改良TLIF 结合椎弓根螺钉系统治疗腰椎侧凸症退变性疾病护理

1 改良TLIF 结合椎弓根螺钉系统治疗腰椎侧凸症退变性疾病的护理 陆玲玲 【摘要】目的 探讨改良TLIF在治疗腰椎退变性侧凸症围手术期护理方法。方法 总结28例老年腰椎退变性侧凸症的围手术期一般护理及并发症护理。结果 住院期间对28例患者进行体位、心理、饮食、功能锻炼等护理,全部患者顺利出院。结论 正确有效的腰椎退变性侧凸症患者围手术期护理质量，是保证手术疗效的关键。 【关键词】 腰椎；改良TLIF 结合椎弓根螺钉；手术；护理； 改良TLIF 结合椎弓根螺钉系统治疗腰椎退变性疾病是一种比较新的手术方式，有关改良TLIF在治疗腰椎退变性侧凸症中应用的报道很少。腰椎退变性侧凸症 (degenerative lumbar scoliosis，DLS)是一种严重影响老年人生活质量的腰椎疾病，并且随着老龄化社会的到来，这一类患者将会越来越多，国外文献报道在老年人群中发病率为40%-68%[1，2] 。由于腰椎退变侧凸症本身临床复杂性，其治疗手术治疗方法有单纯减压治疗、后路减压固定融合治疗、甚至前后路联合固定融合治疗等，目前尚缺乏统一的治疗标准[3] 。本研究分析我科2008年8月至2011年8月期间采用改良经椎间孔腰椎融合（TLIF）与传统腰椎后外侧融合 (PLF)结合椎弓根螺钉系统固定的两种术式治疗腰椎退变性侧凸症的围手术期护理效果。现将护理体会汇报如下。 1．临床资料 1.1一般资料：患者入选标准：(1)年龄>50岁；（2）有长期腰腿疼痛、间歇跛行、神经根性症状者；(3)X线片示腰椎冠状面Cobb角>10°、椎体旋转半脱位。28例经过长期的严格保守治疗无效的腰椎退变性侧凸患者分为两组，每组14例。其中男12例，女16例；年龄为54～79岁，平均66.2岁。所有患者均表现持续的下腰痛，活动时腰痛加重。其中25例伴有不同程度的神经损害症状，包含神经源性间歇性跛行、下肢神经根性疼痛或感觉减退、下肢不同肌群肌力减退、跟腱或膝腱反射等，3例无明显神经损害症状。 1.2手术方法 1.2.1术前半小时、术中使用抗生素预防感染，所有患者均采用插管全麻，取俯卧位同时垫空腹部，X线透视定位，取腰后正中切口，常规骨膜下剥离双侧椎旁肌至小关节外缘，暴露病变节段包括上、下端椎。固定融合的范围根据影像学检查确定上下端椎，融合固定包括旋转半脱位椎体、严重退变的椎间病变。椎弓根置钉采用Magerl-Weinstein法，钻孔、测深、 作者单位：223300 南京医科大学附属淮安第一医院骨Ⅱ科（陆玲玲），（戴璐） 通信作者：戴璐，Email:dailu0609@163.com 2

攻丝，依术前测量并拧入合适长度及粗细的椎弓根螺钉，凹侧全部置钉，凸侧包含上下端椎，其它椎体间断置钉，将连接棒按腰椎前屈的角度折弯出相应的弧度，安装及固定，用转棒器旋转，凸侧加压，凹侧撑开适当矫形。L5椎体滑脱、L5-S1椎间隙严重退行性变、L5-S1严重椎管狭窄，在S1节段终止融合；否则在L5节段终止融合。 1.2.2 改良TLIF组的凸侧根据术前影像学检查和症状切除L3/4和（或）L4／L5和（或）L5／S1节段的一侧下关节突和下2/3椎板，保留棘突和棘突周围韧带结构，同时切除相对应的黄韧带，显露硬脊膜，牵开神经根和硬脊膜，斜向处理相应的椎间隙，切除椎间盘，刮匙去除残余部分及终板上的软骨层，将切除的椎板骨填入Cage 内并将Cage骨复合体放入椎间隙。连接纵向连接杆适当加压固定位于终板之间的Cage。 1.3术后处理 所有患者均术后24 -48小时拔除引流管，术后予以必要支持治疗，术后14天拆线。