重大疑难手术报告审批规定及流程

重大、疑难手术审批制度1、有重大、疑难手术患者入院时，主管医生必须立即向所在科室主任或负责人报告。

由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。

讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历。

2、手术审批单报批前，经治或手术医师必须与患者本人或直系亲属谈话。

实事求是地全面介绍手术适应症、手术方案、手术及麻醉的意外及风险、术后并发症及可能发生的后果。

征得家属同意并签字备案，必要时要与病人单位领导谈话并签字。

3、主管医师填写《重大、疑难手术审批单》，经科主任签字后上报医务处，必要时报分管院长批准。

4、主管医师携带填好的《重大、疑难手术审批单》一式两份报医教部、分管院长审批。

审批后《重大、疑难手术审批单》一份存于病历，一份医教部备案。

5、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。

6、审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备。

单中严禁涂改、拭擦。

上述情况如有违反一律退回，以免导致意外情况。

7、遇挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医教部主任及分管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。

8、术中发现患者病情与术前估计不一致或出现意外情况，除及时要求会诊外，应及时向病人直系家属说明，并上报科主任及医教部。

医务科重大疑难手术审批程序重大、疑难手术审批持续改进措施1.加强急、重大手术病人的管理，对各科室急、重大手术病人做到逐日登记，了解病情，提前干预，对其治疗进行监控，掌握第一手资料，严防医疗缺陷发生。

严格手术审批制度的落实。

2.统一制定外科各专业手术审批单，科室内部不能自制审批单。

术前按程序上报审批。

麻醉科把关，手术审批单必须有科主任签字。

3.科主任或副主任主持本科及相关科室人员做好进行术前讨论工作，需要全院会诊的，及时上报医教部。

4.完成手术安全核查与风险评估，加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

重大手术报告审批管理制度与流程(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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疑难、危重病例讨论及报告制度一、引言疑难、危重病例讨论及报告制度是医疗机构对患者进行救治、提高医疗质量的重要手段。

通过组织专家对疑难、危重病例进行讨论，可以充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更加精准、高效的诊疗方案。

