不良事件汇总分析2015

2015年第一季度护理不良事件汇总第一篇：2015年第一季度护理不良事件汇总护理不良事件汇总通报2015年第一季度谷城县人民医院护理部2015年3月30日护理异常情况1：胸管脱落2014年12月28日2时5分，星期四，患者钟明军，住院号37599，自发性气胸入院，行胸腔闭式引流术，当时夜间2时翻身时无意间将胸管拔出，立即封闭伤口，重新置管。

定性：无后果事件原因分析：1手术操作固定不牢。

2医护人员宣教不到位，未引起患者及家属足够重视。

3护理人员巡视病房不及时。

科室处理意见及整改措施：1.全科集中分析讨论。

2.医生手术操作时规范固定的方式及固定的材料，确保牢固、安全。

3.护理人员加强相关知识宣教，使患者及家属对管道的重视性及脱落有足够的认识。

4.督促护理人员加强巡视，及时发现工作中的安全隐患。

护理不良事件2：漏执行医嘱2014年12月31日14时52分，护士执行医嘱（化验）后未及时打印条码，导致该医嘱漏执行，于6天后发现，及时给予补充抽血检验。

定性：无后果事件原因分析：1主班工作量大，过于忙碌。

2执行医嘱时注意力不集中。

3未养成下班前重新检查工作完成情况的职业习惯。

科室处理意见及整改措施：1.及时给予补充抽血检验2全科集中分析讨论.3.全科再次学习医嘱查对及其它的护理核心制度。

护理不良事件3：用药错误2015年2月12日15时，患者行胃造瘘术后第一天，医师开具医嘱葡萄糖加电解质由造瘘管注入，因其剂量与平时静滴医嘱内容相同，王玉平同志执行时未严肃认真查对用法，惯性思维，采用了静滴方式。

事件发生时病人所处状态：治疗，二级护理事件发生后病人损害的状态及后果：无损害，无不良后果定性：无后果事件原因分析：1、处理医嘱错误2、药物用法错误3、惯性思维，未切实落实查对制度。

科室处理意见及整改措施：1、当事人已认识到自己错误，明白认真查对的重要性。

2、科室每月一次集体剖析不良事件，引以为戒。

3、发挥集体的力量杜绝不良事件：与医生沟通，特殊用法、用量的医嘱及时给予护士提醒。

2015年第二季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2015年07月02日15：30地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：周平内容：各科室共上报护理不良事件9例，其中Ⅱ级7例，内二2例，内一、妇产科、骨科、急诊、血透室各1例，Ⅰ级2例，儿科、骨科各1例；一般护理差错7例，护理缺点2例，无护理事故及意外发生。

护理不良事件1：血透时忘记使用肝素，造成静脉壶、管路有血凝块。

4月3日，护士给病人做血透治疗时忘记使用肝素，下机时发现静脉压增高，静脉壶、管路有血凝块，迅速分离病人静脉端，避免血凝块进入病人体内。

定性：Ⅱ级（一般护理差错）。

原因分析：1、未严格遵守操作流程，按程序使用肝素；2、责任护士工作不认真、不仔细，上机后未再次检查。

整改措施：1、对责任护士进行教育，提高工作责任心，督导培养认真、细致的工作习惯；2、进行操作流程培训，督导掌握；3、制订操作流程图，塑封后挂在机旁，指导护士按流程进行操作，避免遗漏操作步骤；4、上机后检查是否使用肝素。

护理不良事件2：输液未结束即拔针。

4月6日患者共用九瓶液体，第四瓶输完时，护士查对不到位，在病人及家属提出疑义的情况下未再次查对，将输液拔除。

在与夜班护士交接时发现，向病人解释、道歉取得谅解，并重新穿刺，输完余下的液体。

定性：Ⅱ级（一般护理差错）。

原因分析：1、查对制度执行不到位；2、放置剩余液体的容器外未写床号。

整改措施：1、科室设立“今日补液”区域，下午仍需输注的液体集中在一起，放置液体的方盒上标明床号；2、对年轻护士进行查对制度培训，督导落实；3、督导责任护士掌握分管病人的输液情况；4、巡视卡上写明液体总瓶数，病人提出疑义时，根据医嘱核对病人输液量，确保无误。

