药理学（PHARMACOLOGY ）第九章解热镇痛抗炎药（Antipyretic and Analgesic Drugs ）临床案例患者，女，29岁。风湿性关节炎伴发支气管炎，脓痰难咳出。处方：阿司匹林片0.5g×30 1.0g/次100g／l氯化铵溶液100ml 10ml/次以上处方出现什么问题？【基本作用】 1.解热作用发热是机体的一种防御反应，而且发热类型也是诊断疾病的重要依据，所以一般发热不要急于应用解热药。但高热或持久发热会消耗体力，引起并发症，适当选用解热药对症治疗是必要的。但用量不宜过大，以免出汗过多引起虚脱，特别对小儿及年老体弱者应慎用。五、解热镇痛抗炎药的复方制剂解热镇痛抗炎药常相互配伍或与巴比妥类、咖啡因、抗组胺药组成复方制剂，以期增强镇痛效果和减少不良反应。案例答案【分析】阿司匹林对胃粘膜有刺激和损伤作用。氯化铵为强酸弱碱性盐，属酸性药物，两药联用可增强胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、溃疡等，甚可能引起胃出血及穿孔。【建议】应用阿司匹林的患者需用祛痰药时，可用粘痰溶解剂如溴己新。另外，脓痰患者还应加服有效的抗菌药。【禁忌证】溃疡病、帕金森病、精神失常、癫痫、支气管哮喘及孕妇、小儿禁用。吲哚美辛舒林酸（sulindac）又名天隆达。具有解热、镇痛和抗炎作用，其作用强度不及吲哚美辛的一半，但强于阿司匹林。本药特点为作用较持久，不良反应少见。适用于各种慢性关节炎，如风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊椎炎、肩关节周围炎；也可用于多种原因所致的疼痛及轻、中度癌症疼痛。舒林酸双氯芬酸（diclofenac）为邻氨基苯乙酸类的衍生物。具有解热、镇痛和抗炎抗风湿作用。抗炎作用强大，比阿司匹林强26-50倍。主要用于风湿性及类风湿关节炎、骨关节炎、手术后疼痛等。不良反应少，偶见白细胞减少、肝功能异常。双氯芬酸布洛芬（ibuprofen）为苯丙酸的衍生物。解热、镇痛及抗炎作用较强，疗效与阿司匹林相似。主要用于风湿性及类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性关节炎等；也用于一般性解热镇痛。其特点是胃肠反应较轻，患者易于耐受，但长期服用时仍应注意。偶见头痛、头晕和视力模糊，出现视力障碍时应立即停药。布洛芬吡罗昔康（piroxicam）又名炎痛喜康。属强效、长效抗炎镇痛药，对风湿性及类风湿性关节炎的疗效与阿司匹林、吲哚美辛和萘普生相同。其特点是t1/2长（36-45小时），用药剂量小（每日20mg），作用维持时间长。不良反应少，患者耐受良好。主要用于风湿性及类风湿性关节炎、骨关节炎。剂量过大或长期应用可致消化道出血、溃疡等，故不宜长期服用。吡罗昔康美洛昔康（meloxicam）又名莫比可，为吡罗昔康的同类药。具有解热、镇痛和抗炎作用，抗炎作用强而不良反应少。较少发生胃肠反应、胃溃疡及胃肠出血。适用于类风湿性关节炎和疼痛性骨关节炎。美洛昔康1.比较解热镇痛抗炎
药和镇痛药的镇痛作用与临床应用有何区别？ 2.阿司匹林防止血栓形成为什么用小剂量而不用大剂量？思考题* * 1.掌握阿司匹林的作用、临床应用、不良反应及防治2.掌握对乙酰氨基酚的作用特点及临床应用 3.理解解热镇痛抗炎药的基本药理作用 4.了解吲哚美辛、舒林酸、双氯芬酸、萘普生、布洛芬、酮洛芬、保泰松、吡罗昔康、美洛昔康、尼美舒利的作用特点和临床应用【学习目标】概述解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，大多数还具有抗炎抗风湿作用的药物。由于化学结构不含甾核，与甾体抗炎药糖皮质激素不同，故又称为非甾体抗炎药。按化学结构不同可分为四类：水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类及其他有机酸类。本类药物在化学结构上虽然不同，但具有共同的作用机制，即抑制体内前列腺素(PG)的生物合成。发展简史1860年用化学方法合成了水杨酸1899年Bayer 药厂合成阿司匹林20世纪50年代合成了吡唑酮类20世纪60年代合成了吲哚乙酸类20世纪70年代后相继合成了丙酸类、苯乙酸类等前列腺素的前体是花生四烯酸，游离的花生四烯酸经细胞微粒体内前列腺素合成酶（环氧酶）的催化，在体内生成具有高度生物活性的前列腺素，具有强大的生物活性，可参与机体发热、疼痛、炎症、凝血、胃酸分泌等多种生理和病理过程。解热镇痛抗炎药通过抑制前列腺素合成酶（环氧酶），减少前列腺素的生物合成，呈现解热、镇痛和抗炎作用。第一节解热镇痛抗炎药的基本作用解热镇痛抗炎药的作用示意图 1.