患者坠床不良事件分析

护理坠床不良事件分析范文一、事件经过。

那天呀，就像平常一样，病房里有点忙忙碌碌的。

咱们的护士小李正穿梭在各个病床之间，给病人们量体温、换药啥的。

可没想到，就在这看似平常的工作节奏里，出了岔子。

302床的王大爷，是个挺精神的老爷子，虽然生着病，但平时也总想自己活动活动。

那天中午，家属刚出去打饭，王大爷可能是想拿放在床头柜上的水杯喝水，没喊护士帮忙。

结果呢，一个没坐稳，“噗通”一声就从床上坠落到地上了。

这一下可把大家都吓了一跳，小李听到动静赶紧跑过来，心里“咯噔”一下，知道大事不好了。

二、原因分析。

# （一）患者自身方面。

1. 健康状况与意识。

王大爷年纪大了，身体虽然还算硬朗，但毕竟生病后身体协调性和平衡能力都比年轻人差很多。

而且呀，他当时可能有点迷糊，没太意识到自己这样贸然去够东西有多危险。

就像一个老小孩似的，只想着赶紧喝到水，没考虑到后果。

2. 缺乏依从性。

这老爷子呢，有点倔强。

医生和护士都嘱咐过他，有啥需要就按铃叫人，可他就是有时候不听。

这也怪咱们可能没有把危险强调得足够透彻，让他没有真正从心底里重视起来。

# （二）护理方面。

1. 评估不到位。

咱们护士在护理的时候呀，虽然知道王大爷身体状况，但可能没有全面地评估他在特定时间段的风险。

比如说中午这个时间段，家属不在身边，王大爷又刚输完液，身体可能有点虚弱，这些因素叠加起来就增加了坠床的风险，可咱们却没有提前想到，这就是咱们的失误啦。

2. 防护措施不完善。

床栏呢，当时没有及时拉起来。

你说这就像一个没有防护网的悬崖边，多危险呀。

可能是之前护士在整理床铺或者给大爷做护理的时候，忘记把床栏拉起来了。

这虽然是个小细节，但就是这个小细节，酿成了大错。

3. 巡视不及时。

小李当时可能在忙其他病人的事情，没有能及时到王大爷床边巡视。

要是能多来看看，说不定就能在王大爷要坠床之前阻止他这个危险的动作了。

这就好比一个牧羊人，没有看住自己的羊，让羊跑到危险的地方去了。

# （三）家属方面。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。

然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。

为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。

一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。

2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。

3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。

（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。

2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。

3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。

二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。

2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。

3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。

（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。

2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。

3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。

三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。

2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。

（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。

2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。

患者坠床不良事件分析患者坠床鱼骨图原因分析精品文档科室：日期：年月日精品文档售后服务方案(赠送)1.售后服务概述公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。

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二、服务与保证期在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面：１、售后服务期；２、维护人员；３、售后服务项目；４、服务响应时间。

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我方对所承担端拾器项目提供终身质量维护服务，以不高于本合同设备单价的优惠价格提供所需更换的元器件及材料，另收维护人员工本费。

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坠床护理不良事件案例分析案例11.患者一般情况：患者，男性，65岁。

诊断：蛛网膜下腔出血，患者主因头痛呕吐8小时、发热7小时，由急诊平车推入神经外科。

护理查体：患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力正常，精神差，活动能力较差，体温38.0℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

主诉头痛，既往有动脉瘤病史。

医嘱：一级护理，普食，卧床，陪护一人。

自理能力评估分值70分，坠床评分为4分，给予患者及家属进行健康教育指导，告知患者卧床，如有需求告知陪护或使用呼叫系统告知护士给予帮助，拉起双侧床档，床尾悬挂坠床警示标识，以预防患者起床、翻身时不慎坠床。

2.事件发生经过：患者入院第2天夜间23：50护士交接班巡视病房时，患者处于安静睡眠状态，双侧床档呈立起状态，陪护于陪护椅休息。

00：05患者想小便，见陪护(其子)睡眠中不忍唤醒，担心打开床头灯会打扰同病室患者休息，由床头和床档之间的空隙处自行附身寻找床下便器，起身时突因上肢发软，发生坠床。

坠床发生后护士立即赶至床旁，发现患者坐于地上，立即报告医生。

值班医生给予患者查体，患者意识清楚，四肢关节活动正常，前额轻微肿胀，测量生命体征：体温37.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg。

患者未诉头晕及疼痛，将患者抬至床上，遵医嘱给予患者行头颅CT检查，检查结果示：未见外伤后改变，安全返回病房，嘱患者卧床休息，继续观察患者生命体征的变化，安抚患者入睡。

3.本案例原因分析(1)患者因高龄、疾病原因导致身体虚弱、活动无耐力、活动能力差。

(2)患者对疾病认识不足，对自身能力认知过高，对发生坠床风险认识较差。

(3)床档设置欠合理，床档长度不够。

(4)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。

案例21.患者一般情况：患者，女性，66岁。

诊断：多发性脑梗死，患者主因左侧肢体力弱7小时收住院治疗。

既往有高血压、糖尿病，否认药物过敏史，无家族史。

患者坠床不良事件分析患者坠床不良事件是指在医疗过程中，患者从床上坠下造成意外伤害的情况。

这是一种常见的医疗事故，常发生于年老体弱、行动不便的患者身上，对患者健康和安全造成严重的威胁。

以下是对该事件进行分析的一些重要因素。

首先，低龄护理人员的数量和经验不足是导致坠床事件发生的一个主要原因。

许多医院缺乏经验丰富的护理人员，而又需要大量处理患者的任务。

这导致了护理人员的压力和疲劳，难以充分照顾每个患者。

此外，缺乏相关培训和指导的新晋护士也容易在照顾患者时出现疏忽和错误。

其次，病房环境的不安全因素也是引发坠床不良事件的重要原因之一、病房内的设施和设备是否齐全、床铺高度是否合适、床围的设置是否安全等都会影响到患者的安全。

例如，没有及时更换损坏的床垫，没有为高风险患者设置有效的床围，都可能导致患者失去平衡而坠床。

再次，医务人员对患者坠床风险的认识不足也是导致事件发生的原因之一、医务人员可能没有对患者进行坠床风险评估，也没有采取相应的预防措施。

对于高龄、体弱、自理能力差的患者，应该及时评估其坠床风险，并采取一些措施，如加强监护、增加护理走访频率、提醒患者不要随意起床等，以减少坠床发生的可能性。

此外，患者个体因素也对坠床事件的发生起着重要作用。

一些患者可能出于焦虑、病痛等原因而试图自行离床，由于行动不便、脑功能减退等，导致了坠床的危险。

这需要医务人员与患者进行有效的沟通，了解患者的需求和担忧，并提供相关的支持和帮助。

综上所述，患者坠床不良事件是一种可预防的医疗事件，需要医务人员和医疗机构共同努力来解决。

加强护理人员的培训和培养经验，改善病房环境的安全性，提高医务人员对患者坠床风险的认识，并与患者积极沟通，都是减少患者坠床事件发生的关键步骤。

只有在提高相关人员的意识和采取相应的措施下，才能有效保护患者的安全，预防患者坠床不良事件的发生。