本制度旨在规范疑难、危重病例的讨论和报告流程，确保患者得到及时、有效的救治。

二、疑难、危重病例的定义及范围1. 疑难病例：指诊断不明、病情复杂、治疗难度大的病例。

2. 危重病例：指病情危重，生命体征不稳定，随时可能发生生命危险的病例。

3. 疑难、危重病例的范围：（1）罕见病、罕见症状、罕见并发症的病例。

（2）多器官功能衰竭、严重感染、严重创伤等病情危重的病例。

（3）诊断不明，经多次会诊仍不能明确诊断的病例。

（4）治疗难度大，疗效不佳，需要特殊治疗的病例。

三、疑难、危重病例讨论的组织与实施1. 讨论组织：（1）成立疑难、危重病例讨论小组，由相关科室主任、主治医师、护士长组成。

（2）讨论小组每月至少组织一次疑难、危重病例讨论会。

（3）讨论会邀请相关科室专家、护士、技师等参加。

2. 讨论流程：（1）病例筛选：各科室将符合疑难、危重病例定义的病例提交给讨论小组。

（2）病例病例报告人详细汇报病例的病史、诊断、治疗经过及目前状况。

（3）讨论：参会人员针对病例提出疑问、分析原因、探讨治疗方案。

（4）总结：讨论小组对病例进行总结，形成讨论意见。

（5）反馈：将讨论意见反馈给病例所在科室，指导后续治疗。

3. 讨论要求：（1）讨论会应充分发扬民主，鼓励参会人员积极发言。

（2）讨论内容应真实、客观、全面，避免主观臆断。

（3）讨论会应做好记录，包括病例报告、讨论内容、讨论意见等。

四、疑难、危重病例报告制度1. 报告对象：各科室发现的疑难、危重病例。

2. 报告流程：（1）病例所在科室应及时向讨论小组报告病例。

（2）讨论小组对报告的病例进行审核，确定是否纳入讨论。

（3）纳入讨论的病例，按照讨论流程进行讨论。

（4）讨论结束后，讨论小组将讨论意见反馈给病例所在科室。

日间手术管理、重大疑难手术报告审批制度需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过()小时。

[单选题] *A、12，12B、12，24C、24，48(正确答案)D、24，242、日间手术准入标准（）。

[单选题] *A、手术时间预计不超过2小时B、围手术期出血风险小C、气道受损风险小D、术后疼痛可用口服药缓解E、以上都是(正确答案)3.什么职称可主持重大疑难手术 [单选题] *A 住院医师及以上B 主治医师及以上C 副主任医师及以上(正确答案)D主任医师及医师4.紧急情况下或以抢救生命为目标的重大疑难手术，科主任决定，向医务处报告，即时手术。

术后多久需完成审批手续，并作出原因说明。

[单选题] *A 24小时B 48小时(正确答案)C 3天D 1周5.遇挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报（）、由（）汇报（），同时注意将相关意见如实记录于病历中，并履行吿知义务。

[单选题] *A 主任医师、主任医师、科主任B 科主任、科主任、医务处及业务副院长(正确答案)C 科主任、科主任、医务处D 科主任、科主任、医务处及院长1.日间手术:指患者在 24 小时内入、出院完成的手术或操作。

日间手术包含门诊手术 [单选题] *对错(正确答案)2.日间病历书写遵照《浙江省日间病历书写规范（试行）》规定书写 [单选题] *对(正确答案)错3.日间手术医师准入只需要通过本人申请无需考核。

[单选题] *对错(正确答案)4.日间手术准入标准:术后经短暂恢复能够达到出院标准。

[单选题] *对(正确答案)错5.重大手术申报审批制度目的是为了降低手术风险、保证医疗质量。

[单选题] *对(正确答案)错1.日间手术患者出院后如何随访（）。

*A、出院后24小时内务必随访(正确答案)B、出院后48小时内务必随访C、1周内进行2次随访(正确答案)D、1月内进行2次随访2.日间手术医师准入标准（）。

*A、聘任住院医师2年以上B、聘任住院医师3年以上(正确答案)C、聘任主治医师3年以上D、具备相应级别的手术操作资质(正确答案)3.日间手术患者准入标准（）。

手术审批权限第1条手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。

（一）正常手术1、一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部(医疗科)备案。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部(医疗科)备案。

特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部(医疗科)，由业务副院长审批。

5、开展重大探索性、科研性以及纳入军队医疗机构临床准入管理的手术项目，应按规定报上级卫生部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(二) 手术审批权限，原则上是逐级审批。

1、低年资（1-3）年住院医师主持手术，由总住院医师审批。

2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批。

3、主治医师主持手术，由科主任（正副主任医师）审批。

4、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教部(医疗科)请示分管院长审批。

由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术。

5、一般急诊手术由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。

6、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。

7、进修、实习医师无手术审批权。

8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

(三)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种原因导致毁容或致残的；4、可能引起司法纠纷的；5、同一患者24小时内需再次手术的；6、高风险手术；7、外院医师来院参加手术者。

手术审批权限手术审批权限是医院管理中的重要环节，它关系到手术的质量和安全。

以下是手术审批的具体规定：1.对于一级手术，由主治医师审批并签发手术通知单；对于二级手术，由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单；对于三级手术，由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，并报医教部备案；对于四级手术，由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，并报医教部备案。

对于特殊病例手术，需要填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部，由业务副院长审批。

对于重大探索性、科研性以及纳入军队医疗机构临床准入管理的手术项目，应按规定报上级卫生部门审批，重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

2.手术审批权限原则上是逐级审批。

对于低年资（1-3年）住院医师主持的手术，由总住院医师审批；对于高年资（3年以上）住院医师主持的手术，由主治医师审批；对于主治医师主持的手术，由科主任（正副主任医师）审批。

对于重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任（正、副主任医师）审定，报医教部请示分管院长审批。

对于一般急诊手术，由当班主治医师或总住院医师批准，急重症需报科主任或上二线班医师批准。

审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。

进修、实医师无手术审批权。

未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

3.特殊手术包括外宾、华侨、港、澳、台同胞等特殊保健对象的手术，可能引起司法纠纷的手术，同一患者24小时内需再次手术的手术，高风险手术，外院医师来院参加手术者，大器官移植等。

