椎间盘髓核摘除术

椎间孔镜下髓核摘除的手术配合腰椎间盘突出症是骨科临床上常见的多发疾病，是腰腿痛的常见原因。

由于腰椎间盘退行性变导致纤维环破裂，髓核突出并压迫神经根，导致神经功能障碍及患侧下肢放射性疼痛。

其手术方法很多，随着新技术的迅速发展，近年来国内兴起微创手术，经皮椎间孔镜下髓核摘除不但损伤小、出血少，且具有不改变脊椎的正常结构，术后恢复快，住院天数短的优点，目前已在临床广泛开展。

手术护理配合1 术前准备1. 1 患者准备术前1 d由巡回护士到病房探望患者，了解患者病情及其心理状况，进行针对性的疏导，介绍手术室环境、手术体位及术中的配合要点，耐心细致地做好患者及其家属心理护理工作，指导患者先行俯卧位的体位练习，减轻患者的紧张情绪，以良好的状态迎接手术。

1. 2 手术室和仪器的准备将手术安排在有铅墙的百级净化手术间内，选择可以X线透视的床并备好C臂机。

术前一天需检查椎间孔镜系统是否处于功能良好状态，主要检查包括影像像系统摄像机，光源，医用液晶监视器及双极射频，线路及两盒椎间孔镜专用的手术器械，内有：镜头、塑料帽、定位针、穿刺针、针芯、环钻、套管、玻璃刀、连接配件、9号针头、铁锤、扳手等。

其中线路及两盒椎间孔镜器械均需采用低温等离子灭菌。

并备好布类手术衣及常用物品：手术薄膜4张、11号刀片、C臂机保护套、百特冲洗管、吸引器、1 ml、5 ml、50 ml注射器、手套、快薇乔、3000 ml生理盐水，常用药品：2%利多卡因2支， 0.9%生理盐水10 ml，亚甲蓝注射液、地塞米松、弥可保。

2 术中配合手术当日提前30 min开启空调净化系统，患者进入手术间后认真核对相关信息资料，开放静脉通路；硬膜外麻醉后，患者摆俯卧位，侧入路拍侧位片摆于有腰桥的弓型架上，尽量使椎板间隙打开；后入路患者需拍正位片，故需摆在可透视的床并用专用软垫，将胸部髋部垫高10 cm并使腹部悬空。

在C臂机透视下进行病变椎体的体表定位并做好标记；常规消毒铺巾，切口四周用手术贴膜做好防水保护，台上护士清点好器械并将器械按使用的先后顺序排列好，与巡回护士共同连接好摄像系统、射频电极、进出水管后，巡回护士打开主机电源开关并调节光源亮度。

腰椎后路椎管减压髓核摘除椎间植骨融合内固定术适应症1、腰椎间盘突出症诊断明确，神经根受压表现较重，经非手术治疗无效，或多次反复发作者，均应采用手术治疗。

2、椎间盘中央型突出，引起双下肢和会阴部的感觉与肌力障碍，大小便发生困难者，应及早或急诊手术禁忌症1、腰椎间盘突出症首次发作未保守治疗者2、腰椎间盘突出而影响工作和生活者3、腰椎间盘突出而无明显神经受损症状者4、腰椎间盘突出并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者5、老年腰椎间盘突出症并有严重肥大脊柱炎、心脑血管疾病和严重糖尿病者操作步骤：手术病人应气管插管，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。

取仰卧位，腹部悬空。

具体操作步骤如下：1、切口以病变部位棘突为中心，作腰部后正中切口。

其长度依手术需要而定。

2、显露做背部正中切口，沿棘突切开皮肤、皮下组织，切开腰背筋膜及棘上韧带。

从棘突尖部切开棘上韧带。

用椎板剥离器从棘突的一侧骨膜下分离髄棘肌，显露椎板的背面。

用纱布压迫止血。

全长切开棘间韧带，使上下棘突间显露。

向两侧剥离显露外侧的小关节突及椎板和黄韧带的凹陷部，用刮匙刮除位于凹陷内的脂肪垫，彻底清除棘突上的韧带组织。

3、植骨取下棘突，劈开。

此后用解剖刀将小关节突的关节囊切除。

显露上、下关节突，保留椎板间的黄韧带以保护其下的硬膜。

找出上、下关节突之关节间隙,用骨凿凿除下关节突，刮去关节软骨再从所取下的棘突骨松质片中，取一块填于关节突间隙。

然后用弯凿从棘突根部，椎板及关节突的骨皮质部凿起小骨片, 翻向一侧并相互重叠，达到原位植骨作用。

取自体骼骨骨条植于椎板间、棘突间和关节突间。

植骨必须保证骨量充足，以利脊柱融合的成功。

缝合棘上韧带、皮下组织及皮肤。

经皮内镜下经腰椎间孔腰椎间盘髓核摘除术操作规范(mａxMoreｓpinｅ椎间孔镜技术)一、【适应症】:1、腰椎间盘突出症状严重,腿痛重于腰痛,经严格得保守治疗6～８周无效或已造成急性神经功能障碍者,包括旁中央型、外侧型得突出、破裂、游离得椎间盘,最佳适应证为单节段得外侧型突出。

２、尽管保守治疗有效,但症状很快复发,且反复发作两次以上,发作时症状严重,影响工作与生活,病史超过半年以上者;或者虽然症状体征都不十分严重,但病史较长,诊断明确,患者有手术治疗要求者。

３.无论病史长短,一旦出现神经根麻痹损害者,如拇趾伸肌肌力Ⅳ级以下。

4.中央型椎间盘突出合并马尾神经损害,如大小便功能障碍,CT 显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。

