住院高血压患者中低钾血症的病因分析
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住院高血压患者中低钾血症的病因分析
摘要】目的：分析住院高血压患者中低血钾的病因，为临床诊治提供线索。方法：采用回顾性的研究方法，对369例住院高血压患者中低钾血症的病因进行分析。结果：对369例低钾血症患者的相关检查进行分析，发现药物性失钾占59.6%，原发性醛固酮增多症占23%，慢性肾功能不全占5.1%，肾小管酸中毒占4.1%，肾动脉狭窄占1.9%，肾性高血压占1.4%。结论：高血压中低钾血症的病因以药物性、原发性醛固酮增多症多见。老年患者的低钾血症要尤为重视。
【关键词】高血压 低钾血症
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）12-0037-02
高血压患者中合并低钾血症是一种常见的临床综合症，严重时患者血清钾可＜2.0mmol/L，可导致心、肾、神经-肌肉等系统出现病理生理功能障碍，严重的低钾血症可出现死亡。临床上许多疾病可表现为低钾血症，研究低钾血症也为我们寻找病因提供了线索。我们对369例住院高血压患者的低钾血症的病因进行分析，目的为临床诊治提供线索。
1、对象及方法
1.1 研究对象：对盐城市第一人民医院心血管内科2005-2013年住院的2470例高血压患者的血钾进行回顾性分析，发现369例患者住院前或住院期间血钾＜3.5mmol/L，其中男性228人，女性141人，年龄在13—77岁间，平均年龄53岁。患者均符合2010年中国高血压治疗指南的高血压诊断标准[1]，主要以头晕、头痛、乏力、胸闷、心悸、夜尿增多及四肢瘫痪为主要临床表现。入院前后均有两次以上的血钾检查记录。
1.2 实验室检查：所有病人入院后均行常规检查（包括血尿常规、血糖、肝肾功能、血脂、血电解质）外，大多数病人还进行了尿电解质、血浆肾素活性测定（放免法，正常参考值：PRA基础0.1-5.5ng/ml/h，激发0.73-17.4ng/ml/h）、血尿醛固酮（放免法，卧位血醛固酮29.4-161.5pg/ml，立位血醛固酮38.1-313.3
pg/ml ，24小时尿醛固酮2.25-21.4ug/天），胸片、心电图及心超检查，根据不同病情选择血皮质醇、肾上腺CT、肾小球滤过率（简称GFR，以99mTC—DTPA为示踪剂）、肾血管CTA或MRA及肾动脉造影（DSA）。
1.3 统计学处理 以构成比表示各疾病例数占总病例的百分比，数据以均数±标准差表示，采用非配对t检验。
2、结果
2.1 396例高血压合并低钾血症的病因诊断结果如下，其他少见病因分别是肠炎、继醛和库欣等（见表一）。
2.2 396例高血压合并低钾血症按血钾是否小于3.0mmol/l及年龄是否大于50岁分为两组，对其病因诊断进行分析，结果见（见表二）。
3、讨论
临床上高血压合并低钾血症的患者并不少见，369例高血压合并低钾血症的患者约占同期住院高血压患者的14.9%。除极少数患者因为四肢无力或瘫痪诊断低钾血症外，绝大多数患者是在血电解质检查中发现血钾降低。临床上低钾血症的原因可分为以下三类：1、摄入过少：禁食、偏食和厌食；2、排出过多：主要为胃肠道、皮肤及肾脏排出钾过多；3、钾向细胞内转移：主要见于碱中毒、周期性麻痹，这类病人体内总体钾并不缺乏。对369例高血压患者的低钾血症病因进行分析，可发现各疾病有以下特点：