解热作用：解热镇痛抗炎药能降低发热者的体温，对正常体温几无影响。这有别于氯丙嗪对体温的影响。发热:生理状态下，产热和散热过程保持着动态平衡。某些病理状态下，由于病原体及其毒素刺激中性粒细胞产生与释放内热原，内热原作用于下丘脑体温调节中枢，刺激前列腺素合成酶，增加前列腺素的合成和释放，使体温调定点提高到37℃以上，这时产热增加，散热减少，引起发热。【基本作用】1.解热作用作用机制：解热镇痛抗炎药通过抑制中枢前列腺素合成酶，减少前列腺素的合成和释放，同时使皮肤血管扩张，血流量增加，出汗增多，增加散热而降低发热者体温，使体温调定点恢复到正常水平。【基本作用】 2.镇痛作用：解热镇痛抗炎药只适用于轻度及中度的慢性钝痛，如头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛、痛经等。对严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效。本类药物不产生欣快感与成瘾性，故临床应用广泛。解热镇痛抗炎药可抑制炎症局部前列腺素的合成，消除其致痛和增敏的双重效应，从而产生镇痛作用。镇痛作用部位主要在外周。【基本作用】 3.抗炎抗风湿作用：本类药物除对乙酰胺基酚外，均有较强的抗炎抗风湿作用，可用于风湿性及类风湿性关节炎的对症治疗。但不能根治，也不能防止疾病的发展和并发症的发生。前列腺素是参与炎症反应的主要活性物质，能使血管扩张，通透性增加，引起局部充血、水肿和疼痛，还能协同和增强缓激肽等致
炎物质的作用。解热镇痛抗炎药能抑制炎症反应时前列腺素的合成和释放，从而缓解炎症反应。【基本作用】第二节常用解热镇痛抗炎药一、水杨酸类二、苯胺类三、吡唑酮类四、其他有机酸类五、解热镇痛抗炎药的复方制剂一、水杨酸类水杨酸类（salicylates）是应用最早的非甾（音灾）体抗炎药（NSAIDs）,临床使用最为广泛和持久的为阿司匹林（aspirin）,又称乙酰水杨酸（acetylsalicylic acid）。【体内过程】口服后大部分在小肠吸收，迅速被胃粘膜、血浆、红细胞及肝中酯酶水解为乙酸和水杨酸，并分布到全身组织，也可进入关节腔及脑脊液。水杨酸与血浆蛋白结合率高达80－90%，主要在肝代谢，由肾排泄。尿液的酸碱度可影响其排泄速度，碱性尿可促进水杨酸解离，减少在肾小管的重吸收，排出增多，酸性尿时则相反。当阿司匹林中毒时，碱化尿液，可加速药物排出。阿司匹林（Aspirin）【作用和临床应用】 1.解热镇痛：阿司匹林具有显著的解热镇痛作用，能使发热者的体温降低到正常，而对体温正常者一般无影响。其镇痛作用对轻、中度体表疼痛，尤其是炎症性疼痛有明显疗效。临床常用于感冒发热头痛、偏头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛和痛经等。阿司匹林（Aspirin）【作用和临床应用】 2.抗风湿：使用最大耐受剂量（3?4g/d）下有明显的抗炎、抗风湿作用，能使急性风湿热患者在用药后24?48h内临床症状缓解，血沉下降，因此常作诊断性用药和治疗；也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛。阿司匹林（Aspirin）【作用和临床应用】3.抑制血栓形成：血栓素A2（TXA2）和前列环素（PGI2）诱导血小板的聚集。血小板内存在COX-1和TXA2合成酶，能催化花生四烯酸形成TXA2。阿司匹林能抑制了COX-1的活性，干扰了TXA2的生物合成，进而使血小板和血管内膜TXA2生成减少。因此小剂量阿司匹林可用于预防和治疗心肌梗塞、冠状动脉硬化性疾病。阿司匹林（Aspirin）阿司匹林【不良反应】 1.胃肠道反应：表现为上腹部不适、恶心、呕吐等。较大剂量长期服用，可引起胃溃疡及无痛性胃出血，原有溃疡病患者症状加重。引起胃肠反应可能与以下因素有关：①酸性药物刺激胃粘膜；②抑制胃粘膜合成前列腺素，减弱了前列腺素对胃粘膜的保护作用；
③刺激延髓催吐化学感受区。饭后服药、服用肠溶片或同服抗酸药，可减轻胃肠反应。胃溃疡患者禁用。阿司匹林【不良反应】 2.凝血障碍：阿司匹林抑制血小板聚集，延长出血时间。大剂量或长期服用还可抑制凝血酶原形成，引起凝血障碍，可用维生素K防治。严重肝功能不全、维生素K缺乏、低凝血酶原血症和血友病患者禁用。手术前一周应停用阿司匹林。阿司匹林【不良反应】 3.过敏反应：少数患者可出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。某些哮喘患者服用后可诱发支气管哮喘，称为“阿司匹林哮喘”。其发生的原因与其抑制前列腺素合成有关，用肾上腺素治疗无效，可用糖皮质激素治疗。哮喘、