护理不良事件3：输液结束前静脉注射药未用即拔针。

4月28日患者最后一瓶液体结束，尚有静脉注射的药未用，护士未核对就拔针，病人询问后查对发现，向病人解释后重新给病人静脉注射，增加了病人痛苦。

巩义市人民医院２０１５年护理不良事件成因分析报告２０１５年在护理部领导下，科室加强不良事件管理，实行主动上报。

本科室全年共发生１４例护理不良事件，均为无不良后果事件，具体分析如下：一、总体分析图表一：全年例数分类表图表二：不良事件效果评价表图表三:不良事件定性分类对比图图表四: 不良事件改进效果图由以上图表可以看出:1. 8例均为一般不良事件,说明科室人员安全防范意识较强,无严重不良事件发生,但需加强细节管理.2.8例不良事件中有2例均为血标本采集相关事件，说明我科标本管理中存在有缺陷，需要加强管理。

3. 从改进效果上分析，8例中5例制定改进流程，四例改进效果佳，一例需要修订流程。

二、原因分析1.查对制度落实不到位:未采用反问式、两种方式以上查对，操作前中后查对不到位2.交接班不全面：对于细节问题漏交接3.未严格执行分级护理制度：夜班护士统筹安排能力差4.科室培训不到位：科室制度流程不完善，操作流程及制度未细化。

5.健康教育不到位：健康教育后未及时评价效果6.风险意识差，评估病人不到位：年轻护士不会评估，不会应用护理程序工作7.护士长管理不到位:护士长忙于日常工作，对重点环节监控不到位。

三、改进措施1.加强制度执行力度监控，教育护士严格按照操作规程操作，2014年根据护理部要求，每月进行身份识别及查对制度专项检查，检查结果与质控挂钩，督促大家养成执行制度好习惯。

2.进行交接班制度解读，工作中落实制度，如：特殊心理状况、特殊检查治疗、标本留取均纳入交接班，2014年重点监控标本及检查完善及交接情况。

3.指导年轻护士统筹安排班内工作，组织护理人员进行经验交流。

4.科室加强不良事件及一级质控管理，对于出现问题及时组织大家讨论，制定改进流程并组织实施，不断修订流程，实现护理质量持续改进。

5.加强宣教，宣教后及时评价宣教效果，并持续改进。

6.科室加强护理风险管理，人人认识到风险管理的重要性。

工作中学会应用护理程序开展工作，评估贯穿于护理工作的全过程，提高年轻护士风险评估能力。

2015年上半年医疗安全（不良）事件汇总分析2015年上半年上报不良事件共计107例，我院编制床位650张，上半年不良事件上报率为16%。

具体汇总、分析如下：一、2015年上半年不良事件上报数据图自上表分析：2月份不良事件发生较少，与2月份过年期间住院病人数量少有关。

5月份不良事件最高，与住院病人增多有关。

二、1季度诊疗不良事件曲线图（一） 1月份诊疗不良事件上报0例。

但通过患者投诉记录中有2例与诊疗有关的投诉，分别是儿科和耳鼻喉科发生的，已经责成2科室按照不良事件上报。

（二）2月份有诊疗不良事件上报例1例。

麻醉科在患者手术后过早拔出呼吸机气管插管导致患者生命体征改变。

麻醉科上报后，已经改进工作流程：患者手术后根据病情观察酌情拔除气管插管，并密切观察患者病情变化。

（三）3月份上报2例诊疗不良事件。

1例因急会诊人员未及时到位发生。

肾病科住院患者发生病情变化，紧急邀请麻醉科急会诊进行气管插管，麻醉科分两层楼3楼、4楼，3楼手术间门口没有安装电话，4楼更衣处有电话，值班护士因距离远听不到电话，肾病科联系不上麻醉科医师，此问题须医院层面解决尽快安装电话。

1例为内分泌科医师，将住院患者B超检查单项目填写错误，导致患者延误检查和检查项目做错。

医师开具检查单未仔细核对，导致填写错误。

三、药物不良事件曲线图四、护理不良事件分析（一）护理不良事件分析曲线图（二）护理不良事件分类中，发生较多的是：护士治疗错误、药物错误事件、输液错误发生事件。

主要原因是护士责任心不强、查对制度落实不到位有关。

五、总体情况：从上报的例数上与去年同期比较有所增加，通过临床科室自己上报医疗安全不良事件从中发现和认识到自身管理和工作中的不足之处，对于减少工作差错起到了促进作用。

六、通过不良事件数据来看：诊疗不良事件和护理不良事件原因：1、医护人员责任心不强2、未认真做好查对工作3、不认真按照诊疗护理常规进行。

药物不良反应多与医师未严格掌握药品剂量和适应症有关。

2015年科护理不良事件汇总分析2015年我科每周坚持开展无惩罚缺陷自报会，共开展次，全年共发生护理不良事件共例，其中上报护理部不良事件共例，其中缺点共例，一般缺陷/一般事件共例，严重缺陷/严重事件共例。