3.1 药物性失钾 对369例患者低钾血症的病因进行分析，药物性失钾占59.1%，这主要与高血压患者使用利尿剂如常药降压片、珍菊降压片、吲达帕胺等利尿剂有关。据国外对高血压患者利尿剂的使用情况来看，有29%的病人血钾在3.0—3.3mmol/l，7%的病人血钾降至2.6—2.9mmol/l[1]。绝大多数药物性失钾患者血钾≥3.0mmol/L，这部分病人停用利尿剂一周后血钾多可恢复正常，即使血钾<3.0mmol/L，在停用利尿剂后或适量补钾后可恢复正常。在220例药物性失钾患者中，年龄大于50岁的占68.2%，这主要由于老年患者多为低肾素型高血压，对利尿剂较敏感；老年患者各系统及器官对内外环境的适应能力降低；老年患者中单纯性收缩期高血压比例增加，在联合用药的基础上多合用利尿剂，故低钾血症多见。因此对老年高血压患者使用利尿剂时，我们要加强血钾的监测。
3.2 原发性醛固酮增多症（简称原醛） 原醛是1954年由Conn首次报道的以高血压、低血钾、低血浆肾素活性且肾素水平不能被激发和高醛固酮血症为主要特征的临床综合症。以往统计认为在美国高血压人群中其发生率为0.05%-2%，但是最近研究显示原醛在高血压人群中发病率高达12%[3]，国内有研究显示高血压住院患者中原醛约占同期高血压的5.6%[4]。从我们对病人的回顾性分析来看，原醛患者的血钾水平是各组中最低的，除与肾小管酸中毒组相比没有统计学意义外（P＞0.05），与其他各组比较均有统计学意义（P＜0.05）。国外研究认为以低钾血症为线索来筛查原醛，显示大部分原醛患者血钾正常，原醛低钾血症的比例＜20％，国内其他研究显示原醛住院患者低钾血症的比例达91.1％[4],这主要与国内外原醛筛选诊断的方法不同有关。在我们研究中有51.8%原醛患者血钾小于3.0mmol/L，而且这些原醛患者的低钾血症多需要补钾治疗才能恢复正常。
3.3 慢性肾功能不全(CRF) 我们研究显示CRF患者出现低钾血症者仅占5.1%，这主要由于CRF时部分患者出现多尿，呕吐，腹泻及钾摄入量不足有关，这在老年高血压病人中尤其明显，在19例CRF低钾血症的患者中，年龄大于50岁的占89.5%。
3.4 肾小管酸中毒 肾小管酸中毒主要分为远端型肾小管酸中毒（DRTA）和近端型肾小管酸中毒（PRTA）[5]。DRTA特点是患者的尿PH常在6.0以上，尿可滴定酸正常，经碱化尿液和补钾治疗后患者的血钾多可恢复正常。PRTA特点是患者酸中毒不严重时，尿PH可小于5.5，但尿可滴定酸降低，治疗上除补充NaHCO3外还必须大量补钾才能纠正低钾血症。在我们研究中肾小管酸中毒引起的低钾血症为4.1%，其血钾水平多处于较低的水平。
3.5 肾动脉狭窄 一般肾动脉狭窄多不引起低钾血症，但据报道约有10%-25%肾动脉狭窄患者可出现低钾血症[6]，肾动脉狭窄出现低钾血症的原因主要是肾脏血流灌注不足，肾素分泌增加出现高肾素血症致继发性醛固酮增高。
3.6 肾实质性高血压 肾实质性高血压引起的低钾血症约占同期此类患者的1.4%，主要是由于慢性肾炎或多囊肾所致，通过免疫学检查、影像学检查或肾脏病理活检可明确诊断。
3.7 其他 我们住院患者中其他少见类型的低钾血症主要为肠炎、库欣和摄入减少等，这类病人的发病率均不足1%。
3.8 不明原因 有9例低钾血症原因不明，两周后复查血钾亦未恢复正常。在不明原因的低钾血症中可能存在以上类型，只有在以后的随访中才能进一步明确病因。
轻中度低钾血症多没有明显的临床症状，但是增加了恶性心律失常发生率，因此在临床上对低钾血症我们要引起足够重视，尤其是老年心血管疾病患者要早期发现和及时纠正。
参考文献
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表一：369例高血压患者低钾血症的病因及血钾水平分析
