尿源性脓毒血症(医学PPT课件)

脓毒血症（PPT干货）
演讲人
脓毒血症是一种由感染导致的全身性炎症反应，可出现发热、寒战等临床表现， 病情危重，需要及时进行治疗。
脓毒血症是常继发于机体严重的感染，大约50%由肺部感染导致，其次腹腔感染、 泌尿系统感染也可导致本病发生。从而引起机体免疫反应失调，可导致全身多器 官和功能出现障碍从而危及生命。
脓毒血症的患者可表现为大于38.5℃的发热、或体温小于36℃的体温过低；心率 大于90次/分、呼吸频率大于20次/分；寒战、意识模糊、头晕、尿量减少、腹痛、 皮疹等。部分患者还可出现脓毒性休克、多器官功能障碍综合征。
本病需要早期进行治疗，有助于提高患者的生存率。对于病情严重、 出现休克的患者，需要及时进行抢救治疗，包括早期扩充血容量和生 命支持治疗。不需要抢救的脓毒血症患者以药物治疗、手术治疗和支 持治疗为主，具体的治疗方案需要医生根据患者

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• ⑦控制手术时间，对于负荷大的大结石或 鸟粪石，应采取分期手术以缩短手术时间， 降低感染发生率。建议手术时间<90 min； ⑧保持术后尿路引流通畅。
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总结
• 尿脓毒血症是泌尿道感染中十分危重和紧 急的情况，需引起高度重视，及早的抗感 染和解除梗阻在治疗中起关键作用。泌尿 道内镜手术较容易诱发尿脓毒血症，术前 仔细评估、围手术期抗生素的应用、控制 手术时间、及时终止手术、术后保持引流 通畅、术后早期发现可有效降低尿脓毒血 症的发生和避免其他严重后果。
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• ④术中使用大口径软镜输送鞘，有助于降 低肾盂内压力；⑤术中灌注的原则：在维 持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低 流量灌注；⑥有些患者，即便术前尿培养 无菌或术前进行预防性抗生素应用，术后 仍有可能发生全身炎症反应综合征，因此 术中行结石碎块细菌培养和药敏试验，对 于术后选择敏感抗生素，进行有效抗感染 治疗非常重要；
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• 激素的使用：激素作用机制如下。①稳定 溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶和炎症 介质的释放；②降低血管对某些血管活性 物质的敏感性；③增强心肌收缩力、增加 心排出量、扩张痉挛血管、增加肾血流量； ④提高机体对细菌的耐受能力。
• 在有效抗感染的基础上适量使用激素可改
善尿脓毒血症的症状，但激素需在循环稳
2017年EAU尿脓 毒血症诊疗指南
解读
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• 尿脓毒血症是由尿路感染引起的脓毒血症， 其临床特征表现为全身炎症反应、器官功 能障碍、持续性低血压及组织缺氧。尿脓 毒血症十分凶险，住院患者死亡率高达 17.9%~27.8%，是泌尿外科疾病中常见的 急危重症。
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• 普通的泌尿系统感染在某些危险因素的影 响下可以迅速发展成尿脓毒血症，这些因

流行病学
• 脓毒血症男性多于女性。 • 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路 感染只占5%。 • 特殊人群尿脓毒血症的死亡率高达25%～60%。
致病菌
主要致病菌:大肠杆菌，占60％～95％。
其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、 粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。 特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、
尿路感染的分类 --按感染发生时的尿路状态分类
• 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） • 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包 括男性尿路感染） • 尿脓毒血症
• 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感 染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或 降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。
诱发尿路感染的因素
⒊医源性因素 尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜 检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生 ⒋女性 尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况 下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病 灶均可引起尿路感染。
感染途径
⒈上行感染 致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常 发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。 ⒉血行感染 在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其 他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等）经血行传 播到泌尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄 球菌。
发病机制
大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊 的K抗原的大肠杆菌毒力强，容易引起尿路感染。绝大多数致病菌表 面有菌毛，每个细菌可有 100 ～ 400 根菌毛，能产生粘附素，与尿路 上皮细胞受体结合，使细胞粘附于尿路黏膜，条件成熟时就会导致感 染。

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机体的防御机制
正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆 菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等它们对致病 菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染具有防御 的能力。
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机体的防御机制
• 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 • 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以
尿脓毒血症
汪勇 副主任医师
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泌尿系统基本概念
• 泌尿系统：男女共有 • 包括上尿路、下尿路 • 上尿路：肾、输尿管 • 下尿路：膀胱、尿道。
上、下尿路的分界点：膀 胱输尿管开口
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定义
•
泌尿系感染又称尿路感染（Urinary
Tract Infection），是肾脏、输尿管、膀胱和
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发病机制
此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、 葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御细菌粘 附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护层； 或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。
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发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管 连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染 尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿 管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞， 管腔内压力升高，形成生理性梗阻。
• 尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑 制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接 受皮质激素治疗的患者、艾滋病患者。
• 尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如输尿管结石 、尿路解剖异常、狭窄、肿瘤或神经源性膀胱功能障碍， 另外尿路手术或者泌尿系统的实质脏器感染也可以发生尿 脓毒血症。

