XX小学生疫情防控健康登记表(1)

姓名性别年龄日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日温度是否发热\干咳\乏力鼻塞流涕\咽痛\嗅觉、味觉减退\结膜炎\肌痛\腹泻日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日温度是否发热\干咳\乏力鼻塞流涕\咽痛\嗅觉、味觉减退\结膜炎\肌痛\腹泻第一针第二针返淮时间返淮后是否居家隔离14天有无高、中风险地区旅居史有无与疑似、确诊病例接触史家庭成员健康状况家庭成员是否有被隔离等情况现居住地址联系电话淮安市第一中学学生健康状况登记表 年级 班级

疫苗接种时间体温等记录情况

假期出行时间及地域是否从疫情严重国家入境入淮本人承诺：1.本人向学校提供的暑假期间活动轨迹信息真实无误。2.本人向学校提供的暑假期间健康状况信息真实无误。3.若未如实反馈暑假期间活动轨迹及健康状况摸底信息，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，本人自愿承担相应法律责任。 学生签名： 监护人签名

疫情防控健康情况申报卡

您好！为有效预防新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期健康状况，非常感谢！

姓名： 性别： 年龄： 联系电话：

现居住地： 市县 街道（乡镇） 社区

1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中打“√”。

□发热（≥37.0℃） □干咳 □乏力 □胸闷

□呼吸困难 □腹泻 □流涕 □咳痰

□其他症状 □无症状

2、是否中高风险地区返回人员？

□是 □否

3、过去14天是否旅居中高风险地区？ □是 □否

若选择“是”，最后返回时间： 月 日

4、过去14天是否接触过在中高风险地区旅居的人员？ □是

□否

若选择“是”，最后接触时间： 月 日

5、过去14天是否接触过新型冠状病毒感染病例或□疑似病例？

□是 □否

若选择“是”，最后接触时间： 月 日

我已阅读本申报卡所列事项，并确认填写内容真实准确。

签名： 日期：

学生健康登记表

(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）

中学学生健康状况记录表高（）姓名：

说明：1、身体状况分为正常、不正常。不正常的要在备注栏内写明，比如发热、头痛、咳嗽、乏力等

2、出行方式指自驾、公共交通；是否聚餐，指家庭成员以外的人；

3、没有外出的只要在“是否外出”栏填“否”，“外出情况”其他栏不填。

4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校。

日期

体温

身体状况 外出 情 况

备 注 是否外出 目的地 出行方式 接触对象 是否聚餐 返回时间

晋中师范高等专科学校

学生学籍登记表

学号 姓名 性别 班级

照

片 入学时间 来 源

籍贯 民 族

出生日期 政治面貌

学生身份证号码 家长姓名

家庭详细地址 学生或家长联系

个

人

简

历 起止时间 所在学校（单位） 担 任 职 务 证明人

家

庭

主

要

成

员

及 主

要

社

会

关

系 关 系 姓 名 职 务 单 位

在

校

期

间

奖

、

惩

情

况 第

一

学

年

第

二

学

年

第

三

学

年

第

四

学

年

第

五

学

年

学

生

处

审

核

意

见 （学 籍 专 用 章）

年月日

备注：三年制只填写前三学年；五年制填写到第五学年

表6：开学前14天学生健康状况登记表

学生基本信息 姓 名 班 级 年 龄 性 别 期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似

家长姓名 联系 家庭住址 所在小区（社区、街道、村）

是否有确诊病例

每日

健康

信息 日期

（ 月） 体温

情况 接触对象情况 外出情况 是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）

日

日

日

日

日

襄阳市学校传染病防控疫情监测（晨午晚检）情况登记表

时间

（含午别） 班级 应到数 实到数 因病缺勤人数 体温异常学生信息

初步处置意见

姓名 体温及测量时间

注：本表每日一报，根据班级晨午晚检情况填报，由班主任填写，报学校兼职校医或专兼职保健教师。

襄阳市学校传染病防控因病缺勤追访情况记载表

班级 缺勤学生基本情况 追访情况

姓名 病因 当前处置情况 追访时间 追访方式 追访结果 追访人

签名

注：本表由班主任填写记录，每周集中报学校兼职校医或专兼职保健教师存查。

襄阳市学校传染病防控消毒情况记载表

消毒时间 场所或对象 消毒方式（喷洒或擦拭） 使用药品

药液名称 配比浓度 消毒面积

或数量 消毒起止时间 消毒人员

签名

注：本表由消毒工作人员填写记录，每周集中报学校兼职校医或专兼职保健教师存查。

襄阳市学校传染病防控疫情报告表

学校 疫情状况

处置意见 健康副校长或兼职校医意见 学校负责人意见 学生

姓名 班级 体温及其他状况 初步诊断意见

注：本表由学校疫情报告员填报，经健康副校长或兼职校医出具处置意见后，学校主要负责人签发，分别报送社区卫生服务中心和上级教育主管部门。