【内科学】循环系统
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【内科学】循环系统 呼吸衰竭 外呼吸功能障碍，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。 Ⅰ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg）， Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。 表现 呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病），搏动性头痛，上消化道出血。 PH<7.35称为失代偿性呼酸中毒。 治疗原则 治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气），纠正缺氧（氧疗），解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。 呼吸兴奋剂的应用原则： ①气道通畅 ②中枢功能良好（脑无缺氧水肿） ③呼吸肌正常 ④不可突然停药 本章重点 多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则。另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。
心力衰竭 诱因 “原病感染药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地黄”（原有基础心脏病；感染；抑制心力药物；劳累激动；心律失常；血容量增多；酸碱电解质紊乱；利尿剂和洋地黄药物的不当停用）。 左心衰表现 肺循环淤血，心排血量降低。 1.呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿） 2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰） 3.乏力虚弱 4.肾功能损伤（夜尿增多、少尿）。 5.听诊：肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。 右心衰表现 体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。NYHA分级，六分钟步行试验（重度<150m，中度150～425m，轻度425～550m）。 治疗方法 病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂），增加心排血量（洋地黄类），ACEI（难治性心衰），β受体阻滞剂（室性心率失常），醛固酮拮抗剂（与ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。 纽约NYHA分级（心功能四级，心衰三级）： Ⅰ级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。 Ⅱ级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。 Ⅲ级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。 泵衰竭的Killips分级（左心衰、心梗适用）： Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭。 Ⅱ级：左心衰，肺部啰音<50%肺野。 Ⅲ级：肺水肿，全肺啰音。 Ⅳ级：心源性休克，体循环缺血。 利尿剂diuretics的合理应用： ①选用原则 ⑴轻度心衰，首选噻嗪类 ⑵中度心衰，保钾剂 ⑶重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂 ⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂（呋塞米） ⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂（大量呋塞米） ② 严格掌握指征,避免滥用——合理使用 ③ 间断用药——间断使用 ④ 注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）——监测使用 ⑤ 心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用 ⑥ 排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐 ⑦ 肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂 血管扩张剂vasodilators的应用： ①扩张小静脉：硝酸甘油 ②扩张小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪 ③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。 洋地黄digitalis的应用： 适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。 禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该” （肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎） 中毒 ①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物 ②症状：各类心律失常（室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速） ③治疗：立即停药（关键），补钾补镁，处理心率失常(快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律) 急性心衰治疗措施： “坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩” 坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药（硝普钠）。 本章重点 本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管）。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。
心律失常 诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。 治疗原则 病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施（电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物），治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）。 房颤 心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，ECG有f波，药物复律、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防血栓。 病窦 SSS，窦性心动过缓；停搏，传导阻滞；过缓过速综合征。 预激综合症 WPW，PR间期<0.12s，QRS波起始部位delta波，继发性ST-T改变与QRS主波方向相反，经导管射频消融术PRCA治疗 室早 提前出现宽大畸形QRS波，时限超过0.12s，ST-T与QRS主波方向相反 房室传导阻滞 AVB，应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏。 抗快速性心律失常药物： Ⅰ类药物阻断快Na+通道： Ⅰa普鲁卡因胺（室性心律失常） Ⅰb利多卡因（AMI伴室速） Ⅰc普罗帕酮（早搏、心动过速） Ⅱ类药物β-blocker： 美托洛尔（高血压、冠心病伴早搏、心速） Ⅲ类药物阻断K+通道： 胺碘酮（器质性心脏病伴恶性致命性心律失常） Ⅳ类药物阻断慢Ca2+通道： 维拉帕米（室上性心律失常）。 房颤的治疗 ①慢性房颤的治疗： 阵发性：减慢室律：β-blocker，CCB，洋地黄，电复律 持续性：普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓塞，电复律 永久性：减慢室律：β-blocker，CCB，地高辛 ②急性房颤的治疗：减慢室律：β-blocker，CCB 本章重点 重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了。要重点掌握房颤和房室传导阻滞心电图的特征和治疗原则，尤其是房颤的治疗。
动脉粥样硬化&冠心病 动脉粥样硬化的危险因素 血脂异常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保护作用)，高血压，糖尿病，吸烟（适量饮酒有保护作用），年龄（>40岁）性别（男性多发），肥胖（BMI>24），家族史。 心绞痛angina pectoris： 发作性胸痛 胸骨上中段后→波及心前区→横贯前胸 ↗左肩 →左臂内侧→无名指、小指） ↘颈→下颌 性质（压榨性窒息性） 诱因（体力劳动，情绪激动） 持续（3～5min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失） 稳定型心绞痛 ST段压低0.1mV以上，发作时“假性正常化” 变异性心绞痛 ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛 诊断依据 典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，ECG和负荷试验，排除其他疾病。 治疗 休息，避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓解，每天8～10h无药期防止耐药），β受体阻滞剂（与硝酸酯合用），CCB（变异性心绞痛首选药物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀类（降脂），冠脉手术。 心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点： 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈
3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG（硝酸甘油）疗效 显著 无效 气喘、肺水肿 极少 常有 血压 升高或无改变 常降低，甚至休克 心包摩擦音 无 常有 坏死物质吸收表现 1、发热 无 常有 2、WBC增加(嗜酸性粒细胞减少) 无 常有
3、ESR增快 无 常有 4、心肌坏死标记物 无 有 心电图改变 无，或暂时性ST-T改变极少 特征性和动态性改变 急性ST段抬高型心肌梗死STEMI： 易发于 饱餐后（特别是进食大量脂肪后），上午6～12时，用力大便。 症状 疼痛（程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解），发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。 五大并发症 乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Dressler（发热、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏）。 ECG特征 病理性Q波（宽而深），ST段弓背抬高，T波倒置（宽而深）；动态改变先T波再ST段最后Q波。肌钙蛋白cTnT或cTnI特征性出现和增高。 治疗 急救，住院监护，吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂），抗血小板（氯吡格雷＋阿司匹林），抗凝（肝素，辅助溶栓），再灌注治疗（溶栓治疗——链激酶尿激酶、冠脉手术），应用ACEI，处理并发症。 急性心梗的治疗(十三条)： 原则： ⑴ 尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能 ⑵ 及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。 1、监护和一般治疗： （1）休息：卧床休息1周； （2）监测 （3）吸氧
