血清降钙素原联合尿液肾损伤分子-1(KIM-1)难小儿脓毒血症并发急

・临床研究・　中国现代医生２０１４年８月第５２卷第２３期　血清降钙素原联合尿液肾损伤分子一１（ⅪＭ一１）对　小儿脓毒血症并发急性肾损伤的早期诊断价值　

招　悦　刘　强　刘　喜　徐颖　洪先欧　深圳市宝安区妇幼保健院ＰＩＣＵ，广东深圳５１８１３３　

【摘要】目的观察血清降钙素原、尿液肾损伤分子一１（ＫＩＭ一１）的变化及对脓毒血症合并急性肾损伤（ＡＫＩ）早期诊　断的意义。方法将我院儿科重症监护病房（ＰＩＣＵ）收治的５４例确诊为脓毒血症的患儿，根据ＡＫＩ的诊断标准，　将患儿分为ＡＫＩ组３０例，非ＡＫＩ组２４例；收集２４例健康对照儿，分别测定三组的血清降钙素原、尿液ＫＩＭ一１。　结果对照组、非ＡＫＩ组、ＡＫＩ组患儿血清降钙素原、尿液肾损伤分子一ｌ（ＫＩＭ一１）水平总体上有显著性差异。　结论血清降钙素原、尿ＫＩＭ一１可作为ｄ，ＪＬ脓毒血症合并急性贤损伤的早期诊断标志物。　【关键词】血清降钙素原；尿液肾损伤分子一１（ＫＩＭ一１）；小儿脓毒血症；急性肾损伤　【中图分类号】Ｒ６５４．１　【文献标识码】Ｂ　［文章编号】１６７３—９７０１（２０１４）２３—００１６—０３　

Ｅａｒｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｓｅｒｕｍ　ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎ－　ｊｕｒｙ　ｍｏｌｅｃｕｌｅ－１（ｋｉｍ－１）ｆｏｒ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｓｅｐｓｉｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ　ＺＨＡ０　Ｙｕｅ　ＬＩＵ　Ｑｉａｎｇ　ＬＩＵ　Ｘｉ　ＸＵ　Ｙｉｎｇ　ＨＯＮＧ　Ｘｉａｎｏｕ　ＰＩＣＵ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　Ｃｉｔｙ　Ｂａｏ’ａｎ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　Ｍａｔｅｒｎａｌ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄｒｅｎ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　５１８１３３，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｓｅｒｕｍ　ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ　ａｎｄ　ＫＩＭ－１　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ｄｉａｇ－　ｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｓｅｐｓｉｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ（ＡＫＩ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　５４　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｓｉｓ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ａｄｍｉｔｔｅｄ　ｔｏ　ＰＩＣＵ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ａｌｌｏｃａｔｅｄ　ｔｏ　ＡＫＩ　ｇｒｏｕｐ　ｗｉｔｈ　３０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｎｏｎ－ＡＫＩ　ｇｒｏｕｐ　ｗｉｔｈ　２４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｃｒｉｔｅｒｉｏｎ　ｏｆ　ＡＫＩ；２４　ｈｅａｌｔｈｙ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｗｅｒｅ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ａｓ　ａ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｓｅｒｕｍ　ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ　ａｎｄ　ｕｒｉｎｅ　ＫＩＭ—１　ｗｅｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｈｒｅｅ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｓｅｒｕｍ　ｐｒｏ—　ｃａｌｅｉｔｏｎｉｎ　ａｎｄ　ｕｒｉｎｅ　ＫＩＭ一１　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　ｈｅａｌｔｈｙ　ｇｒｏｕｐ，ｎｏｎ—ＡＫＩ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ＡＫＩ　ｇｒｏｕｐ　ｓｈｏｗｅｄ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｓｅｒｕｍ　ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ　ａｎｄ　ｕｒｉｎｅ　ＫＩＭ一１　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ａｓ　ｅａｒｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｍａｒｋｅｒｓ　ｆｏｒ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｓｅｐｓｉｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｓｅｒｕｍ　ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ；Ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ　ｍｏｌｅｃｕｌｅ－１（ＫＩＭ－１）；Ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｓｅｐｓｉｓ；Ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ　