对于这些手术，需要XXX讨论，科主任签字报医教部审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

执业医师、异单位、异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。

重大（疑难）手术报告审批制度
为保证手术医疗安全，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关法律、法规，特制定本制度：
一、在开展下列手术时，须履行报告审批制度
（一）重大手术和高难度治疗措施：
1、截肢、独眼患者行白内障手术等治疗项目。

2、需两个科室以上共同完成的重大手术。

3、病情严重、复杂的病例。

4、操作难度高的手术。

5、变性手术。

6、特殊病人绝育、去势手术。

（二）治疗存在高风险因素：
1、年龄在80岁以上的高龄患者。

2、有复合伤或伴有严重合并症。

3、心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者。

（三）诊断不明确且风险较大的探查手术。

（四）新技术在院内的首例临床应用。

（五）高风险手术，且治疗效果不确定者。

（六）有纠纷苗子的病例。

（七）无病理依据的特殊病人的化疗。

二、报告审批的规程
（一）请示报告应采用书面形式，紧急、特殊情况应先通过电话报告，事后补充书面报告材料。

（二）经科室讨论需要手术（治疗），手术指征明显，无绝对手术禁忌症，由科室填写《重大手术审批单》，报科主任审批后，由医务科分管（副）科长审批。

（三）对开展的重大手术不得瞒报、漏报、谎报，医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保审批把关的有效性。

酒泉市中医院手术分级管理及审批制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，明确各级医师手术操作权限，防范医疗事故的发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《临床技术应用管理办法》、《甘肃省医院手术分级及审批权限》、《全国医疗服务项目手术类别（2002年版）》等法律法规及卫生部、甘肃省卫生厅有关规章制度，并参照有关资料，制定本制度。

一、医院成立医疗技术临床应用管理委员会。

负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊疗目录》，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

办公室设在医务科。

二、手术及有创操作分类手术及有创操作系指各类开放性手术、微创（腔内）手术及介入治疗，以下统称“手术”。

主要根据手术过程的复杂性、对手术技术的要求及手术风险性，把手术分为：1、Ⅰ类手术：手术过程简单、手术技术难度较低、手术风险较小的普通常见小手术及一般中等手术。

2、Ⅱ类手术：手术过程不复杂、手术技术难度一般、手术风险中等的各种中等手术。

3、Ⅲ类手术：手术过程较复杂、手术技术难度较大、手术风险较大的各种疑难重大手术。

4、Ⅳ类或特类手术：手术过程复杂、手术技术难度大、手术风险大的各种手术，以及探索性（科研性）手术项目、新开展的三类及以上手术。

三、手术及有创操作的准入管理（一）、本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。

手术权限的获得本院采取分级授权方式。

1、对手术医师开展Ⅲ类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。

2、对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由医疗技术临床应用管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。

综合医院术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理：1、二类及以上手术均应在术前组织讨论。

2、二、三类手术，可在查房巡视时，由主治医师或主任医师询问和检查术前准备情况，指定手术者、交待手术要点，由经治医师记录于病程录中。

3、四类手术、新开展的手术、复杂、疑难手术、风险较大的手术，科室应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全科医师参加。

讨论内容：明确诊断、手术适应症、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法，术后观察、治疗事宜、护理要求，人员组织和必要的药品设备等。

4、四类手术、新开展的手术、致残手术及重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人、风险较大的等高危手术，经以上讨论后，总结并填写《术前小结》，向病人家属或其单位领导说明诊断、手术适应征以及术中可能发生的意外等，在取得完全理解和同意，签订同意书后报请院领导审批及医务备案。

5、急诊手术要在术前准备时，由住院总医师或（和）二线班的主治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论，并即报医务科或院总值班审批、备案。

6、手术记录：担任手术主刀的医师应根据手术时情况，及时在病程录中完成手术记录。

手术记录应包括如下内容：手术经过和术中所见；应该吸取的经验教训，术后应观察的事项、术后治疗、护理方案等。

7、择期手术通知单应在术前1日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况提前1—3日请麻醉科会诊。

