姓 名性 别年龄ID号
血 型科 室床 号
临床诊断
预 定 输 血 成 分
普 通 冰 冻 血 浆
新 鲜 冰 冻 血 浆
浓 缩 血 小 板
冷 沉 淀
申请医师签名：
申请日期：
曹县县立医院
大量输血申请审批表
去白细胞悬浮红细胞 u ml
预 定 输 血 成 分预定输血量预定输血量
洗 涤 红 细 胞 u u
浓 缩 红 细 胞 u ml
申请科室主任签名：
去 白 细 胞 全 血 ml u
主任签名：
年 月 日审批日期： 年 月 日
审批日期： 年 月 日
备注：1、此表一式三份，医务科、输血科、科室病例各备一份。
2、一天申请备血量≥2000ml为大量输血，1单位红细胞记按200ml计算，10单位浓缩血小板或冷沉淀按
250ml计算。
审批日期： 年 月 日
1. 急性创伤 2. 大手术 3.大量失血、休克 4 .器官移植5. 体外循环 6. 血浆置换
7.换血 8.其他
输血目的
输血科意见:
医务科意见：
签名（章）：
安岳骨科医院输血科临床用血审批表
姓
名 性 别 男 女 年龄
岁
床号 科别 住院号
标 本 合格 不合格
申请单填写 规范 不规范
血型
Rh-D
临床 诊断
临 床 用 血 指 针
1、急性大量出血和手术中用血病人。
估计失血量超过自身血容量的20% 或>800ml
2、慢性出血导致血色素下降至60g/L 以下或Hct<0.20，慢性贫血患者
3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。
4、严重烧伤病人。
5、特殊原因：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>70岁高龄）、代谢率增高（高热、严重感染）、严重缺氧（晕迷、各种休克）、消化道活动性出血、急性大失血（50%血容量/3h 、150ml/min ）、伤口创面伴持续性出血、DIC 。
6、其他： 、
申请血液成分剂量
1、全血 ml
2、红细胞 单位
3、血浆 ml
4、血小板 单位
5、冷沉淀 单位
6、其他：
申请使用时间
年 月 日
申请医生
输血科审核意见
同意输血申请
建议:
拒绝申请理由：
审核人员签字： 日期 年 月 日。