卧床6周后腰椎硬性支具保护下床活动，同时康复锻炼，3个月逐步恢复正常生活。 1.4疗效评价 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale ，VAS）对腰痛评分，以及采用北美脊柱外科学会推荐的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[4]，Oswestry功能障碍指数问卷表是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的得分为0-5分，以累计得分值/ 50分×100%表示。术后影像学评估包括Cobb角、腰椎前凸角、内固定相关情况、融合率等。X平片上的融合标准为：①融合节段出现椎体前方、侧方连续骨桥连接或椎间连续骨小梁通过；②未出现融合节段透亮影、植骨或Cage下沉、终板和植骨界面出现问隙、内固定松动等假关节的表现[4]。 2．护理 2.1术前护理 2.1.1 一般护理 做好各种辅助检查，包括实验室，X线、CT、磁共振等。术前2周戒烟酒、深呼吸、有效咳嗽等呼吸道的准备，术前3～5天练习卧床排大小便，术晨排空大小便，术前1日清洁皮肤、药物过敏试验，备血。术前12小时禁食，四小时禁水，防止麻醉引起呕吐。评估手术区及邻近皮肤有无感染灶，护士还应注意骶尾部及其它受压部位皮肤，可以使用康惠尔、透明敷料等新型敷料，预防压疮。指导患者练习背伸、趾曲等功能锻炼。术前应练习俯卧位，以适应术中体位，减少术中不舒适的感觉。术前晚休息好，若睡眠差可口服安定。 2.1.2 心理护理 腰椎退变性侧凸症因病程长、患者部分生活自理能力丧失，患者常出现焦 3

虑、恐惧的心理状态，对术后恢复效果产生怀疑的态度，根据患者的不同表现以及心理承受能力，利用图片、影像、文字、现身说法等，让患者及家属了解疾病、康复、知识以及愈后的情况，有针对性的做好患者及家属的心理护理工作。消除患者及家属焦虑、恐惧心理，增强病人及家属战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理工作。 2.2 术后护理 2.2.1 体位护理 一般平卧硬板床海棉垫上，术后第一次翻身在手术后3～5 小时后进行，防止过早翻身引起伤口活动性出血。视病人体质1～2 h由护士协助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，两手同时用力，作滚筒式翻身，动作应稳而准，避免脊柱过度扭曲造成术后伤口出血，一般平卧2～3 h，侧卧15～30 min。6周后在腰椎硬性支具保护下床活动，同时进行康复锻炼，3个月逐步恢复正常生活。 扩胸运动、深呼吸、有效咳嗽、雾化吸入，协助患者翻身拍背，双手轮流叩击背部，使痰液震动脱落，易咳出，防止发生肺部感染。 2.2.2 病情观察 生命体征观察，因患者是全身麻醉，故需严密观察心电监护，观察患者生命体征的变化。患者呼吸情况，防止因患者发生呼吸道阻塞、通气不足、呕吐、误吸或循环不稳定等并发症的发生。肢体感觉观察，待麻醉消失后应观察患者双下肢感觉、运动情况，与术前相比有无改善。引流管护理，妥善固定引流管，保持引流管通畅、无菌，定时挤捏引流管，防止引流管堵塞、折叠、扭曲,定时观察引流液的色、质、量。术后应密切观察引流量的情况，若大于100ml,颜色鲜红，伴有生命体征的改变，应考虑活动性出血情况的发生；若引流液呈淡红色，且患者伴有恶心、呕吐、头晕等症状，应考虑脑脊液漏的情况发生。引流管一般于术后24～48小时拔除，拔管后应注意切口敷料渗液、渗血的情况。疼痛护理，长海痛尺评分大于或等于4分，应汇报医生，遵医嘱用药。 