为放疗结束后一年内复发㊂随访期间共有１１例（１１．７％）出现了远处转移㊂２．２㊀临床特征比较㊀３组鼻咽癌患者间的年龄㊁性别㊁病理类型㊁肿瘤临床分期等临床特征比较，差异均无统计学意义见表１㊂原发灶活检组患者平均年龄大于切开活检组，但差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）㊂表１㊀入组鼻咽癌患者间的临床特征比较Ｔａｂｌｅ１㊀Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｒｅｅｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ一般资料穿刺活检组切开活检组原发灶活检组Ｆ／χ２值Ｐ值年龄（ｘʃｓ，岁）４９．０９ʃ１３．５０４５．３４ʃ１１．８８５１．９０ʃ１６．１０１．６６００ １９６性别［ｎ（％）］０ ９５９０ ６１９㊀男２３（６７．６）２０（６９．０）１８（５８．１）㊀女１１（３２．４）９（３１．０）１３（４１．９）病理类型［ｎ（％）］１．１２４０ ８９１㊀鳞状细胞癌型２（５．９）１（３．４）３（９．７）㊀分化型８（２３．５）８（２７．６）７（２２．６）㊀未分化型２４（７０ ６）２０（６９．０）２１（６７．７）肿瘤临床分期［ｎ（％）］１．２７００ ８６６㊀Ⅰ０００㊀Ⅱ７（２０ ６）３（１０ ３）５（１６．１）㊀Ⅲ１７（５０ ０）１７（５８．６）１７（５４．８）㊀Ⅳ１０（２９．４）９（３１．０）９（２９．０）２．３㊀生存曲线比较㊀所有９４例鼻咽癌患者总随访时间为１６ １４４个月，中位随访时间为８４个月，失访１７例，失访率为１８．１％㊂其中切开活检组５例失访，穿刺活检组４例失访，原发灶活检组８例失访㊂所有９４例患者中，穿刺活检组㊁切开活检组㊁原发灶活检组的３年生存率分别为７９．４％㊁７２．４％㊁８０ ６％，５年生存率分别为７０ ６％㊁４４．８％㊁６７．７％㊂９４例患者５年总生存率为５９．６％㊂采用Ｋａｐｌａｎ⁃Ｍｅｉｅｒ法进行组间的生存率分析，Ｌｏｇ⁃Ｒａｎｋ检验结果显示差异有统计学意义（χ２＝６．０７，Ｐ＝０ ０４８）㊂见图１㊂图１㊀不同活检方式鼻咽癌患者的生存曲线Ｆｉｇｕｒｅ１㊀Ｓｕｒｖｉｖｅｃｕｒｖｅｓｏｆｔｈｅｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｂｉｏｐｓｙ３㊀讨㊀㊀论３．１㊀鼻咽癌的早期诊断㊀鼻咽癌是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一，尤以我国华南诸省发病率较高，如广东四会１９７８⁃２００７年鼻咽癌患者相关流行病学数据统计显示，该地区年均发病率为１９．５３／１０万，世界标化后发病率为２０ ９８／１０万［５］㊂鼻咽部由于位置特殊隐蔽，毗邻颅底㊁眼眶等重要解剖结构，发生在此处的肿瘤多数症状不明显，早期鼻涕带血容易被患者忽视，一旦出现鼻塞㊁耳闷㊁头痛等症状，多数情况下肿瘤已发生颈部淋巴结转移，甚至可能已经出现远处转移㊂在ＮＰＣ高发地区，或在有ＮＰＣ家族史的人群中，定期进行必要的鼻咽癌筛查，如鼻内镜检查㊁鼻咽部ＣＴ或ＭＲ扫描㊁ＥＢ病毒相关抗体检测等，对于鼻咽癌的早期诊断有重要价值［６⁃８］㊂３．２㊀鼻咽癌颈部转移淋巴结的处理原则㊀由于鼻咽癌早期诊断困难，极易发生颈部淋巴结转移，甚至同时出现双侧淋巴结肿大，一部分ＮＰＣ患者原发灶症状不明显，首发症状即为肿瘤转移引起的颈部包块［４］㊂对于此类患者，可能会首先就诊于颌面外科㊁普通外科㊁整形科㊁神经内科等相关科室，而非就诊于耳鼻咽喉头颈外科㊂首诊于其他科室的患者，极容易发生漏诊㊁误诊现象，因而耽误最佳治疗时机㊂对于颈部包块患者的处理，首先需要尽量寻找原发病灶，并在原发灶处取检进行病理学诊断，待ＮＰＣ诊断明确后，再按照相关指南进行鼻咽癌分型分期及状况评估，制订个体化治疗方案［９］㊂本文研究结果亦提示，颈部淋巴结穿刺活检对ＮＰＣ患者治疗的最终结局影响不大，但淋巴结切开活检组预后相对较差，患者的五年生存率为４４．８％，低于其他两组（Ｐ＜０ ０５）㊂因此，对于怀疑为鼻咽癌伴颈部淋巴结转移者，首选在鼻内镜下行鼻咽部原发灶活检，慎重选择行颈部淋巴结超声引导下穿刺活检，不建议采取颈部淋巴结切开活检的方式㊂３．