急性肾损伤（ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｉｕｒｙ，ＡＫＩ）是小儿重　症监护病房威胁患儿生命的常见疾病之一．ＡＫＩ表　现为轻微的血肌酐升高及少尿、无尿等肾衰竭症、状【”。　ＡＫＩ的发病率可高达３０％，有报道甚至可达５０％ｔ２１。脓　毒血症是导致ＡＫＩ的常见病因．在脓毒症患者中９％　～４０％最终发生ＡＫＩ［３］。因此早期发现和及时治疗可防　止患儿病情进一步恶化，降低患儿病死率。传统临床　的血肌酐指标因受敏感性不高、外界影响因素多ｆ如　患儿年龄、性别、体重和用药）等缺点的影响，已难以　满足ＡＫＩ的临床早期诊断需要。研究表明，血降钙素　原（ＰＣＴ）、尿ＫＩＭ一１在发生ＡＫＩ时，二者的升高早于　血肌酐的升高　。当脓毒血症患儿发生ＡＫＩ时，血　ＰＣＴ及尿液ＫＩＭ一１是否能作为早期诊断的指标需要　实验证实。本组实验以脓毒血症合并ＡＫＩ患儿、非　【基金项目１广东省深圳市宝安区科技计划（２０１３２５４）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５２　Ｎｏ．２３　Ａｕｇｕｓｔ　２０１　４　ＡＫＩ患儿、健康儿童为研究对象。观察血肌酐　（ＳＣｒ）、ＰＣＴ在三组ｄ，Ｊｌ，体内的变化，探讨ＰＣＴ、ＫＩＭ—　ｌ在ｄ，Ｊ６脓毒血症合并ＡＫＩ早期临床诊断中的价值　及意义。　

１资料与方法　１．１临床资料　选取我院儿科重症监护病房（ＰＩＣＵ）２０１０年１　月～２０１３年１１月收治的５４例确诊为脓毒血症的患　儿，其中男３０例，女２４例，年龄４个月～９岁。根据　ＡＫＩ的诊断标准，将患儿分为ＡＫＩ组３Ｏ例，非ＡＫＩ　组２４例。并排除人ＩＣＵ前已发生ＡＫＩ、存在慢性肾功　能不全、近期进行造影剂检查已使用肾毒性药物患　儿。同期选取２４例健康患儿为对照组，以上两组性别　及年龄构成无显著差异（Ｐ＞０．０５）。所有研究对象均排　中国现代医生２０１４年８月第５２卷第２３期　除肿瘤、恶性血液病、结缔组织疾病、精神疾病。　１．２小儿脓毒血症及ＡＫＩ诊断标准　ｄ，ＪＬ脓毒血症诊断标准［句：①中心体温＞３８．５℃或＜　３６℃。②心动过速，平均心率＞同年龄组正常值±两个　标准差，并且排除外界刺激、慢性药物或疼痛刺激的　影响；或不可解释的持续性增快超过０．５～４　ｈ。③平均　呼吸频率＞同年龄组正常值２个标准差或需机械通气　的急性疾病（与神经肌肉疾病或全身麻醉无关）。④白　细胞计数升高或降低（非继发于化疗的白细胞减少　症）或幼稚中性粒细胞＞１Ｏ％。⑤可疑存在或已证实的　感染（细菌培养、组织涂片或ＰＣＲ）；或与感染高度相　关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学　或实验室的阳性结果。根据２００５年９月国际急性肾　损伤网络第一次会议急性肾损伤专家共识小组制定　ＡＫＩ的诊断标准：肾功能急剧减退（在４８　ｈ内）。目前　定义为ＳＣｒ升高绝对值＞２５ｔｘｍｏｌ／Ｌ（３　ｍｇ／Ｌ）；或ＳＣｒ　较前升高＞５Ｏ％；或尿量减少［尿量＜０．５　ｍＬ／（ｋｇ・ｈ）】，时　间超过６ｈ［３１。　１．３标本收集　分别收集三组ｄ，ＪＬ在人组后０、１２、２４、４８　ｈ各时　间点的血、尿标本各５　ｍＬ，１５　ｍｉｎ内进行离心（３０００　ｒ，　５　ｍｉｎ），取血清或上清尿储存于一８Ｏ℃冰箱，避免反复　冻融。　１．４标本检测　采用酶法测定ＳＣｒ［Ｉ）］克曼库尔特实验系统（苏　州）有限公司，参考值（２７—６２）￣ｍｏｌ／Ｌ］；酶联免疫荧光　法测定血清降钙素原（Ｂｉｏｍｅｒｉｅｕｘ．ＳＡ；参考值ＰＣＴ＜０．５　ｐｇ／ｍＬ）；酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ）测定尿液ＫＩＭ一１，　试剂盒均购自Ｒ＆Ｄ公司。　１．５统计学方法　采用ＳＰＳＳ１６．０统计学软件，计量数据以均数４－标　・临床研究・　准差（　）表示，多组计量资料比较、组内不同时点计　量资料比较采用方差分析，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学　意义。　

