跌倒、坠床的PDCA(word文档良心出品)

2018跌倒/坠床不良事件个案追踪--护理部2018年5月23日内一科发生一起二级不良事件，患者于19:01时诉头晕，洗漱时不慎跌倒，至左尺、桡骨远端骨折，情节较为严重。

为了避免和减少类似事件再次发生，护理部针对跌倒/坠床不良事件展开个案追踪。

我院2017年全年共发生跌倒/坠床事件共25例，2018年1-5月共发生跌倒/坠床事件共8例，其中2018年5月共发生4例跌倒的不良事件。

为夯实护理管理，提高患者安全，为此对跌倒/坠床事件做出分析。

一、现状分析2017年1-12月份、2018年1-5月，发生例数如图所示：2017年1-2月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，通过职能科室的督查—反馈—通报等措施，同时通过医院对《医院安全不良事件报告制度》、《医疗不良事件报告的意义》、《非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制》等制度的培训学习。

3月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，护理部组织召开了护理安全管理委员会，提出了部分整改措施，4月份跌倒/坠床事件有所下降，虽然发生次数降低，但仍有跌倒坠床发生。

2018年五月发生4例跌倒/坠床不良事件，其中二级一例，护理部等职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。

二、原因分析1、护理部通过组织召开护士长、参加的针对跌倒/坠床不良事件的护理不良事件专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。

2、鱼骨图分析患者疾病本身原因护士责任心不足，巡视观察不细致卫生间未设置呼叫铃缺少辅助设施如防滑垫等地面潮湿，滑培训学习流于形式，医护人员不知晓没有反复进行健康宣教护士长监管不足人环料机法患者年龄偏大，行动不便缺少辅助设施未严格执行住院患者跌打评估制度测卫生间照明过暗警示标识不明显职能科室督导不足未与其他部门联合实施阳台楼梯过高三、存在的问题针对2018年1-5月发生的8例跌倒我们发现：原因例数百分比安全宣教不到位 1 12.5％工作人员安全意识欠缺 1 12.5％患者依从性差 3 37.5％设施因素 1 12.5％环境因素 2 25％四、设定目标减少降低跌倒/坠床事件的发生。

PDCA循环在病人防跌倒防坠床中的应用姜嫚2017年2月2016年6月—12月本科室床栏未正确使用或未使用率66.7%使用PDCA循环管理，对加强住院患者床栏的使用，以预防住院患者跌倒坠床情况的发生。

原因分析：1、护士责任心不强，安全管理意识不够2、护士工作量大，容易遗漏对患者床栏使用的健康宣教3、患者及家属依从性差，没有意识到床栏使用的重要性，安全防范意识薄弱4、患者年龄大，对宣教理解能力差P计划1、增强护理人员安全防范意识，对全科护理人员进行安全管理培训，提高护士防范住院患者跌倒的意识和责任感2、加强对患者及家属健康教育是有效降低跌倒坠床发生率的重要措D实施1、创造安全舒适的住院环境，保持病室整洁、光线充足，地面清洁干燥无水迹，光线明亮。

制作预防跌倒坠床的醒目标识，挂于病房及走廊墙上。

2、对住院患者根据防跌倒坠床危险因素评分表进行风险评估，并根据危险因素评分结果采取相应的安全防范措施。

对确定中危及高危的患者，使用床栏，家属床边陪护，并于跌倒坠床预防告知书签字。

并按要求每日进行再评估。

3、加强对护士的培训与督查培训护士安全防范意识和技能，能正确运用住院患者跌倒坠床危险因素评估表，对跌倒坠床高危人群进行筛查，加强对护士落实防范措施的督查。

4、开展多形式的宣教（1）加强对重点人群的宣教，对高龄或行动不便患者，在下床行走时必须有人陪同，指导患者下床时缓慢起身。

（2）规范病区环境：将患者的生活用品放在易取放的地方，地面有水渍及时清除，告知高危患者卧床时拉上护栏（3）病房醒目位置悬挂防跌倒警示牌，贴于墙面上，标示清晰醒目，达到告知的效果5、护士长定期检查护士对住院患者防跌倒坠床的及时性、准确性及预防措施的落实情况。