３㊀淋巴结活检方式影响预后的原因㊀由于鼻咽位置隐蔽深在，鼻咽癌患者症状表现多样，对于部分确定原发灶有困难的鼻咽癌患者，或首诊于非耳鼻咽喉头颈外科的患者，有些医师建议采取颈部淋巴结切开活检或整块切除送检的方式；但由于ＮＰＣ肿瘤细胞转移引起的颈部淋巴结肿大，多表现为成串肿大包块㊁边界不清㊁质硬㊁固定，手术时无法彻底切除㊂如只需明确颈部包块性质，建议在超声引导下行局部穿刺活检即可㊂有研究表明，颈部淋巴结穿刺活检对ＮＰＣ患者的预后无显著影响［４，１０］㊂但颈部淋巴结切开活检的ＮＰＣ患者预后相对较差㊂这可能是由于此类患者确诊难度较大，诊断周期较长，从初诊到开始实施肿瘤治疗的时间延长，少部分患者在就诊初期甚至存在误诊漏诊现象㊂另外，恶性肿瘤患者颈部淋巴结切开活检创伤相对较大，且未能行颈淋巴结清扫术，处理原发灶不及时，手术创伤可加速肿瘤细胞的远处扩散和淋巴结转移［９⁃１０］㊂３．４㊀鼻咽癌的综合治疗㊀对于鼻咽癌患者的治疗，指南推荐仍以根治性鼻咽部及颈部放疗为首选，目前多采用调强适形放疗技术㊂根据患者的肿瘤分型分期，联合全身化疗㊁生物靶向㊁中医药等综合治疗，多数ＮＰＣ患者预后良好［１⁃２，１１］㊂文献报道Ⅰ期ＮＰＣ单纯放疗五年生存率可达９０％以上，Ⅱ㊁Ⅲ期ＮＰＣ建议联合同步放化疗及诱导化疗，五年生存率可达５０％ ７０％［２⁃３，１２］㊂目前对于早期鼻咽癌（Ⅰ期和部分Ⅱ期），选择单纯放疗预后佳；但为避免放疗后并发症的发生，有学者认为患者经过全面慎重评估后，如能保证肿瘤安全切除边界，可以选择在鼻内镜直视下行鼻咽部肿瘤彻底切除术［１３］㊂初诊ＮＰＣ患者如无淋巴结转移，且鼻咽部肿瘤范围相对局限，为Ｔ１或Ｔ２期时，可考虑选择内镜下微创手术治疗［１４］㊂如手术后出现颈部淋巴结转移，可视情再行颈淋巴结清扫术，或颈部调强适形放疗㊂对于确诊时即伴颈部淋巴结转移的患者，是否行颈部淋巴结清扫术，意见尚未统一，初诊ＮＰＣ患者如已有淋巴结转移，不建议手术治疗，以放疗联合化疗的综合治疗为首选［１１］㊂对于放疗后肿瘤复发患者，如全身情况允许，可考虑施行颈部淋巴结清扫术＋鼻咽部肿瘤内镜下切除术，术后根据病情辅以对症治疗㊁放疗㊁化疗及生物治疗等综合治疗，此为姑息性治疗选择［１５⁃１６］㊂总之，对于鼻咽癌患者的诊治应力争早发现㊁早治疗，尽量原发灶活检确诊㊂根据ＮＰＣ患者的肿瘤分型分期，结合其年龄㊁性别㊁家庭背景㊁个人偏好等特征，根据现有ＮＰＣ治疗指南，兼顾病人的个体差异，制订个性化的一般对症㊁放射治疗㊁全身化疗㊁生物靶向㊁微创手术㊁中医药等综合治疗方案㊂在ＮＰＣ治疗过程中，充分利用健康教育㊁网络随访等手段，患者本人及家属积极参与治疗方案的决策选择，有利于医患双方密切配合，进而改善ＮＰＣ患者的治疗依从性和预后［１７］㊂ʌ参考文献ɔ［１］㊀ＣｈｅｎＹＰ，ＣｈａｎＡＴＣ，ＬｅＱＴ，ｅｔａｌ．Ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１９，３９４（１０１９２）：６４⁃８０［２］㊀ＬｅｅＨＭ，ＯｋｕｄａＫＳ，ＧｏｎｚáｌｅｚＦＥ，ｅｔａｌ．ＣｕｒｒｅｎｔＰｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓｏｎＮａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌＣａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＡｄｖＥｘｐＭｅｄＢｉｏｌ，２０１９，１１６４：１１⁃３４．［３］㊀毛承刚，万俐佳，沈㊀敏，等．鼻咽癌治疗后生存率和预后总结与分析［Ｊ］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，２０１５，２１（５）：３８６⁃３８９．［４］㊀ＨｏＦＣ，ＴｈａｍＩＷ，ＥａｒｎｅｓｔＡ，ｅｔａｌ．Ｐａｔｔｅｒｎｓｏｆｒｅｇｉｏｎａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｍｅｔａｓｔａｓｉｓｏｆｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅ［Ｊ］．