浅谈《温疫论》与《伤寒论》应用下法之不同

１２０　内蒙古中医药　人生天禀以情，正常的神志活动是在思维的统辖与指导下进　行的。如《素问・上古天真论》所言：“上古之人，知其道理，法与阴　阳……不妄劳作，故能神与形具”但是，如若“以妄为常……不时　御神，多快其心，逆于生乐”的任性、妄想、妄为等以致神志失常而　发病。对此，《素问・通评虚实论》有论，如“癫疾、厥狂久逆之所生　也”。《素问・厥论》也说：“阳气盛于上，则下气重上，而邪气逆，逆　则阳气乱，则不知人也”。又生命不息则人有所思亦有情，是人皆　共有的正常情志活动，也不会致病，如清・费伯雄所说：“盖七伤　者，七情偏盛之伤也。夫喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，人人共有之境。　若当喜而喜，当怒而怒，当忧而忧，即是喜、怒、哀、乐，发而皆中节　也，此天下之至和，尚何伤之有”。可谓深悉人生情志之论。　３脏腑问的生克传变是神志病发展变化之机　在人体神志受病之后，常称之为“心病”，此说《素问・调经论》　即有：“心藏神……神有余，则笑不休；神不足，则悲”。而实际是心　先受病，又传之于肝。如“五脏受气于其所生，传之于所胜……肝　受气于心，传之于脾”（《素问・至真要大论》）。王冰对“受气于其所　生”的解释是：“谓受病于己之所生者也”。此外，清・陈修园也说：　“三症本，厥阴惩”（三症指神志病癫、狂、痫）。有时肝又反过来加　重心病；所以《素问・气厥论》即有“肝移热于心狂”论之。且肝在五　行中属木，肾属水而涵木，木又能生火。可见肝是位于肾水与心火　之间，这就形成了肝的性能在神志病变化中，不是转阴为主，就是　化阳为重，即重阳狂，重阴癫；这与《伤寒论》厥防病的阴阳胜负，　厥热进退之机理基本一致。又肝受病之后在某种条件或过程中，　将病气“传之于所胜”的中土（脾胃），前贤陈修园对此有论，如“厥　阴属风木与少阳相火同居，厥阴之气逆，则诸气兼逆，气逆则火　发，火发则风生，风生则挟木势害土，土病则聚液而成痰，痰成则　必归人心”为神志病癫狂等证。说明神志病的发展变化与五行所　属脏腑间的生克制化密切相关。　４经论是神志病治疗之宗　经文论治很多，但一句话可以概括，即“谨察阴阳所在而调　之，以平为期”。而具体运用药物治疗神志病癫狂之记，有帝日：　“治之奈何？歧伯日：夺其食即己，夫食人于阴，长气于阳，故夺其　食即已，使之服生铁落饮，夫生铁落饮者，下气痰也”。为后世治疗　精神病的伟大创举，之后《张氏医通》与《医学心悟》在经书基础上　分别各创“生铁落饮”用于治疗精神病，疗效显著。　此外还有不药施治的以情胜情之治法，如“怒伤肝，悲胜怒；　喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜　恐”等。这些五志相胜之法，同样获得显著疗效，亦为后世学者所　尊崇之法。　‘　总之《内经・素问》对神志病的论述，是其后世直至今天与将　来，用以诊断和治疗神志病最可靠的科学根据，具有深远的指导　意义和实用价值。　浅谈《温疫论》与《伤寒论》应用下法之不同　．　李娜　关键词：温疫论；伤寒论；下法　中图分类号：Ｒ２２２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—０９７９（２０１０）１０—０１２０—０２　明末著名医家吴又可著有《温疫论》一书，对疫病的治疗原则　和方法提出了不少新的主张，在诸治法中尤其重视攻下法对温疫　的治疗，其在运用下法方面，继承了《伤寒论》下法的理法方药的　基本精神，两者均以三承气为下法的代表方剂，以大黄为攻下的　主要药物，但《伤寒论》中下法为诸治法之一，而《温疫论》中下法　为主要治法，吴又可在下法的具体运用上有其独到之处，是对仲　景运用下法的补充和发展，二者有以下不同之处。　１下法的作用不同　《伤寒论》之下法为燥屎而设，旨在涤荡肠腑，通腑泻热。阳明　病中，燥热与肠中糟粕相结形成燥屎，壅阻气机导致腑气不通，故　用下法涤荡肠腑。