重大手术报告审批制度与流程

重大（特殊）手术报告审批制度为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资质准入与分级授权管理规定》，特制定本制度：
一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：
1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；
2、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；
3、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；
4、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；
5、可能导致毁容或致残的手术；
6、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；
7、新开展的手术；
8、器官切除；
以上8类手术，必须经医教科审批、备案。

二、报告审批流程
1、一般的四级手术、重大、高风险的手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》（附件5）上签署同意意见后，上报医教科。

2、医教科审批同意后报主管院长审批。

3、主管院长审批同意后，医教科备案并方可实施。

三、重大（特殊）手术目录
附件6：xxx医院重大（特殊）手术目录单
注：目录单中为各专业四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；其余8类重大（特殊）手术科室根据患者具体情况而定。

xxx医院重大（特殊）手术审批单
附件 xx医院重大（特殊）手术目录单。

重大手术报告审批制度目录1. 重大手术报告审批制度的重要性1.1 保障患者权益1.1.1 审批过程的公正性1.1.2 保障医疗安全1.2 规范医疗行为1.2.1 防止过度治疗1.2.2 提升医疗质量2. 重大手术报告审批制度的实施效果2.1 降低医疗风险2.1.1 预防手术风险2.1.2 减少医疗事故2.2 提高医疗效率2.2.1 优化资源配置2.2.2 加强协作沟通3. 重大手术报告审批制度存在的问题与解决措施3.1 审批流程不畅3.1.1 加强信息化建设3.1.2 健全监督机制3.2 审批标准不一致3.2.1 统一制定标准3.2.2 加强专业培训3.3 审批周期过长3.3.1 简化审批流程3.3.2 增加审批人员内容1. 重大手术报告审批制度的重要性1.1 保障患者权益1.1.1 审批过程的公正性重大手术报告审批制度的设立，能够确保患者在接受手术治疗过程中的合法权益得到保障。

通过公开透明的审批流程，患者可以了解手术的必要性和风险，避免被医生盲目推荐手术。

1.1.2 保障医疗安全审批制度的实施可以有效监管医护人员的行为，降低手术风险，减少医疗事故的发生，提高患者的治疗安全性。

1.2 规范医疗行为1.2.1 防止过度治疗重大手术报告审批制度能够规范医生的行为，避免不必要的手术，减少患者因过度治疗而遭受的伤害，确保治疗的必要性和有效性。

1.2.2 提升医疗质量通过审批制度，医院可以加强对医疗过程的监督和管理，进一步提升医疗服务的质量，确保患者得到正确的诊疗和手术治疗。

2. 重大手术报告审批制度的实施效果2.1 降低医疗风险2.1.1 预防手术风险通过审批制度，可以及时识别手术风险，对于高风险手术可以进行更加细致的评估和准备，避免手术风险的发生。

2.1.2 减少医疗事故规范的审批制度有助于降低医疗事故的发生率，提高患者手术的成功率和康复率，减轻医护人员的心理压力。

2.2 提高医疗效率2.2.1 优化资源配置审批制度可以有效优化医疗资源的配置，避免资源浪费和重复利用，提高医院的运作效率和服务质量。

重大（特殊）手术报告审批备案制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、被手术者为特殊保健对象如外籍人士、高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；2、无家属或身份不明患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；3、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；4、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；5、可能导致毁容或致残的手术；6、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；7、新开展的手术，临床实验、研究性手术；8、器官切除及大器官移植9、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；10、上级卫生行政部门有其他特殊技术准入要求的。

11、一周内重返ICU的患者。

12、生命体征不稳定的危重患者。

以上10类手术，必须经医务科、主管院长审批、医务科备案。

二、报告审批流程1、四级手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科（新技术新项目手术开展参照新技术开展有关规定执行）审批。

2、医务科审批同意后报主管院长审批。

3、主管院长审批同意后，医务科备案方可实施。

4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医院学术委员会讨论同意后方实施。

5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目需按规定逐级上报审批方可开展。

6、节假日及夜间急诊手术可先行电话报备，手术结束后及时完成审批备案手续。

重大手术报告审批备案工作流程重大（特殊）手术审批备案表注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