检查1.由护士长或质控组长不定期对跌倒坠床高风险分值的患者进行询问，并做好记录。

2.通过对病人（家属）的询问方式，检查护士对病人健康宣教情况和所采取措施的落实情况，进行评价。

总结通过5-6月两个月的PDCA运行后，科内质控小组对存在跌倒坠床高风险的15例病人进行宣教，跌倒坠床发生率为0。

坠床跌倒pdca案例汇报一、案例背景在日常生活中，老年人跌倒是一个非常普遍的现象。

据统计，我国每年因坠床跌倒导致死亡的老年人超过20万人，而且这个数字还在不断增加。

因此，如何预防老年人坠床跌倒成为了一个亟待解决的问题。

二、问题分析1. 问题描述某养老院最近发生了一起老年人坠床跌倒事件，这位老人不幸受伤住院治疗。

此事引起了养老院管理层的高度重视，他们迫切需要找到解决方案来预防类似事件再次发生。

2. 问题原因通过调查和分析，养老院管理层发现造成老年人坠床跌倒的主要原因有以下几点：（1）老年人身体机能下降，平衡感较差；（2）床铺高度不合适或者床上用品堆积过多；（3）走廊照明不足或者灯泡损坏；（4）护理员工作疏忽或者技能不足。

3. 目标设定针对以上问题原因，养老院制定了以下目标：（1）提高老年人身体机能，加强平衡感训练；（2）调整床铺高度和床上用品，确保老人的安全；（3）加强走廊照明和灯泡维护；（4）提高护理员的工作技能和责任心。

三、PDCA解决方案1. 计划阶段（1）制定计划：养老院制定了一份详细的计划书，包括改善老年人身体机能、调整床铺高度、加强走廊照明和灯泡维护、提高护理员工作技能等方面的具体措施。

（2）确定时间：根据计划书内容，养老院制定了一个具体的时间表，明确了每个措施的实施时间和完成时间。

2. 执行阶段（1）改善老年人身体机能：养老院组织了专业的医生团队对老年人进行身体功能评估，并根据评估结果为他们量身定制了平衡感训练计划。

此外，还组织了一些适合老年人参加的运动活动，如太极拳、广场舞等。

（2）调整床铺高度和床上用品：养老院对每个老年人的床铺高度进行了调整，确保他们能够方便地上下床。

同时，还清理了床上用品，确保不会堆积过多。

（3）加强走廊照明和灯泡维护：养老院对走廊的照明进行了升级改造，并制定了灯泡维护计划，确保每个灯泡都能正常工作。

（4）提高护理员工作技能：养老院组织了一些专业的培训课程，帮助护理员提高工作技能和责任心。

跌倒护理的PDCA循环第一篇：跌倒护理的PDCA循环【关键词】 PDCA;老年;住院;跌倒有研究表明〔1〕，少数老年患者在住院期间常因各种原因发生跌倒现象，有5%～15%的跌倒患者因此而造成脑组织、骨和关节等损伤。

为防止老年住院患者跌倒损伤，对本病区运用PDCA循环管理法〔2〕进行管理。

资料与方法1.1 一般资料2008年1～12月在我院随机抽取生活基本自理(能独立行走)的住院老年患者58例，男22例，女36例，年龄60～91岁，平均(75±7.51)岁。

其中老年性痴呆19例，糖尿病10例，脑梗死后遗症15例，恶性肿瘤晚期5例，肺心病6例，其他3例。

上述病例随机分组，1～6月28例进行常规护理(常规护理组)，7～12月30例运用PDCA循环管理法进行管理(PDCA组)。

两组患者的年龄、性别、病情、文化程度、病程等经统计学处理，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法常规护理组，按防止步态不稳老年患者护理常规进行护理。