择期手术通知单应经科主任审阅签名后，方可送手术室。

手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随意更换，若要更换，须事先请示科主任，并通知手术室更改名单。

8、手术结束后，及时完成《手术记录》及术后病程录。

《手术记录》应在术后24小时内填写。

术后病程录书写内容参照《病例书写规范》在病程录中记录。

9、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医务科。

医院危重病例报告制度范本背景为进一步提高我院危重病例处理水平，规范危重病例报告程序，确保医疗质量安全，特制定本制度。

目的本制度的目的是规范危重病例的报告程序，明确责任分工，提高抢救处理效率，避免因处理不当导致的医疗事故发生。

适用范围本制度适用于全院所有科室。

主要内容与流程概述我院危重病例报告制度包括医务人员报告、抢救小组组织、危重病例紧急处理、奖励及追责等方面。

医务人员报告1.医务人员在发现危重病例时，应立即向值班医生报告；2.值班医生接到重症患者报告后，应立即向危重病例抢救小组组织人员报告；3.医务人员须落实卫生防疫要求，加强消毒、隔离和报备工作；4.医务人员应提供真实、准确、完整的病例及初诊资料，包括患者姓名、年龄、性别、联系方式、入院时间等信息；5.确认危重病例后应立即进行实时监护和医疗救治。

抢救小组组织1.院长办公室根据抢救小组成员功能特长、工作经验和职称资格等条件，严格审核选派抢救小组成员；2.抢救小组成员须全年不间断轮值值班，平时应积极参加各种知识和技能培训；3.抢救小组成员应按医院要求，统一穿着白大褂，并贴有“危重病例抢救小组成员”标识；4.抢救小组组织人员应立即向组员通知相关内容，确定任务分工，加强沟通协作；5.抢救小组组织人员应对抢救过程进行实时记录和反馈，向医院领导汇报危重病例情况。

危重病例紧急处理1.医院抢救小组应制定“紧急处理流程”，制订详细的处置方案，包括诊治方法、急救药物、监护仪器及操作技术等；2.医院抢救小组应对患者进行认真评估，制定个性化的治疗方案；3.医务人员应及时配合、协助医院抢救小组，积极参与抢救处理工作；4.医院应对抢救小组成员进行技能考核、培训和更新，确保抢救水平；5.抢救小组成员要保证整个抢救过程中的责任心和耐心，精心组织和协调抢救病例工作。

奖励及追责1.对于危重病例抢救小组表现优异的医务人员，医院将按照规定授予荣誉证书、金质奖章、奖金等各类奖励；2.对于危重病例报告不及时、处置不当引起医疗事故的医务人员，医院将按照相关规定，给予适当形式的惩戒和追责。

重大手术报告审批制度与程序为降低手术风险，规范手术管理、保证医疗质量，对病情复杂及疑难、重大手术必须实行审批制度，本制度适用于技术难度大、手术过程复杂、风险性大的各种手术。

一、我院界定的重大手术为：1、该学科新开展或高难度的重大手术。

2、邀请上级医院专家参加的手术。

3、预知预后不良或危险性很大的手术。

4、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。

5、外宾、港澳台及知名人士的手术。

6、干部病人（省、市领导，省内外知名人士）的手术。

7、可能导致毁容或致残的手术。

8、截肢术、眼球摘除术等重要脏器摘除术。

二、报告审批程序1、依据医院手术分级管理，凡属重大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时可以申请医务科参加。

讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

2、术前讨论由经治医师完成，上级医师审阅签字后一式两份，一份保存于住院病历，一份科室留存。

3、重大手术及截肢手术术前讨论后，必须至少提前两天填写《重大手术报告审批单》，科主任签字后报医务科批准，该审批单应及时归入住院病历。

管床医生应全面填写“术前知情同意书”，医务科将在术前一天和主刀医生（或科室主任）共同与患者家属进行术前谈话，签署“术前知情同意书”。

4、即属重大手术又是外请专家手术的病例除上述程序外，还需同时填写《院外专家会诊申请单》，一式两份。

5、属于新开展手术的病例，需执行《医疗新技术准入、中止制度》。

三、以上规定仅限于非急症的择期或限期手术，急症手术必须向科室主任汇报，必要时由科室主任向医务科或行政总值班汇报。

四、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成的医疗纠纷，依法追究相应责任。

重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

此规定自二〇一二年一月一日起执行，原2008年实施的《重大手术管理、报告审批制度》同时废止。

XXXXXX
大手术和疑难危重手术请示报告制度
1、各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理。