重大、疑难、特殊手术审批管理制度为进一步规范医疗行为、确保医疗安全、提高医疗质量，按照卫生部、卫生厅医院管理年、医疗质量万里行等相关文件要求，特修订本制度。

一、审批手术范围：1.重大手术：详见我院《重大手术审批目录》。

2.疑难手术：术前诊断不明，需手术明确诊断的手术；涉及多专业学科的手术。

3.特殊手术：1)预知预后不良或风险极大的手术（包括患者年龄超过80岁、基础疾病较多、病情严重、特殊体质等）；2)被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；3)被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人的手术；4)可能导致毁容或致残的手术；5)存在医疗纠纷隐患的手术或有医疗纠纷的再次手术；6)被手术者系自伤或被伤害等涉及法律问题的患者的手术；7)新开展的手术，临床试验，研究性手术；8)器官切除及大器官移植。

二、程序及要求：1.科主任主持，按《术前病例讨论制度》要求，组织全科进行术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊）。

由手术者按《医患沟通制度》、《患者知情同意和医师履行告知义务制度》的要求，严格履行告知义务，认真与患方沟通，取得患方的充分理解和同意后，及时完善各项知情同意书的填写和签字工作。

主管医师负责填写《重大及新开展手术审批报告单》，患方签署意见，科主任审核签字，在手术前三天上报医务部和分管院长，审查批准后方可施行；2.审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备，审批单中严禁涂改、擦拭，否则一律不予审批；3.术中发现患者病情与术前评估不一致或出现意外情况时，除及时请会诊外，应及时向患者的亲属说明并签署知情同意书，应立即报告科主任，组织相关人员或科室台上紧急会诊，确定新的手术方案后，及时与患者家属沟通并签署相关知情同意书，必要时上报医务部或分管院长；4.在无资质情况下，严禁开展任何形式的人体器官移植手术及法律规定以外的人体器官捐献手术；5.急诊情况下，为确保患者生命安全，可先行手术，术后按以上要求完善手术审批程序。

重大手术报告审批制度及流程为降低手术风险，保证医疗质量，特制定重大手术必须实行审批制度。

重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、科研手术、外宾和省、市级领导手术以及其他特殊手术，这类手术均应采取慎重态度, 填写《重大手术审批表》。

具体流程如下：
一、依据我院《手术分级管理规范》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。

此类手术的术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医管部派人参加。

二、讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

讨论内容由负责医师记入病历, 并由上级医师审阅签字。

三、填写完整《重大手术审批表》，科主任审批签字后报医管部审核。

四、医管部主任有资格审核《重大手术审批表》。

批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可签字。

医管部审核后，再由主管院长审批，审签同意后方可进行手术。

五、属于新技术的病例，须执行《新技术准入制度》。

附：天水四〇七医院
重大手术审批表
科室：年月日。

重大手术报告、审批制度
一、凡在我院实施重大手术的病例，均须于术前履行重大手术报告、审批程序。

重大急症手术可于术后24 小时内补报。

二、我院界定的重大手术为：
（一）经医院批准首例新开展的手术；
（二）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
（三）被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
（四）涉及器官摘除、截肢及各种原因导致毁容或致残的；
（五）可能引起纠纷的；
（六）高年龄（80 岁以上）、高风险手术；
（七）外院医师来院指导手术者（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；
（八）大器官移植。

三、重大手术申报流程
1、主诊医师和主管医师必须共同向患方认真、详细地交代治疗方案、手术治疗的必要性、替代方案及手术风险等情况，完善患方知情同意，并签字确认。

2、充分做好术前准备，严格执行术前疑难病例讨论，完善麻醉医师术前访视，填写《重大手术报告审批表》，术者、麻醉医师、科室主任、患者或代理人签字确认后，医务部上报医务部（院区业务部）
审批。

四、医务部（院区业务部）负责进行审批《重大手术报告审批表》及相关病历材料，审批通过后一式三份，存入病历一份，医务部（院区业务部）医务部备案一份，科室存档一份。

五、各科室做好重大手术审批登记和手术效果追踪，每季度对本科室重大手术实施情况进行总结分析。

重大（特殊）手术报告审批制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务部审批、备案。

二、报告审批流程1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科。

2、医务科审批同意后报分院院长审批。

3、分管院长审批同意后，医务部备案并方可实施。

4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务部并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。