阳明病篇之承气汤是仲景通腑泻热的代表方　剂，且须有“有燥屎”、“胃中燥，大便必硬”、“大便难”、“胃中必有　燥屎五六枚”等情况才能用承气汤，即须有大便硬结不通的腑实　见证方可用下法，而对阳明无形热盛但无燥屎内结者，不可用承　气之辈攻下。仲景根据燥热结滞的偏重程度，创制大、小、调胃承　气三方。其中，调胃承气缓下热结，适用于胃热偏重，表现重在蒸　蒸发热或邪热初人阳明，病程较短者；小承气轻下热结，适用于燥　结偏重，表现重在大便硬结者，且尚有试探疗法的作用；而大承气　峻下热结，适用于热与燥屎俱重，痞、满、燥、实、坚诸证俱备者，另　外若出现“目中不了了，睛不和”、“发热汗多”、“腹满痛”等症，为　阴液将竭，及素少阴阴亏，化燥迅速，内结燥屎之少阴急下证，亦　均用大承气汤以急下存阴。　《温疫论》之下法为逐邪而设，旨在祛除病邪。吴又可明确指　出：“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”，“逐邪勿拘结粪”。　温疫是以邪热为主要病机的“因邪热而致燥结，非燥结而致邪　热”，辨证地分析了邪、热、结三者之间的因果关系：“邪为本，热为　标，结粪又为其标也”。产生疾病的主要因素是邪，邪为本；邪气侵　袭人体，正气奋起抗邪，邪正交争发热，热为标；邪热与肠中糟粕　相合而形成结粪，为标中之标。“燥结不致损人，邪毒之为殒命　也”，故其下法的真正目的是祛邪，而通大便仅是祛邪的手段之　一，故使用下法不必以结粪为辨证要点。在《温疫论・应下诸症》中　列举了诸如“黄苔”、“黑苔”、“舌芒刺”、“唇燥裂，鼻孔如烟煤”、　天津中医药大学（３０００７３）　２０１０年３月２４日收稿　“目赤，咽干，气喷如火”、“潮热，谵语”、“心下满”、“小便闭”、“大　肠胶闭”、“体厥”等应用下法的指征，说明即使没有大便秘结亦可　应用下法。如“多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，如藕泥，临死　不结者，但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜　结粪而后行哉”，又如“午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟　煤，此邪毒最重，复瘀到胃，急投大承气汤”，此皆无结粪仍用下法　攻之，目的乃祛除病邪。　２用下法之时机不同　伤寒下不厌迟。伤寒之病邪多为寒邪，寒为阴邪，化热传变较　慢，必待表证全罢，邪人阳明之腑，形成肠腑内结，方可用下法攻　之。因此，这里的“迟”并非指下法应用得越晚越好，而是指要待形　成有形之结粪，再行攻下，若热势弥漫而燥屎未成，则不可妄下。　温疫下不嫌早。温疫发生的根源是疠气，疠气致病“因其毒甚，传　变易速”，故温疫起病急骤，变化迅速，“一日之间，而有三变”，病　程中易耗伤阴液，“邪不去则病不廖”，故其治疗“以逐邪为第一要　务”，强调“客邪贵乎早逐”，用药宜早。而“夫疫者，胃家事也，盖疫　邪传胃十常八九，既传人胃，必从下解”，故下法在温疫的治疗中　应用最多，亦当遵循不迟用的原则。吴又可指出“勿拘于下不厌迟　之说”，因病之早期，正气未衰，邪气尚未亢盛，及早用药，易使邪　去，若邪已入里，邪热炽盛，正气渐亏，正气不耐攻伐，邪气不易祛　除，病情缠绵难愈，即《温疫论・注意逐邪勿拘结粪》中所说：“乘人　气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈　后亦易平复”，“如必俟其结粪，血热为热所搏，变证迭起，是犹养虎　遗患，医之咎也”。“温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄，　心腹痞满，便于达原饮加大黄下之，设邪在膜原者，已有行动之机，　欲离未离之际，得大黄促下之，实为开门祛贼之法”，故温疫的早　下，是指不待燥屎形成，邪有自膜原入里之势时，即可用达原饮加　大黄，使邪速离膜原，及早排出体外；若邪已入里，传于里之中下，　则宜承气辈，使在里之邪气从下而出，以免邪热久羁，耗伤正气。　吴又可温疫之早下是对《伤寒论》急下存阴思想的继承和发展。　３表里同病的治疗顺序不同　伤寒初起邪在太阳之表，外邪依六经顺序次第传变，由表人　里，由浅人深，治当先表后里。仲景提出有表证不可攻里，必待太　阳证罢方可攻里。若早用下法，则易损伤中阳，引邪人里，