2.2.3饮食护理 术后6小时可先饮水100ml左右，若无恶心呕吐等不适，可进食清淡易消化、高蛋白、高维生素、粗纤维、含钙丰富的食物，忌食牛奶、甜食、豆制品等产气类食物。 2.2.4排泄的护理 由于麻醉因素、疼痛刺激、姿势和习惯改变均可引起排尿、排便困难情况发生。若患者疼痛不明显，可暂停镇痛泵的应用，以免影响排尿反射的恢复。排尿困难时，可行诱导排尿，无效时可采取导尿。餐后进行腹部顺时针按摩20～30次，促进肠蠕动，预防便秘。 2.2.5功能锻炼 2.2.5.1下肢肌力锻炼 防止神经根粘连、下肢肌肉萎缩及深静脉血栓的发生[5]。包括：（1）直腿抬高 术后第二天开始。患者仰卧位，膝关节伸直，脚上举，鼓励其主动抬高至最大幅度，他人协助进一步抬高，幅度以30°为宜，停留10秒。双下肢交替进行。（2）踢腿 患 4

者取仰卧位，主动屈髋屈膝后再伸腿放下，左右腿交替伸屈，次数不限，以患者不感到疲劳为宜。（3）伸腿 患者取俯卧位，交替后伸双下肢，保持膝关节不屈曲。（4）展腿 患者取侧卧位，下肢伸直位外展，复原，完成2次后转对侧卧位并进行相反肢体锻炼。双下肢交替进行，保持膝关节伸直位[6] 。（5）局部关节锻炼 屈伸患侧膝关节、踝关节和各趾关节，并可行抗阻力锻炼。 2.2.5.2 腰背肌功能锻炼 术后第10天开始进行腰背部肌群功能锻炼，以提高腰背部肌肉的力量，增强脊柱稳定性、灵活性、耐久性和促进髓核回纳。包括：（1）五点支撑式 患者取仰卧位，屈膝。吸气，用头、双肘及双足作撑点，弓形撑起肩、背、腰、臀及下肢，使脊柱处于过伸位，尽可能抬高至最高幅度后，呼气，还原。重复多次。（2）三点支撑式 患者仰卧屈膝，双臂置于胸前，吸气，头及双足撑起全身，使全身离床，呈弓形，呼气，还原。（3）挺胸式 患者取仰卧位，两腿伸直并拢，屈肘，同时向上挺腰，呼气，还原。（4）头胸后伸式 患者俯卧位，双上肢置于体侧，吸气，抬头挺胸，双臂后伸，使头、颈、胸及双下肢离床，呼气，还原。（5）飞燕点水式 患者俯卧位，吸气，头、颈、胸及双下肢同时抬高，两臂后伸，仅腰部着床，使身体呈反弓形，呼气，还原。手术4周后进行床边腰肌锻炼，包括：（1）坐起式 侧卧位，屈膝屈髋，使小腿置于床边，他人协助坐起，两小腿垂于床边。（2）蹲-站式 坐起数分钟无其他不适后，他人协助渐渐由床边下滑，双足着地并分开与肩同宽站立位，然后慢慢下蹲，保持腰部伸直位，再慢慢恢复站立位。重复数次。（3）扶床行走:起床活动后第二天用腰围保护，在他人协助下扶床缓步行走，3～4次/d，每次数分钟。扶床行走适应后可在室内由他人陪护独立缓步行走，患者挺胸直腰，双手叉腰扶住两侧髂部，以增加腰部的稳定性。室内行走两天后可到室外缓步行走，行走方式逐渐改为自然行走，倒步行走与快步行走，行走距离逐渐加长，坚持每天锻炼。 2.2.5.3 腹肌锻炼 包括:（1）抱膝式 患者取仰卧位，主动屈膝屈髋至最大程度。（2）呼吸缩腹式:仰卧位，双下肢伸直，吸气时尽量缩腹，呼气时放松。 2.2.6健康宣教 由于生活水平及文化水平的不断提高，人们对疾病知识及医护人员的要求也不断的增加，尤其是老年人由于年龄的原因，对新知识的接受比教困难。我们通过用文字、图片、幻灯片、现身说法等不同的健康宣教形式让患者对腰椎退变性侧凸症疾病、功能锻炼更加了解并接受配合治疗护理，使术后患者的恢复更加安全，有效。 3．结果 术后28例均获得12-45月的随访，平均随访25.9月，切口Ⅰ期愈合，无感染、脑脊液漏，患者能够按要求进行功能锻炼，恢复效果好，无护理并发症的发生。 4．小结 腰椎退变性侧凸症 (degenerative lumbar scoliosis，DLS)是一种严重影响老年人生活