5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

三、重大（特殊）手术目录妇科：（1）全子宫(次广泛子宫)切除加盆腔淋巴结清扫术（2）卵巢恶性肿瘤根治性手术（3）卵巢自体移植术（4）输卵管移植术（5）外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术（6）广泛子宫全切加盆腔淋巴结清扫术（7）新技术新项目手术（8）外阴重建术（9）重大内镜手术包括：腹腔镜根治性子宫切除术、腹腔后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等（10）异位妊娠失血性休克手术（11）盆腔脓肿合并感性休克手术（12）两性畸形整形术（13）生殖道瘘修补术（14）联合盆腔脏器切除术产科：（1）剖宫产同时子宫切除术（2）有产科合并症者行剖宫产术，例如：凝血功能障碍者行剖宫产术（3）剖宫产同时行附件瘤切除术外科（1）甲状腺癌联合根治术（颈清）（2）乳腺癌根治术（3）改良根治性乳癌切除术（4）结肠癌根治术（5）肠切除，肠吻合术（包括肠闭锁）（6）直肠癌扩大根治术（7）复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术（8）新开展的手术重大手术报告审批工作流程重大（特殊）手术审批单申报科室：申报日期：年月日注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

重大手术报告审批制度与流程《重大手术报告审批制度与流程那些事儿》
嘿，大家知道不，在医院里有个特别重要的东西，那就是重大手术报告审批制度与流程啦！这可不是开玩笑的事儿哦。

我就给你们讲一件我亲眼看到的事儿吧。

有一次我去医院看望一个朋友，在病房外面就听到医生们在很严肃地讨论着什么。

我凑近一听，原来是有个病人需要做一个很大的手术。

医生们就开始按照那个制度和流程来行动啦。

他们先是详细地记录病人的各种情况，那认真的样子，就好像在给病人画一幅超级细致的画像。

然后呢，他们就开始一级一级地往上报告，就像接力赛一样，一个传一个，每一步都不能出错。

接着，那些专家们就围在一起研究，哎呀呀，那场面，就跟科学家们在研究什么重大课题似的。

他们仔细地分析手术的各种风险啊、可行性啊，讨论得那叫一个热烈。

这时候我就在想，这制度和流程可真是太重要了，要是没有它，那手术还不得乱套呀。

等审批通过了，医生们又开始精心准备手术，从手术器械到病人的状态，每一个细节都不放过。

感觉他们就像是要去打一场大仗一样，严阵以待。

你瞧，就是因为有了这么严格的重大手术报告审批制度与流程，才能保证病人的安全，让手术能够顺利进行呀。

这可不是随便说说的，这是真的很重要呢！所以呀，大家一定要重视这个制度和流程哦，它可是守护我们健康的一道重要防线呢！
好了，就说到这儿啦，大家应该对重大手术报告审批制度与流程有更清楚的认识了吧。

嘿嘿！。

XXX医院重大（特殊）手术报告审批备案制度与流程为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；2、被手术者为特殊保健对象如外籍人士、高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3、无家属或身份不明患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；6、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术，临床实验、研究性手术；9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务科、主管院长审批、医务科备案。

二、报告审批流程1、四级手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科（新技术新项目手术开展参照新技术开展有关规定执行）审批。

2、医务科审批同意后报主管院长审批。

3、主管院长审批同意后，医务科备案方可实施。

4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医院学术委员会讨论同意后方实施。

5、对重大涉及生命安全与社会环境的项目需按规定逐级上报审批方可开展。

6、节假日及夜间急诊手术可先行电话报备，手术结束后及时完成审批备案手续。

三、重大（特殊）手术目录（见附件）注：以下为各专业四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；其余8类重大（特殊）手术由科室根据患者具体情况而定。

重大手术报告审批备案工作流程重大（特殊）手术审批备案表申报科室：申报日期：年月日注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医教科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单。