科内利用RCA对严重不良事件进行分析共次。

填表说明：没有的事件类型填“0”；预警类与（上报的）缺点分开计数，不可重
复记录；护理纠纷与上报的不良事件可重复记录
二、护理不良事件汇总分析
1、2015年护理不良事件相关图表
2、2014年与2015年护理不良事件发生例数、类型、涉及人员层次的比较（图表）；
3、分析2015年护理不良事件发生特点（对发生多的事件类型进行分析；较2014年、或2015年呈增长趋势的事件类型进行分析；有严重后果的进行分析）
三、典型或严重护理不良事件案例分析
1、典型或严重事件具体内容与例数
2、如何应用RCA对典型案例进行措施改进（举例案例：案例基本内容，通过鱼骨图分析找出原因有，提出改进措施有，效果良好，最终修订制度流程）
四、2015年护理不良事件改进措施实施情况
2015年通过对护理不良事件分析，我科进行质量持续改进，完善制度共项，（制度具体名称）、流程共项（工作流程名称），设施项、图表（名称）等。

….
五、2016年护理不良事件重点监控项目及措施
……..
（提供模板，仅供参考，红色部分请根据科室实际情况填充后将红色字迹删除。

）
科室
2015年12月。

2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总第一篇：2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总2015年4月份护理缺陷护理不良事件讨论分析汇总时间：2015-5-5地点：六楼会议室主持：曹广菊参加人员：本月出现护理缺陷26项，护理不良事件6例。

组织护长会议对护理不良事件及护理缺陷进行全院通报，以示警戒。

存在问题：护理不良事件一：外二科患者床号：041 ；姓名：李永娣；性别：女；年龄：64岁；诊断：右侧坐骨囊肿事件发生时间：2015.4.2 事件发生经过：2015.4.2 09:40患者在照神灯过程自行将棉被覆盖在神灯上导致棉被烤焦冒烟，患者无烫伤，当班护士及时发现立即撤离神灯，更换被服，并停用神灯治疗。

护理不良事件二：内儿科患者床号：80床；姓名：邓文权；性别：男；年龄：78岁；诊断：呼吸衰竭事件发生时间：2015.4.8 事件发生经过：患者于13:45自行下床，在床前不慎跌倒，立即报告医生，对病人进行全面检查，行DR 检查结果显示“右股骨粗隆骨折”，请骨科医生会诊后转骨科治疗。

病人无投诉。

护理不良事件三：骨一科患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折事件发生时间：2015-4-10 事件发生经过：患者自行拔除尿管，护士查房发现后，再次重置尿管，病人及家属无投诉。

护理不良事件四：骨一科患者床号：042床；姓名：吴美妹；性别：女；年龄：91岁；诊断：左股骨转子间骨折事件发生时间：2015-4-12 事件发生经过：2015-4-12约9点为患者做红外线治疗时导致轻微烫伤，即给予外涂烫伤膏，病人及家属无投诉。

护理不良事件五：脑病科患者床号：025床；姓名：潘段；性别：女；年龄：80岁；诊断：中风病事件发生时间：2015-4-26事件发生经过：患者无家属陪护，于13：00自行下床，在病区走廊行走时不慎摔倒，路人见状立即扶起病人并大声呼叫值班人员，值班医生协助扶到病床并予体查，DR显示：耻骨裂纹骨折，请骨科医生会诊，嘱患者卧床体息一个月，患者及家属表示理解，无投诉。

2015年护理安全不良事件汇总分析第一篇：2015年护理安全不良事件汇总分析2015年护理安全不良事件汇总分析护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵，而护理安全恰恰是保证护理质量的基石，“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴，会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。