单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）
感染性休克 在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常（可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变），
血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。
如肠道的严重感染或后腹膜脓肿等。
当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。
机体的防御机制
• 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 • 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以
是低渗）均不利于细菌生长 • 尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA • 膀胱壁内的多形核白细胞 • 男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用 • 遗传因素 （宿主的易感性）
• 尿脓毒血症的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑 特殊治疗：对脑垂体-肾上腺皮质轴功能相对不足的患者应用氢化可的松是有益的，应用胰岛素严密控制血糖，也能降低死亡率； 制患者（例如器官移植受体）、接受化疗的肿瘤患者和接 ⒈梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。
发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致 膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用 于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升 高，形成生理性梗阻。
细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。
最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、 内）和腹部感染（24%）引起，尿路感染只占5%。
特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体
、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒。

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炎症指标
白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL-1）
白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1） 白细胞计数大于10％幼稚细胞 血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差 血浆降钙素原（PCT）高于正常值两个以上的标准 差
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血流动力学指标
低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm
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• 综上所述：SIRS、脓毒血症、严重脓毒血症、 脓毒性休克是同一病理过程的不同阶段。具有 确切感染过程的SIRS称为脓毒血症，伴有器官 功能障碍的脓毒症称为严重脓毒血症，其中具 有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒 症称为脓毒性休克。
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尿脓毒血症的治疗
指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。
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针对病因治疗 作为泌尿外科医生，对因治疗的另一层意思：是对于手 术及操作并发症的提早预防。 比如：输尿管镜下碎石或经皮肾镜术前的尿常规及尿培养 检查，同时必要时预防性提前使用抗感染治疗；术中对于 手术时间的掌控及冲洗压力的把握等等
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早早期复苏 可有效地降低患者的死亡率。
一旦诊断应积极进行液体复苏， 6小时内达到复苏的目 的：中心静脉压达到8~12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/公斤体重/小时。中心静脉（上腔静脉）血氧饱 和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。
白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白细 胞＞10%
以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。பைடு நூலகம்
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易感因素
• 年龄 • 糖尿病 • 免疫低下

机体的防御机制
正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆菌、链球菌、葡萄球 菌、小棒杆菌等它们对致病菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染 具有防御的能力。
第八页，课件共25页。
机体的防御机制
• 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 • 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低
第二十二页，课件共25页。
治疗
• 复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）
•
（1）扩容的标准：中心静脉压达到8～12mmHg，尿量0.5ml/（kg·h）
以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。
•
（2）如果平均血压不能到达65～90mmHg，应该应用血管活性物质。
• （3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。
第十二页，课件共25页。
诱发尿路感染的因素
致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改 变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。 ⒈梗阻 先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性 膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。 ⒉机体抗病能力减弱 如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾 病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。
Байду номын сангаас
• 严重脓毒血症 脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压（血流灌注不足和灌注异
常可以包括但并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变）
• 感染性休克 在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常（可以包括但
并不仅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改变），血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩 血管的药物，低血压被纠正，但是仍然存在组织器官灌注异常。

流行病学
• 脓毒血症男性多于女性。 • 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路
感染只占5%。
一旦怀疑尿脓毒血症，应立即完成尿液、血液、分泌物、组织液和脓液的微生物标本留样，并及时送检行培养及药敏试验。
只有发生• 病理特改殊变时人，才群使细尿菌脓乘虚毒而入血，症诱发的感染死。亡率高达25%～60%。
诱发尿路感染的因素
⒋直接感染 ⒊淋巴感染
外致伤病或菌致由从邻邻病近近菌器器官官一的的感病般染灶不直经接淋易蔓巴延管停而传留致播，到、如泌阑尿繁尾生殖脓殖肿器，、官盆。也腔不化脓易性感引染起等。感染。只有发生病理
尿致道病口 菌畸一形般、不尿易改道停口留变附、近繁时的殖，病，灶也才均不可易使引引细起起尿感菌路染感。乘染虚。 而入，诱发感染。
尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路
上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌
尿和脓尿。
尿路感染的分类 --按感染发生时的尿路状态分类
• 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） • 复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包
括男性尿路感染） • 尿脓毒血症
• 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感 染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或 降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。
发病机制
细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致 于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升 高，形成生理性梗阻。
细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。
最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型 抗原、基因型特征、 内分泌等因素相关。
致病菌