产生变　２０１０年５月　１２１　证。即使表里俱急，也当表里同治，以防诱邪深人。　温疫初起邪在膜原，是为半表半里，当邪有传变之机，“其传　有九，然亦不出乎表里之间”，即可概括为向表传，向里传。向表里　传。“若表里分传者……表里俱病，内外壅闭……此不可汗……宜　承气汤先通其里，里邪先去，邪去则里气通，中气方能达表”，此即　指出：当表里同病，而表里比例相仿时，当先治里，里解表自和，攻　下的方法能促进在里之邪气的排出，而传表之邪，本有向外之势，　不会因里邪祛除而内陷入里，反而会随里气之通从斑、汗而解。此　与伤寒之不同，是由初起时病位、邪气传变顺序决定的。在《温疫　论・辨明伤寒时疫》中亦指出：“盖疫邪每有表里分传者，因有一半　向外传，则邪留于肌肉，一半向内传，则邪留于胃家，邪留于胃，故　里气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪，不能即达于肌　表，下后里气一通，表气亦顺，郁于肌肉之邪，方能达发于肌表，或　斑或汗，然后脱然而愈”。　４攻下次数不同　《伤寒论》中用下法常一下即止。大承气汤方后注目“得下余　勿服”，小承气汤的条文中亦云“若一服谵语止者，更莫复服”，　“若更衣者，勿服之”。因伤寒之下法本为下燥屎而设，服后燥屎　得下，则应按中病即止的原则停止攻下，以防正气不耐攻伐而受　损，且反复泻下易耗伤阴液，阳明证本已热盛伤津，再屡下耗液，　易生变证。　吴又可用下法常反复攻下。主张“凡下，不以数计，有是证则　投是药”，必要时应根据证情采用“下之”、“再下之”、“更下之”、　“更宜下之”等因证数攻之法，突破了一日一剂的陈规。因吴又可　之下法为逐邪而设，而不拘于有无结粪，只要邪未尽，则用下法祛　邪，此体现了吴氏有邪必除．逐邪务尽的治疗思想。吴又可指出：　“始则匿于膜原，根深蒂固，非一汗一下可尽”，作为致病之源，“邪　・护理・　不去则病不愈”，因此，治以“因证数攻”，如“温疫下后……舌上复　生苔刺，邪未尽也”，即有膜原余邪复传到胃，宜更下之，“其中有　间日一下者，有应连下三四日者，有应连下二日间一日者”，“总以　邪尽为度，否则姑息养奸，有邪不除，淹缠日久，必至赶赢，庸医望　之，辄用补剂，殊不知无邪不病，邪气去，正气相通，何患乎虚之不　复也”。并举验案两则：“余里周因之者，患疫月余，苔刺凡三换，计　服大黄二十两，始得热不复生，其余脉证方退”；“朱海畴者，年四　十五岁，患疫得下证……计半月，共服大黄十二两而愈”，皆为反　复攻下，务使邪尽病愈的成功案例。　５取大黄之作用不同　《伤寒论》承气汤之用大黄，取其药性苦寒，泻热去实，攻积导　滞，推陈志新，如成无己亦谓之“大黄苦寒以荡实”。吴又可攻下主　用大黄，乃取其通导祛邪之性，不单纯认为大黄是苦寒泻下之品，　而是作为泻热逐邪的主要药物，“得大黄促之而下，实为开门祛贼　之法”。吴又可认为“大黄走而不守”功专在通下，使邪热有随大便　外出之机，故说“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也”。　吴又可用下法有其独特见解和经验，创见颇多，扩大了下法　的应用范围，丰富了中医学理论。其下法的应用源于伤寒，又不拘　泥于伤寒，为温病治疗学的发展，特别是确立治疗外感热病的原　则有重大影响。当然，不能因为吴又可对下法的扩展而摒弃仲景　下法的应用原则。因为，吴又可下法的应用，是以温疫为背景的，　疠气致病暴戾，使温疫起病急骤，传变迅速，病情比一般外感热病　急而重，故以下法祛邪宜早宜频，必待邪尽，则正气始复；而仲景　之下法仅用于一般外感热病，若无燥屎，则正气不耐攻伐，易生他　证，故必待燥屎已成，方可用下，且中病即止。