2、四类手术、新开展的手术、致残手术及重大疑难手术、风险较大的高危手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人，经科室术前讨论后，总结并填写《大手术和疑难手术请示报告》，向病人及家属说明诊断、手术适应证及术中可能发生的意外等，在取得其完全理解和同意，签订知情同意书后一式二份连同术前讨论报请医务科审批及备案。

3、急诊手术在术前准备时，由住院总医师或（和）二线班的主治医师及有关人员进行术前讨论讨，如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论，并即报医务科或院总值班审批、备案。

4、术中、术后病人如发生病情变化，出现较大并发症，病区应积极组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医务科。

5、第2条所列手术，择期手术通知单应在术前一日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况请提前1-3日请麻醉科会诊。

择期手术通知单应经科主任审阅签名后，方可送手术室，手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随意更换，若要更换，须先请示科主任，并通知手术室更改名单。

阆中市中医医院急危重症病人诊疗流程管理规范建立“以病人为中心，以医疗质量，医疗安全为第一”的急危重症病人诊疗流程管理规范，对于规范医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，防范医疗纠纷，为病人提供安全、及时和有效的医疗服务，具有重要意义。

现结合我院实际，特制定本管理规范。

一、门急诊管理1、门急诊医务人员必须严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。

急诊科24小时负责应诊急危重症病人，按照“及时、迅速、准确、安全”的原则，接诊后及时处置，特殊病人开通“绿色通道”，确保急诊救治及时有效。

2、接诊医生对病人的生命体征进行评估，在给予初步诊断的同时，向上级医师或住院总医师（或二线班）报告，上级医师或住院总医师接到医生或护士报告后必须在10分钟内到场指导处理，对诊断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊。

3、对生命体征不稳定的急危重症病人，必须优先安排。

立即完成维护生命体征的必要处置，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等，给予抢救性治疗，并及时向家属履行告知与沟通。

4、急危重症病人按临床专业范围分科收治的原则，由住院总医师指导对病人进行分科收治，优先收入相应专业科室。

5、门急诊医师必须完善门诊病历，尽快完成病人收治入院手续，同时通知收治科室医生护士做好病人收治的所有准备工作。

6、对于非本院临床专业范围的、或限于设备和技术条件不能诊治，确需转院的急危重症病人，或患者或其家属要求转院时，在维护生命体征相对平稳情况下，要向病人或家属告知转诊的原因与风险。

在门诊病历记录中及时记载，并请病人或家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本院专业范围的急危重症病人。

二、住院管理（一）非手术1、病房护士接到门急症通知后，立即告知值班医生并做好病人收治准备。

抢救物品、器材及药品必须完备，所有抢救设施处于应急状态。

各临床病房必须常态保留1张抢救床位。

2、急危重症病人入院到达病房后，科室护士立即安置病人，在5分钟内完成对病人生命体征的监护，值班医师立即接诊，并报告上级医师，不得以任何理由延误治疗抢救时机。

术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理：1、二类及以上手术均应在术前组织讨论。

2、二、三类手术，可在查房巡视时，由主治医师或主任医师询问和检查术前准备情况，指定手术者、交待手术要点，由经治医师记录于病程录中。

3、四类手术、新开展的手术、复杂、疑难手术、风险较大的手术，科室应组织术前讨论，讨论由科主任或副主任医师主持，全科医师参加。

讨论内容：明确诊断、手术适应症、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法，术后观察、治疗事宜、护理要求，人员组织和必要的药品设备等。

4、四类手术、新开展的手术、致残手术及重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人、风险较大的等高危手术，经以上讨论后，总结并填写《术前小结》，向病人家属或其单位领导说明诊断、手术适应征以及术中可能发生的意外等, 在取得完全理解和同意，签订同意书后报请院领导审批及医务备案。