2015年，我院共发生并上报护理安全不良事件21起，汇总分析如下：一、方法/技术错误事件（7起）1、未遵医嘱对患者进行血压测量，捏造测量结果。

2、交接时未检查器械是否完好，清洗时发现器械损坏。

3、交接班不清，导致患者未使用输液泵进行治疗。

4、未及时巡视病房，导致患者理疗时间延长20分钟。

5、未认真查对配伍禁忌，导致患者所输液体出现反应。

6、制度落实不到位，实习生独自为患者推注药物时速度过快，导致患者不适。

7、未认真查对化验单及医嘱执行情况，导致患者少采一管血。

整改措施：1、科室组织召开护理人员会议，分析其发生原因，强调护理治疗的重要性和必要性。

2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心，树立安全意识，杜绝侥幸心理。

3、护士长应加强监督检查力度，以身作则，落实好工作任务。

4、护理部要进一步优化护理质量检查模式，重视工作效果和患者的评价，并及时反馈科室，重点查看问题整改效果。

二、药物调剂分发错误事件（2起）1、未认真查对医嘱，导致患儿服药剂量错误。

2、未认真查对医嘱，导致患者服药剂量错误。

整改措施：1、科室及时组织护理人员学习查对制度，强调事件发生后果的严重性，培养其安全意识。

2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度，尤其要杜绝此类护理治疗错误事件的再次发生。

3、高年资护士要以身作则，以高质量完成工作为目标；低年资护士要培养学习先进的态度，科室做到互帮互学，共同进步。

三、设备器械使用事件（2起）1、术后未认真清点器械数目，导致器械丢失。

2、对家属告知不到位，导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。

2015年第一季度护理不良事件分析时间：2015年3月30日地点：五楼会议室主持人：王菲参加人员：xxx、xxx、xxx、xxx、xxx内容：一、本季度无严重护理差错发生二、本季度无一般护理差错发生三、本季度护理缺点发生情况1、执行医嘱不认真，有漏抄、错抄或转抄未签名等现象。

2、护理文书书写不认真，有眉栏漏项、输血、皮试无双签名、输液巡视单用涂改液涂改。

3、未严格执行交接班制度及查对制度，致使急救车药品过期，发错药被及时发现。

4、护士巡视不到位，安全意识不强（输液滴速过慢，家属不知道用氧注意事项）。

5、重点科室空气监测不达标，接生包布破损，放环包潮湿。

四、本季度无活力纠纷投诉五、分析讨论xxx：由于本季度住院病人多，且危重病人也较多，护理工作量大，尤其在夜间，工作较忙时，没有足够的时间认真执行查对制度、交接班制度、分级护理制度及药品管理，院内感染等制度，导致护理缺陷发生。

xxx：护士在工作中缺乏责任心及主观能动性，工作时精力不集中，不认真执行规章制度，加上一部份护理人员临床经验不多，业务水平低，观察能力及书写表达能力欠缺，以致不能客观、真实、及时全面地记录患者的病情及实施护理措施。

xxx：对病人关爱不够，护患沟通不到位，护理人员理论知识和操作技能欠缺，对重点科室的重视程度不够，安全意识不强，护士交班内容不全不细，不能严格遵循工作制度和执行操作流程。

xxx：发生差错与护士人力不足有关，由于护士少，病人多，护士缺乏足够时间对患者进行细致的评估和沟通，缺乏主动为患者服务的意识，解答问题语言生硬或不予解答。

因为低年资护理人员较多，基础较差，理论基础不扎实，接受专业知识学习比较吃力，观察病人不到位，所以，我们在工作上要分配合理，以防范护理缺陷的出现。

xxx：严格执行护理三查八对制度及分级护理制度，加强各种药品管理，定时检查各种急救药品和物品、急救设备，严格交接班，杜绝再有急救药品过期现象；严格执行消毒隔离制度。

2015年6-11月份医疗安全（不良）事件分析报告一、总体情况1、2015年6-11月份共报告医疗安全（不良）事件9例，未有造成严重不良后果事件。

其中6月8例，7月5例，8月8例，9月1例，10月3例，11月6例。

事件月度分布如下图。

2、事件发生主要分布在住院全科（31例）。

二、分析1、部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解；另科室医务人员对医疗不良事件缺少本质的认识，上交不良事件并不代表会处罚，相反会有奖惩，科室主任要加强对医疗不良事件的宣传，从各方面宣传的资料来看，及时积极上交医疗不良事件有利于防范安全隐患。

2、事件发生场所主要集中在住院部，医技部门发生事件相对较少。

其中部分是发生在临床科室和医技科室之间，可见缺少沟通。

3、医疗安全（不良）事件主要为II、IV级事件，未发生Ⅰ级严重不良后果事件。

三、整改措施1、继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。

2、继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。

3、继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。

4、加强后勤设施、设备维护的监督、管理。

四、防范措施医疗安全强化工作重在院科两级管理：对于保障医疗安全而言，管理是一个基本因素。

各科室的管理层要承诺安全，并将其诠释为各级人员共同的价值观、信仰和行为准则。

各科室是科室医护工作的第一责任人，也是医疗安全的第一责任人，在抓医疗安全工作中，必须端正态度，认清责任，扎实抓好本科室医疗安全工作。

科室管理应将工作重心前移，深入到各业务科室，指导、督查医疗安全工作。

加强医德修养，提高全员素质：在目前市场经济条件下，许多社会习俗都在变，但现实中的许多规范和服务理念不能变。