２结果　２．１三组小儿ＳＣｒ含量比较　在病情早期．三组ｄ，ＪＬ　ＳＣｒ含量无统计学意义．　ＡＫＩ组患儿各时点ＳＣｒ水平显著高于对照组和非Ａ—　ＫＩ组患儿。非ＡＫＩ组患儿ＳＣｒ水平显著高于对照组　患儿，且ＡＫＩ组患儿、非ＡＫＩ组患儿组内比较差异有　统计学意义（／９＜０．０５）。见表１。　２．２三组小儿ＰＣＴ含量比较　分别对三组患者进行检测后，ＡＫＩ组患儿各时点　血降钙素原含量显著高于对照组和非ＡＫＩ组患儿．　非ＡＫＩ组患儿各时点血降钙素原含量显著高于对照　组患儿，且ＡＫＩ组患儿和非ＡＫＩ组患儿组内比较差　异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。　２．３三组小儿尿液肾损伤分子一１（ＫＩＭ一１）含量比较　三组患儿进行检测后，ＡＫＩ组患儿各时点尿液　肾损伤分子一１（ＫＩＭ一１）含量显著高于对照组和非Ａ．　ＫＩ组患儿，非ＡＫＩ组患儿各时点尿液肾损伤分子一１　（ＫＩＭ一１）含量显著高于对照组患儿，且ＡＫＩ组患儿和　非ＡＫＩ组患儿组内比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　见表３　

３讨论　ｄ，ＪＬ脓毒血症合并ＡＫＩ是指脓毒血症时ｄ，ＪＬ机　体被致病菌感染．细菌释放的毒素刺激机体释放大量　炎性细胞因子、血管活性物质、花生四烯酸盐类代谢　产物等生物活性物质，这些活性物质相互作用．并在　神经调节共同参与下，引起肾脏结构或功能的异常．　

表１　三组小儿ＳＣｒ含量比较（　±ｓ，ｊａｍｏｌ／Ｌ）　

注：与对照组比较具有统计学意义（☆尸＜Ｏ．０５）；与非ＡＫＩ组比较具有统计学意义（ｔＰ＜０．０５）　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５２　Ｎｏ．２３　Ａｕｇｕｓｔ　２０１４瀚　・临床研究・　表３三组小儿ＫＩＭ一１含量比较（　±ｓ，ｎｇｌｍＬ）　中国现代医生２０１４年８月第５２卷第２３期　

注：与对照组比较具有统计学意义（☆Ｐ＜Ｏ．０５）；与非ＡＫＩ组比较具有统计学意义（★Ｐ＜０．Ｏ５）　包括从肾功能微小改变到肾衰竭的全过程　。对于小　儿患者，其器官组织发育均未成熟，若不能尽早发现　病情并及时予以有效的处理，不仅会耽误治疗．同时　会对患儿的预后及生长发育带来严重的影响，甚至会　危及生命［８１。因此早期防治脓毒血症导致的ＡＫＩ。具有　重要的临床意义。　目前临床工作中仍以ＳＣｒ升高作为ＡＫＩ的诊断　标准，但是当肾功能发生急性改变时ＳＣｒ并不是一个　可靠的指标。现已知，当肾脏的储备功能发生明显下　降时，ＳＣｒ才会发生变化，需要２～３　ｄ的时间：且ＳＣｒ　变化范围较广，并受年龄、性别、体重、用药等因素影　响，因此以发现ＳＣｒ升高作为治疗ＡＫＩ的始点，治疗　会滞后，甚至会导致失败。因此，寻找更早的肾损害生　物学标志物非常重要。ＰＣＴ是一种糖蛋白，为降钙素　的前肽，无激素活性，正常人体内其水平是很低的。　ＰＣＴ作为炎性反应指标，随着近年来在儿科危重症医　学领域的应用及深入研究，发现其与重症感染、多器　官功能障碍综合征、疾病预后等均有良好的相关性　：　ＫＩＭ一１是近年来发现的ＡＫＩ标志物之一．是一种Ｉ　型跨膜糖蛋白，在正常的肾组织中表达很少，但在缺　血、肾毒性所致的ＡＫＩ的肾小管上皮细胞呈高表达口Ｏｌ。　本组结果表明，在病情早期，三组儿童之间的　ＳＣｒ含量显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５）；血ＰＣＴ和ＫＩＭ一１含量比　较，对照组儿童水平最低，非ＡＫＩ组患儿水平次之。　ＡＫＩ组患儿水平最高，且组间比较差异有统计学意义　（Ｐ＜Ｏ．０５）。近年来有国内学者研究表明，血清ＰＣＴ水　平与肾实质的损伤有密切关系。其特异度为８９．１％．　灵敏度为８５．４％，且ＰＣＴ的水平越高，肾受累程度越　重，ＰＣＴ水平可用于预测肾受累程度。另外Ｇｏｒｅ等ｔｌ１—１３１　对４０例临床病例进行前瞻性研究发现．人类ＫＩＭ一１　蛋白可以在肾损伤后早期测得。以上观点与本研究结　果相一致。　综上，目前ＡＫＩ的发生率日益增多，早期发现和　及早治疗对挽救患儿生命有十分重要的意义。本实验　发现，ＡＫＩ患儿血ＰＣＴ及尿液ＫＩＭ一１升高，故可推荐　ＰＣＴ和ＫＩＭ一１作为危重症ＡＫＩ患儿的早期临床检测　指标。