平定区香泉中庄小学学生身体情况、饮食习惯摸底敬爱的各位同学：为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你的安全，依照上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长（或学生）如实将自己的身体健康情况见告学校，以防备一些不用要的不测发生。
学生姓名所在班级健康状况健康（）优异（可否特异体质是（）否（性别）较差（））身患何种特异体质其它说明可否适合参加体育活动家长签名备注：1、特异（包括过敏）体质情况包括：天生心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育授课活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在平常生活中都获取及时的关爱，为他们顺利完成学业确定基础。
小学生饮食情况检查表( 在谈论上写序号 )1、食，可否注意养的搭配？A. 是B. 不是2、你喜哪一食品：A. 猪肉B. 肉C.肉D.蔬菜E. 水果3、你可否有偏食的？A. 有B. 没有你偏哪：A、牛羊肉 B. 肉 C.肉 D.蔬菜 E. 水果4、你可否有食的？A. 有B. 没有你哪？A、肉 B. 肉 C.肉 D.蔬菜 E. 水果5、你可否有吃泡面的？A. 有B. 没有C. 常（主食）6、你喜以下哪食品和料？喜的写在横上:----------------可等汽水、茶、水果汁、牛奶、泉水、薯条（片）、干、、面包、梅、蛋糕、糖果、果、干果、翅、腿、粽子、其他⋯⋯。
