【内科学】循环系统
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【内科学】循环系统
呼吸衰竭
外呼吸功能障碍,缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。
Ⅰ型呼衰(PaO2<60mmHg,PaCO2<50mmHg),
Ⅱ型呼衰(PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg)。
表现
呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制,禁用镇静和催眠药(加重二氧化碳潴留,诱发肺性脑病),搏动性头痛,上消化道出血。
PH<7.35称为失代偿性呼酸中毒。
治疗原则
治疗病因,去除诱因,保持呼吸道通畅(支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气),纠正缺氧(氧疗),解除二氧化碳潴留,防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。
呼吸兴奋剂的应用原则:
①气道通畅
②中枢功能良好(脑无缺氧水肿)
③呼吸肌正常
④不可突然停药
本章重点
多数情况都是结合病例考,但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析(病理生理学都讲过,不记得可以复习一下)、
氧疗方法以及治疗原则。另外,注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。
心力衰竭
诱因
“原病感染药物当,劳累激动律失常,输液太快血量多,酸碱利尿洋地黄”(原有基础心脏病;感染;抑制心力药物;劳累激动;心律失常;血容量增多;酸碱电解质紊乱;利尿剂和洋地黄药物的不当停用)。
左心衰表现
肺循环淤血,心排血量降低。
1.呼吸困难(劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿)
2.咳嗽咳痰咯血(白色泡沫浆液痰)
3.乏力虚弱
4.肾功能损伤(夜尿增多、少尿)。
5.听诊:肺底湿啰音,左心室扩大,第二心音亢进,心尖区舒张期奔马律。
右心衰表现
体循环淤血。食欲不振,恶心呕吐,全心扩大,右室舒张期奔马律,肝颈静脉反流征阳性,肝大压痛,重力性水肿。NYHA分级,六分钟步行试验(重度<150m,中度150~425m,轻度425~550m)。
治疗方法
病因治疗,减轻心脏负荷(休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管
扩张剂),增加心排血量(洋地黄类),ACEI(难治性心衰),β受体阻滞剂(室性心率失常),醛固酮拮抗剂(与ACEI合用),ARB,胺碘酮(伴致命性心律失常)。
纽约NYHA分级(心功能四级,心衰三级):
Ⅰ级:休息、日常活动正常。心功能代偿期。
Ⅱ级:休息正常,日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。
Ⅲ级:休息正常,轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。
Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时也有上述症状。重度心衰。
泵衰竭的Killips分级(左心衰、心梗适用):
Ⅰ级:尚无明显的心力衰竭。
Ⅱ级:左心衰,肺部啰音<50%肺野。
Ⅲ级:肺水肿,全肺啰音。
Ⅳ级:心源性休克,体循环缺血。
利尿剂diuretics的合理应用:
①选用原则
⑴轻度心衰,首选噻嗪类
⑵中度心衰,保钾剂
⑶重度心衰,襻利尿剂+保钾剂
⑷急性左心衰伴急性肺水肿,首选襻利尿剂(呋塞米)
⑸急性右心衰伴顽固性水肿,首选襻利尿剂(大量呋塞米)
②严格掌握指征,避免滥用——合理使用
③间断用药——间断使用
④注意水、电解质紊乱(分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症)——监测使用
⑤心衰症状控制后,利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用
⑥排钾和保钾利尿剂合用,不必补充钾盐
⑦肾衰时,禁用保钾剂,应选择襻利尿剂
血管扩张剂vasodilators的应用:
①扩张小静脉:硝酸甘油
②扩张小动脉:ACEI,CCB,哌唑嗪
③混合性:硝普钠:均衡扩张小动脉和小静脉,用于急性左心衰伴高血压,难治性心衰。
洋地黄digitalis的应用:
适应症:慢性充血性心衰,伴快速性心律失常,尤其是房颤。
禁忌症:“肥厚梗阻二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该”
(肥厚性心肌梗阻,二尖瓣狭窄,急性心肌梗死后24小时内,Ⅱ度以上房室阻滞,预激综合征,病窦综合症,还有一点口诀里没有:限制性心包炎)
中毒
①诱因:低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物
②症状:各类心律失常(室性早搏二联律,房速伴AVB,房颤伴交界性心动过速)
③治疗:立即停药(关键),补钾补镁,处理心率失常(快速型用利多卡因,缓慢型用阿托品,禁用电复律)
急性心衰治疗措施:
“坐下喝茶吸氧气,洋人玛丽轮流扩”
坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药(硝普钠)。
本章重点
本节是重中之重,而且考点比较多,要引起足够的重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗(记住心内科治疗的三大法宝:强心、利尿、扩血管)。其中,治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项(即利尿剂的合理应用);血管扩张药的选择;洋地黄类药物的使用(需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗)。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。
心律失常
诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。
治疗原则
病因治疗和驱除诱因,立即采取有力措施(电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物),治疗方案个体化(良性心律失常不需要应用药物治疗,潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物,恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗)。
房颤
心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌,ECG有f波,药物复律、电复律,洋地黄控制心室率,阿司匹林防血栓。
病窦