ＢＭＣＣａｎｃｅｒ，２０１２，１２：９８．［５］㊀黄启洪，李艳华．四会市１９７８ ２００７年鼻咽癌发病趋势分析［Ｊ］．中国肿瘤，２０１１，２０（８）：５７１⁃５７２．［６］㊀ＣａｏＳＭ，ＳｉｍｏｎｓＭＪ，ＱｉａｎＣＮ．ＴｈｅｐｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎＣｈｉｎａ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＣａｎｃｅｒ，２０１１，３０（２）：１１４⁃１１９．［７］㊀焦红叶，薛㊀飞，程㊀友．ｉＡＳＰＰ表达与鼻咽癌患者临床病理学特征及预后的关系［Ｊ］．重庆医学，２０１８，４７（２）：１７７⁃１７９．［８］㊀ＬｉＨ，ＨｕａｎｇＣ，ＣｈｅｎＱ，ｅｔａｌ．Ｌｙｍｐｈ⁃ｎｏｄｅＥｐｓｔｅｉｎ⁃Ｂａｒｒｖｉｒｕｓｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｎｇｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈ⁃ｎｏｄｅｍｅｔａｓｔａｓｉｓｉｎｎａ⁃ｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＥｕｒＡｒｃｈＯｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２０２０，２７７（９）：２５１３⁃２５２０［９］㊀何霞云，陶运淦，环素兰．颈部淋巴结活检与穿刺对鼻咽癌远处转移的影响［Ｊ］．实用肿瘤杂志，２００２（２）：１００⁃１０２．［１０］㊀张典刚，吴㊀冉，王若峥．鼻咽癌颈淋巴结活检对远处转移的影响［Ｊ］．新疆医科大学学报，２０１３，３６（１）：７⁃１０ ［１１］㊀康㊀敏．中国鼻咽癌放射治疗指南（２０２０版）［Ｊ］．中华肿瘤防治杂志，２０２１，２８（３）：１６７⁃１７７．［１２］㊀陈贤明，黄少华，杨㊀帆，等．影响鼻咽癌预后的相关因素分析［Ｊ］．东南国防医药，２０１４，１６（６）：５８４⁃５８６＋６０４．［１３］㊀赵丽娟，姜㊀彦，于龙刚，等．鼻咽癌内镜手术治疗临床分析［Ｊ］．山东大学耳鼻喉眼学报，２０１９，３３（２）：５１⁃５６．［１４］㊀ＨｕａｎｇＹ，ＱｉｕＱＨ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｅａｒｌｙ⁃ｓｔａｇｅｎａｓｏｐｈａ⁃ｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｊｕｓｔｉｆｉｅｄｉｎｉｔｉａｌｏｐｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｃｔａＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，２０１７，１３７（１１）：１１９４⁃１１９８．［１５］㊀毛晓春，项洋锋，姜㊀琳，等．３１例局部复发鼻咽癌的鼻内镜手术治疗及预后影响因素分析［Ｊ］．中国医师杂志，２０１８，２０（８）：１１５９⁃１１６３．［１６］㊀ＹｅｕｎｇＤＣＭ，ＹｅｕｎｇＺ，ＷｏｎｇＥＷＹ，ｅｔａｌ．Ｎｅｃｋｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｔａ⁃ｔｕｓｏｎｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｒｅｇｉｏｎａｌｌｙｒｅｃｕｒｒｅｎｔｏｒｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＳｃｉＲｅｐ，２０２０，１０（１）：５６２２．［１７］㊀ＷｅｉＫＲ，ＺｈｅｎｇＲＳ，ＺｈａｎｇＳＷ，等．２０１３年中国鼻咽癌发病和死亡分析［Ｊ］．癌症，２０１８，３７（４）：１７０⁃１７８．（收稿日期：２０２１⁃１０⁃０８；㊀修回日期：２０２１⁃１０⁃２８）（责任编辑：闻㊀浩；㊀英文编辑：任洁文）。