PDCA组运用PDCA循环管理方法。

1.2.1 计划阶段(P)1.2.1.1 收集资料包括年龄、性别、入院时患者身体状况、病情用药情况、日常活动规律及生活需求、既往有无跌伤史。

1.2.1.2 分析老年患者跌倒的原因与护士有关的因素：护士责任心不强，安全意识淡薄;岗位职责落实不到位。

与患者有关的因素：①内在因素：疾病影响，慢性累积性劳损，老年退行性变。

②外在因素：包括环境、衣着及意外伤害。

地面积水过多、病床过高、光线不足、厕所、浴室、缺乏扶手、患者鞋底滑等都容易导致病人跌倒〔3〕。

1.2.1.3 制定防范措施①对有跌倒危险的患者在一览表、床头卡上醒目标志。

②勤巡视病房询问患者需求，及时到床前解决患者需求。

③集中管理，专人看护，安排行动不便的老年患者在离护士站最近的病房，不离视线。

④步态不稳者由护理人员搀扶坐好，对坐轮椅的患者做好保护性约束。

⑤护理人员每周定期或不定期检查患者鞋子是否防滑。

2016年跌倒/坠床不良事件PDCA中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。

一、现状分析2016年1-8月份，发生例数如图所示：2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。

二、原因分析1、护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因。

2、鱼骨图分析3、原因总结通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒/坠床事件发生的源头。

三、制定计划1、床尾悬挂防跌倒牌2、对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教单。

3、防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。

4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。

5、护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。

四、实施阶段1、2016年9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程进行分享，并不定期进行考核。

2、2016年8月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评价。

3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。

4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受程度，确保患者安全。

五、检查从实施计划后8月到10月跌倒/坠床发生例数如图：六、处理到2016年10月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。

PDCA循环管理降低住院患者跌倒/坠床发生率第一阶段：计划（plan）2020.06.01~06.071.主题选定：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率1.1选定来源：日常护理质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患，日常预防措施落实不到位。

1.2选定原因：防范与减少患者跌倒/坠床等意外伤害是患者十大安全目标之一，跌倒是康复训练患者在进行康复训练过程中常发生的护理安全隐患，减少发生跌倒是患者康复的重要措施。

护士长组织全科护士进行讨论，找出存在问题，分析原因如下：2.现状的把握2.1收集问题：根据2020.6.1~6.7预防跌倒/坠床情况，从患者、护士、环境、设施等各方面查找影响跌倒/坠床落实率的主要因素。

2.2确立问题：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率2020.6.8~6.303.对策拟定：（1）落实安全知识宣教，责任护士对有跌倒风险评估患者积极进行安全知识宣教，向患者及家属介绍入院须知及病房环境，高风险患者24小时家属陪同。

（2）环境设施：病房减少人员走动，地面保持清洁干燥、无障碍物，完善病房安全设施并保持功能完好。

（3）病人活动区域张贴醒目预防跌倒/坠床标识，责任护士及其他各班护士对患者进行跌倒/坠床预警告知，提高患者及家属的警惕性。

（4）各班护士按要求巡视病房，对高危患者加强巡视，并做好交接班。

（5）护士长不定期检查高危患者预防措施落实情况。

4.目标设定：降低住院患者跌倒/坠床发生率(2020年7~9月降低至0.2%以下）第二阶段：执行（Do）2020.07.01~08.311、逐项阅读防跌措施，分阶段评估宣教效果。

责任护士利用每天中午下班前和下午下班前的半小时（这两个时间段的工作量相对较少）向高危患者进行宣教，新入院高危患者也做好宣教，宣教次日，由责任护士评估已接受宣教的患者，若有不完全掌握防范措施者，立即针对未掌握部分再次宣教，责任组长负责抽查执行情况。

2、加强陪客和探视人员管理,减少病房人员走动。