总之，辨证论治是贯　穿中医Ｉ艋证始终的指导原则，早、晚仅是相对而言，“见是证用是　药”，“药不空投”，因人制宜才是临证用药的标准。　老年性抑郁症心理分析及护理　严雪芹’　关键词：老年性抑郁症；心理分析；护理　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６一Ｏ９ｒ７９（２Ｏｌ０）１０—０１２１—０１　抑郁症是以心境低落为主要特征的一种精神障碍，伴有焦虑、　激越、无价值感，自杀观念、意志减退，精神运动性迟滞和各种躯体　病状和生理机能障碍等为主要表现的一组临床综合症，而老年性　抑郁症严格来说并不是—个独立的疾病单元，主要是指每次发病　于老年期的抑郁症。据世界卫生组织预测，抑郁症将成为２ｌ世纪　人类的主要杀手。目前全世界约有一亿人患有抑郁症，且数量有增　无减，已成为本世纪一种相当流行的病症，严重的抑郁症中有１５％　可自杀而亡，也就是说抑郁症既影响人们的生活，也涉及病人的生　命，做好这类病人的心理分析及护理对于治疗有很大的辅助作用。　１老年抑郁症临床特征　１．１焦虑、抑郁常用“没有意思、心里难受”或表现对外界事物无动　于衷，常否认或掩饰心情不佳，甚至强装笑脸。　１．２兴趣索然，病人对以往生活的兴趣下降，不愿参加正常活动。　ｌ＿３精力下降：表现终日卧床、事事需人扶持。　１．４自我评价低，认为自己一无是处，各方面都不如人。　１．５躯体或生物学症状：表现无饥饿感、口干、便秘、睡眠障碍、躯　体不适可涉及各个脏器，心慌、出汗、恶心、呕吐等。　２心理分析及护理　２．１老年性抑郁症患者许多并不承认自己的心情低落，而是表现　为很多的躯体不适，如头痛、全身疼痛、心慌、厌食、腹胀、多汗等，　这些病人往往在多家综合医院反复就诊、反复检查，均不能查出　相应的躯体疾病，最终由他院转入我院治疗。护理时应耐心地听　取他们叙述的不适症状，细致地为他们做各项检查，并把检查结　果详细地解释给病人听，使他们能相信自己并没有严重的躯体疾　病，并尽量让他们多用语言倾诉，更多地了解病人的内心活动，逐　渐取得信任，以使其配合治疗。　＋江苏省淮安市新安医院（２２３２￣）　２０１０年３月５日收稿　２．２老年性抑郁症患者多有幻觉、妄想等症状，以至有激越情绪，　不知如何面对生活、婚姻、家庭中的琐事，造成坐卧不安，情绪低　落甚至伤人、毁物、自残等过激行为，严重的患者甚至出现自杀行　为，对这类病人在药物治疗的基础上，应当积极做好心理疏导，同　时取得家属配合，以亲切的语言，和蔼的态度与病人沟通，加强情　感交流，肯定他们的长处和优点，使其树立战胜疾病的信心。　２．３老年性抑郁症患者中有些在早期发病时可出现假性痴呆症状，　表现为记忆力减退，认知功能障碍等，应尽早在确诊后对症治疗。　３典型病例　我院曾经收治一名女性患者，年龄７０岁，居家养老，三年前　被确诊为老年性抑郁症。据其子女介绍，老人起初只是记忆力明　显减退，认知功能障碍比较明显，但因子女忙于工作，无暇顾及她　的心理感受，老人逐渐变得沉默寡言，脾气暴躁，多疑、猜忌、紧　张，对未来恐惧的心理目渐加强，甚至有自残的倾向。在抗抑郁药　治疗的基础上，并对她从护理方面先是多与交谈，逐渐取得她的　信任，使她能够乐于配合心理康复护理。和她交流时，挑她感兴趣　的事情谈，并培养她多做一些娱乐性活动。在她每有一点进步的情　况下，夸奖她，鼓励她，树立自信心。经过一段心理疏导后，现在这　位老人不再经常独处，主动到社区参加一些社区组织的集体活动。　３讨论　随着社会的发展，激烈的竞争机制和各方面诸多因索的影　响，使人们承受的精神压力随之增高，精神性疾病发病率逐年上　升，同时，老龄人口比例的逐渐增加，空巢家庭的增多，使得老年　抑郁症患者不断增多。因此，加强对这类病人康复治疗的问题日　显突出。正所谓“心病还需心药医”。心理分析、疏导在治疗中显得　尤为重要。针对每个人不同发病特点采取相应的心理护理，能在　治疗上起到重要的辅助作用，减轻病人心理压力，培养乐观坚强　的生活态度，增强治疗信心，促进早日康复。