5、急诊手术要在术前准备时，由住院总医师或（和）二线班的主治医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论，并即报医务科或院总值班审批、备案。

6、手术记录：担任手术主刀的医师应根据手术时情况，及时在病程录中完成手术记录。

手术记录应包括如下内容：手术经过和术中所见；应该吸取的经验教训，术后应观察的事项、术后治疗、护理方案等。

7、择期手术通知单应在术前1日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况提前1—3日请麻醉科会诊。

择期手术通知单应经科主任审阅签名后，方可送手术室。

手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随意更换，若要更换，须事先请示科主任，并通知手术室更改名单。

8、手术结束后，及时完成《手术记录》及术后病程录。

《手术记录》应在术后24小时内填写。

术后病程录书写内容参照《病例书写规范》在病程录中记录。

9、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，病区应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医务科。

重大疑难手术审批科室自查情况汇报
为完善手术管理，确保院内重大(特殊)手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：
一、凡属下列之一的`视为重大(特殊)手术：
1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者;
2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞;特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人;
3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术;
4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等;
5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行;
6、可能导致毁容或致残的手术;
7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等;
8、新开展的手术，临床试验、研究性手术;
9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务部审批、备案。

二、报告审批流程
1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大(特殊)手术审批单》上签署同意意见后，上报医务部。

2、医务部审批同意后报分院院长审批。

3、分管院长审批同意后，医务部备案并方可实施。

4、开展重大、高风险的新手术以及探索性(科研性)手术，上报医务部并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。

5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

重大手术报告审批制度及流程
一、重大（特殊）手术：重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。

凡属下列情况之一的可视作重大手术，须按照我院《重大手术报告审批制度》等相关制度履行报批手续。

1、疑难、复杂手术；
2、毁容、致残手术；
3、特殊身份患者手术；
4、需多学科协同的手术；
5、本院新开展的手术；
6、请外院专家指导的手术；
7、科研手术；
8、其他需要审批的重大手术。

二、当临床工作中遇有重大（特殊）手术时应执行报告审批制度，每位医生需按以下报告审批制度的程序执行：
1、认真做好术前病情评估，与患者、授权委托人或单位（工伤患者）签署
病情沟通告知书，将病情沟通告知结果记录于病历中，必要时请医务科
协同沟通病情；
2、将患者病情、手术指征向科主任汇报，科主任主持或科主任指定的副主
任医师以上医师组织并主持科室术前讨论，对手术风险、术前准备、手
术方式、术中可能出现的并发症及预急方案等进行充分、全面讨论，最
后报科主任决定是否手术及手术方式，主刀医师及助手并由科主任签名；
3、科主任审批同意签名后上报医务科，医务科领导再审批决定；必要时上
报业务院领导审批后执行；
4、医院主管部门审批后，主管医师须再次对患者病情、手术方式及各种应
急方案进行评估，做好充分的术前准备后进行手术，由讨论决定的上级
医师主刀手术；
5、主管医师于术后48 小时将手术及术后恢复情况报告给科主任及医务科。

淮南市妇幼保健院
大手术和疑难危重手术请示报告制度
1、各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理。

2、四类手术、新开展的手术、致残手术及重大疑难手术、风险较大的高危手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人，经科室术前讨论后，总结并填写《大手术和疑难手术请示报告》，向病人及家属说明诊断、手术适应证及术中可能发生的意外等，在取得其完全理解和同意，签订知情同意书后一式二份连同术前讨论报请医务科审批及备案。

3、急诊手术在术前准备时，由住院总医师或（和）二线班的主治医师及有关人员进行术前讨论讨，如为疑难手术、高危手术须请病区主任参加讨论，并即报医务科或院总值班审批、备案。

4、术中、术后病人如发生病情变化，出现较大并发症，病区应积极组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施并报医务科。

5、第2条所列手术，择期手术通知单应在术前一日上午10时前，送手术室并请麻醉科会诊，特殊情况请提前1-3日请麻醉科会诊。

择期手术通知单应经科主任审阅签名后，方可送手术室，手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随意更换，若要更换，须先请示科主任，并通知手术室更改名单。