５。

合并侧隐窝狭窄得椎间盘突出。

６.突出物有钙化得椎间盘突出、7、有神经根受压得阳性体征,如直腿抬高试验(+)、拇指伸屈试验(＋)、膝或跟腱反射减弱等。

8。

影像学检查与临床症状、体征相一致、9、愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。

二、【禁忌症】:1、有脊柱畸形、肿瘤或曾行化学溶盘术以及腰椎滑脱等节段性不稳定表现者。

2.合并有严重内脏功能异常或其她身体状况异常不能承受手术者。

３.有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。

4.出凝血功能障碍出血性疾病或正使用抗凝药物者。

５.妊娠妇女以及女性月经期间者。

6.术前感染者(１)手术部位得感染:手术切口及附近(1５cm内)有感染;(2)非手术部位得感染:如泌尿系统感染、呼吸系统感染等,常通过血运发生椎间盘炎及硬膜外感染;（3）潜在感染:糖尿病患者血糖控制不佳;(4)免疫力低下:长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。

7、有严重心理障碍、手术恐惧等心身性疾病者。

８.症状、体征表现与影像学检查不一致者。

9.期望值过高术前经过充分得交流沟通,患者及家属期望值仍过高者。

三、【操作方法】:第一步:病人体位如果采取侧卧位,则患侧朝上,背部朝向术者,在腰部放一个枕头或支架,髋关节与膝关节保持屈曲、如果采取腑卧位,则患侧朝向术者,在腹部、额部、膝部各放一支架,踝部垫一软枕,髋关节与膝关节保持微屈、第二步:确定进针路线首先沿着脊突标记正中线,然后标记髂脊。

58主国塞厦医壬!{垫!Q生!旦筮!!鲞筮!!翅￡塾!塑!鬯业!墅!璺!堕旦迪!丛鲤i尘些!盟：!Q!Q：№!：!!，塑!：!!泵维持，改用C M V+PE EP模式控制通气，过度24—72h渐停用肌松及镇静药后恢复使用SI M V+PE EP模式达到了良好治疗目的，本组患者均平稳度过肺水肿及A R D S高危期。

3．3纤支镜应用：患者都有胸痛，复合伤，咳嗽无力，排痰功能减弱，而且肺挫伤的肺叶、肺泡中有血红蛋白及渗出性蛋白沉淀，气管内血液及分泌物等潴留，在呼吸机辅助通气特别在C M V模式下，易致血痰积聚产生气道堵塞，影响了血气交换，肺不张发生率增加，即使在气切情况下普通吸痰管常达不到满意排痰、通畅气道目的。

建议住院第2—3天即须常规应用纤支镜吸痰及肺泡灌洗，每日1次，甚至多次，可明显缩短呼吸机应用天数，减少肺部感染、肺不张、肺实变的发生。

3．4其他治疗：建议尽早使用中心静脉置管，有利于了解血容量、心功能，并有利于静脉高营养；应用血浆及自蛋白+利尿，注意出入量平衡，要求出量稍大于入量；本组采用中小剂量激素有效地减轻炎症反应，减少肺组织水肿；由于重大创伤直接或间接作用及激素的应用，可致胃黏膜应激性病变，导致消化道出血，故常规应用制酸药如奥美拉唑甚至联合应用国产奥曲肽等可达到良好治疗目的，胃肠减压管的放置在治疗及观察中亦有重要意义。

严重的肺挫伤病死率达43％～50％【2-31，合并肺撕裂伤常形成肺内血肿及肺内假性气囊肿，并发肺不张、血气胸等表现，死亡率增加，也加大了治疗难度[4]。

抢救不及时死亡率很高，在首诊抢救上注意争取时间，做到争分夺秒，胸C T甚至一次性多脏器C T平扫更具抢救意义；患者全身情况差，除非伴有气管支气管撕裂或断裂，进行性血胸，膈疝，心脏损伤等开胸指征，一般胸部以保守治疗为主，呼吸机和纤支镜的联合应用是治疗的关键。

较大的肺内血肿囊肿的占位压迫因素，常导致肺不张、肺实变，在恢复期叮部分痊愈，或可二期行肺叶切除，不影响治疗疗效。

XX 医院手术记录单手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type: 全身麻醉麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断：L4/5、L5/S1椎间盘突出症Pre-operative Diagnosis：Herniation of L4/5、L5/S1 intervertebral disc术后诊断：同术前Post-operative Diagnosis：Same as above手术名称：L4/5、L5/S1椎间盘右侧开窗髓核摘除术Procedure Performed：L4/5、L5/S1right fenestration diskectomy术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：L5/S1椎间隙明显狭窄，椎间盘向右后方突出，突破纤维环，突破后纵韧带，压迫右侧骶1神经根。

L4/5膨出，相应节段椎间隙狭窄。

手术经过Description of Operative Procedure:1.患者麻醉实施成功后取俯卧位，垫空腹部，架起腰桥，常规消毒、铺巾。

2.在C形臂影像增强器监视下，体表定位L4－S1间隙。

3.以L5棘突为中心作背正中切口约6cm。

逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离显露右侧椎板至关节突关节水平。

4.作L4/5、L5/S1间隙右侧开窗。

见“术中发现”。

作神经根管减压和突出椎间盘髓核摘除术，探查相应水平硬膜囊和神经根松解。

用大量生理盐水冲洗，严密止血后，局部（神经根周围）放置含地塞米松针剂的明胶海绵。

5.清点器械、纱巾无误后，逐层关闭。

予以包敷。

6.经PACU复苏，平稳后安返病房。

冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed:髓核组织失血量Blood Loss:50ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC no FFP no Plates no手术切口分级Surgical Site Classification：II □清洁切口II □半污染切口III □污染切口IV □感染切口手术医生签名：日期：Signature of Operating Surgeon Date & Time。