医院服务满意度调查表撰写人:医院服务满意度调查表尊敬的患者朋友:为提高医院的医疗服务质量,营造更好的就医环境,我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。
请您根据亲身感受,对您接触的医护人员的服务进行评价。
如果您不方便,可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。
本问卷采取不记名方式,对您的个人资料绝对保密,敬请放心做答。
答完后请交给我们的工作人员。
敬祝您早日康复!感谢您的支持!一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”,请在有横线处填写具体内容。
第一部分个人一般情况就诊科室:住院时间:年月日填表时间:年月日联系电话:1.住址:2.性别:□男□女3.年龄:□<18岁□18~25 岁□26~35岁□36~50岁□51~60岁□大于61岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度:□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)第二部分就医背景9.您是否是第一次来这家医院看病?□是□不是如果不是,大约是第几次?________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项):□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“√”,请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况(干净、整洁)1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解二、工作人员的服务态度5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意9.门诊药房人员(1楼)的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解11.您对护士的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或治疗?□检验科□放射科□B超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解□.19.您对此科室工作人员的服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解三、等待时间方面20.您对等待挂号的时间1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解21.您对等待看病的时间1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解22.您对等待检查的时间1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解23.您对等待检查结果的时间1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解25.您对等待收费的时间1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解四、医疗过程26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解27.您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解29.您对医师的治疗效果1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解33.当病人或家属呼叫时,医护人员为您诊治的及时程度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解34.您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解35.您对护士的抽血技术1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解36.您对护士的打针(肌注、静脉滴注)技术1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解五、服务结果37.您对病情的改善情况1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解38.您对医院的总体技术水平1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解39.您对医院的总体服务态度1.很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解40.您已花费门诊费用元。