(完整版)劳动(人事)争议调解文书样式
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- 1 - 阿克苏地区劳动人事争议调解文书样式
目 录
1.劳动(人事)争议调解申请登记表；
2.劳动(人事)争议调解申请书；
3.劳动(人事)争议调解中心(委员会)立案审批表；
4.劳动(人事)争议调解中心(委员会)不予受理调解案件通知书；
5.劳动(人事)争议调解中心(委员会)受理调解案件通知书；
6.劳动(人事)争议调解中心(委员会)参加调解案件通知书；
7.授权委托书；
8.法定代表人（或主要负责人）身份证明书；
9.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调查笔录；
10.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调解笔录；
11.劳动(人事)争议调解中心(委员会)讨论案件笔录；
12.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调解协议书；
13.调解协议置换申请书；
14.劳动(人事)争议调解中心(委员会)结束调解决定书；
15.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调解意见书；
16.送达回执；
17.劳动(人事)争议调解中心(委员会)结案审批表；
18.劳动(人事)争议调解中心(委员会)调解案卷；
19.劳动(人事)争议调解中心(委员会)案卷目录。 - 2 - 表1
劳动(人事)争议调解申请登记表
申请时间 年 月 日 午 时 分
申
请
人 姓名 性别 年龄 电话
住址 邮 编
单位 负责人
地址 电 话
被 申
请 人 名称 电话
地址 邮编
调 解
请 求
申 请
调 解
事 由
承办人
处 理
意 见
备 注
- 3 - 《调解申请登记表》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第十条规定：发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：
（一）企业劳动争议调解委员会；
（二）依法设立的基层人民调解组织；
（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。
《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。口头申请的，调解组织应当当场记录申请人基本情况、申请调解的争议事项、理由和时间。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。
申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。
口头申请的，调解委员会应当当场记录。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书供申请人口头申请调解时使用。
三、文书填写要求及注意事项
(一)申请人到劳动人事争议调解中心（委员会）口头申请调解，承办人应当当场填写此登记表。其中,企业劳动争议调解委员会填写《劳动争议调解申请登记表》，乡镇(街道)和事业单位劳动人事争议调解中心填写《劳动人事争议调解申请登记表》。
(二)对属于劳动(人事)争议调解中心（委员会）受理范围，且案情比较简单、争议不大、双方当事人自愿接受调解的劳动(人事)争议 - 4 - 案件，承办人可以提供调解服务，并将处理结果简明扼要地记载在“备注”栏中。
(三)申请人是劳动者的，“姓名”一栏应填写本人的姓名，“单位”一栏应填写本人的工作单位，“住址或地址”一栏应填写本人的住址。申请人是单位的，“姓名”一栏应填写法定代表人或主要负责人的姓名，“单位”一栏应填写单位名称，“住址或地址”一栏应填写本单位的地址。
(四)“申请调解事由”一栏应当说明争议的基本事实和主要理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动(聘用)合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址等。
(五)口头申请调解的情况应告知对方当事人。此登记表复印后一式两份，副本送达对方当事人。 - 5 - 表2
劳动（人事）争议调解申请书
申请人：姓名： 性别： 民族： 出生年月：
文化程度： 工作单位：
现住址：
联系电话： 邮政编码：
被申请人（单位名称）：
地址：
联系电话： 邮政编码：
法定代表人：姓名： 职务：
请求调解事项：1、 ；
2、 ；
3、 。
事实和理由：
。
此致
劳动人事争议调解中心（委员会）
申请人（签名）：
年 月 日 - 6 - 《调解申请书》说明
一、文书依据
《劳动争议调解仲裁法》第十条规定： 发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：（一）企业劳动争议调解委员会；（二）依法设立的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。
《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。
申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。
口头申请的，调解委员会应当当场记录。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书供申请人书面申请调解时使用。
三、文书填写要求及注意事项
(一)企业劳动争议调解委员会使用《劳动争议调解申请书》，乡镇(街道)和机关事业单位劳动人事争议调解中心（委员会）使用《劳动人事争议调解申请书》。
(二) 申请书应用钢笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数根据被申请人人数提交，由劳动(人事)争议调解中心（委员会）送达被申请人。
(三) 事实和理由应当简明扼要。可以指导申请人区分不同案件 - 7 - 类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。内容较多时，可用同样大小纸张续页。
(四)申请人签名一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位的应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。 - 8 - 表3
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
立 案 审 批 表
劳(人)调案字〔 〕第 号
申请人
被申请人
案 情
摘 要
承办人
意 见
承办人： 年 月 日
审 批
意 见
负责人： 年 月 日
备 注
- 9 - 《立案审批表》说明
一、文书依据
《企业劳动争议协商调解规定》第二十二条规定：调解委员会接到调解申请后，对属于劳动争议受理范围且双方当事人同意调解的，应当在3个工作日内受理。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十三条规定:发生劳动争议，当事人没有提出调解申请，调解委员会可以在征得双方当事人同意后主动调解。
《企业劳动争议协商调解规定》第二十五条规定:调解委员会根据案件情况指定调解员或者调解小组进行调解，在征得当事人同意后，也可以邀请有关单位和个人协助调解。
二、文书使用范围及解决的问题
本文书为调解委员会办事机构的承办人，对申请人的调解申请进行审查后，报请调解委员会负责人批准立案时填写的格式文书。
三、文书填写要求及注意事项
(一)案号：企业劳动争议调解委员会编“×劳调案字〔 〕第
号”；乡镇、街道和机关事业单位劳动人事争议调解委员会编“×劳人调案字〔 〕第 号”(下同)。
(二)申请人、被申请人应写明劳动者与用人单位的全称。
(三)案情摘要中应按申请人的调解申请简要概括案情，写明申请人的调解请求事项及金额。
(四) 承办人收到调解申请后，应及时征求对方当事人是否同意 - 10 - 调解的意见，同时从以下几个方面对申请人的调解申请进行审核：当事人的主体资格、申请事项是否属于劳动人事争议、是否有明确的调解请求和事实理由等等。经审核，承办人应在承办人意见栏中写明拟办意见。拟不予受理的，应写明不予受理的理由和依据。
(五)审批意见由调解委员会主任或其授权的相关负责人签署意见，如同意立案，应同时指定调解员或者调解小组处理此案。
(六)受理或不予受理决定应自申请人申请调解之日起三个工作日内作出。申请人申请调解的日期应以《调解申请登记表》记载的日期或申请人正式递交完整材料的日期为准。
(七)案件受理之日是指此表上负责人审批意见签署的日期。调解劳动人事争议的时限计算，从此表中审批负责人签批之日开始计算。 - 11 - 表4
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
不予受理案件通知书
劳(人)调不字〔 〕第 号
：
年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书已收悉。根据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等规定，经本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定不予受理。主要理由如下：
……
特此通知
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）（盖章）
年 月 日 - 12 - ××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
不予受理案件通知书（存根）
劳(人)调不字〔 〕第 号
：
年 月 日送来的劳动(人事)争议调解申请书收悉。根据《劳动争议调解仲裁法》和《企业劳动争议协商调解规定》等规定，经本委审查，申请书中所提出的调解请求不符合受理条件，本委决定不予受理。主要理由如下：
……
特此通知。
××劳动(人事)争议调解中心（委员会）
年 月 日
