北方药学２０１１年第８卷第１０期 ・医药论坛・ 药源性肾损害的诊断与治疗探讨 曾 光 周 颖 张琼丹（四川内江市第二人民医院内江 ６４１１００） 摘要：目的：探讨药源性肾损害的治疗，促进合理使用药物。方法：总结我院对药源性肾损害的临床诊断及治疗，停用对肾损害 的可疑药物，对症治疗。结果：药源性肾损害的患者基本痊愈或好转。结论：临床应严格掌握用药指征，密切观察用药后反应。尽 可能避免或减少药源性肾损害的发生。 关键词：药源性肾损害 中图分类号：１＝１６９２．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２—８３５１（２０１１）１０—００５０—０２ Ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｒｅｎａｌ ｉｎｊｕｒｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｚｅｎｇ ｇｕａｎｇ Ｚｈｏｕ ｙｉｎｇ Ｚｈａｎｇ ｑｉｏｎｇ—ｄａｎ（Ｎｅｉｊｉａｎｇ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｎｅｉｊｉａｎｇ ６４１１００，ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｋｉｄｎｅｙ ｄａｍａｇｅ，ｐｒｏｍｏｔｅ ｔｈｅ ｒａｔｉｏｎａｌ ｕｓｅ ｏｆ ｄｒｕｇｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｏｒ ｄｍｇ－ｉｎｄｌｕｃｅｄ ｒｅｎａｌ ｉｎｊｕｒｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｄｉｓａｂｌｅ ｔｈｅ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｄｒｕｇ ｆｏｒ ｋｉｄｎｅｙ ｄａｍａｇｅ，ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｉ — ｓｕｌｍ：‘Ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｋｉｄｎｅｙ ｄａｍａｇｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｕｒｅｄ ｏｒ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｂ＇ａｓｉｃ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｔｒｉｃｔｌｙ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ａｎｄ ｃｌｏｓｅｌｙ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ａｆｔｅｒ ｒｅａｃｔｉｏｎ，ａｓ ｍｕｃｈ ａｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｔｏ ａｖｏｉｄ ｏｒ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｋｉｄｎｅｙ ｄａｍａｇｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｋｉｄｎｅｙ ｄａｍａｇｅ 药源性肾损害又称药物诱发性肾损害性疾病，是由某种 药物或数种药物之间相互作用而引起的与治疗作用无关的药 物不良反应。在急性肾衰病人中，２９％是由于药物引起的Ⅲ。由 于肾生理代谢功能的特殊性，大部分药物要经过肾代谢或排 泄。药物毒副作用易对肾脏产生不良影响。抗生素是导致肾损 害比例最高的药物圈。年老、体液不足、已存在慢性肾功能或脏 器功能不全及其他肾毒性因素的共同存在，都是导致药源性 肾损害发生的危险因素。 １药源性肾损害的临床诊断１３１ 有药物使用史、全身过敏反应、尿检异常、短期内出现进 行性肾功能减退，Ｂ超检查示：双肾大小正常或偏大；没有Ｂ 超检查临床诊断也成立，对可疑病例需肾活检确诊。既往有肾 脏病史者并有上述症状且肾功能损害进行性加重。 ２病例的治疗 对于临床医师来说，药物治疗是必不可少的手段。药物所 致药源性肾损害是临床医师和药师们必须引起重视的紧迫问 题，如不能及时识别药源性肾损害，将会贻害无穷。我院从 ２００６￣２０１０年大约治疗了２０多例药源性肾损害的患者，临床 表现各不一样，多数是药物不良反应引起，如复方对乙酰氨基 酚片（ＩＩ）与氨咖黄敏致血尿伴腰疼ｆ４馨。经过停用对肾损害可 疑的药物，对症治疗，均已痊愈或好转。典型病例的诊断与治 疗例举如下： 患者男，４６岁，教师，人院前４天，咳嗽咳痰院外自服阿奇 霉素片１片，ｑｄ，青霉素ｖ钾片１片、复方甘草片２片，谢，用 药两天症状元明显缓解，在当地诊所静脉滴注阿奇霉素０．５、 左氧氟沙星Ｏ．４、氨溴索３０ｒａｇ，每日１次治疗，当日输液回家 后感腰部胀痛不适，未予充分重视，第二天再次输液完阿奇霉 素和左氧氟沙星时，即感腰部胀痛，较前天加重，呈持续性，休 息不缓解，于２０１０年１０月１０日１６：５０到肾内科治疗。查体： ＇Ｉ３６．９￣Ｃ，Ｐ７２／￣ｒ．／ｍｉｎ，Ｒ２０￣ｒＪｍｉｎ，ＢＰ１３０／７０ｍｍＨｇ，Ｗ７３ｋｇ，双肾 区叩痛，脐周轻压痛，咽部红，双肺呼吸音粗，咳嗽，咳痰。 相关性检查：２０１Ｏ年ｌＯ月１０ １３白细胞７．８８ｘ１Ｏ礼，中性 粒细胞比率７７．７％，淋巴细胞比率１３．４％；总胆红素２７．２ｕｍｏＵ Ｌ，间接胆红素２１．６０ｕｍｏｌ／Ｌ，丙氨酸氨基转移酶１６８ＩＵ／Ｌ，ｆ－１冬 氨酸氨基转移酶１０１ＩＵ／Ｌ，谷氨酰基转移酶３３７ＩＵ／Ｌ，尿素氮 ５．２６ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐１８３～２０９ｕｍｏｌ／Ｌ，肾小球滤过率５５．３ｎ＃ｍｉｎ １．７３。彩超示：双肾实质回声增强，双肾血流速度稍减低。 用药过程：１０月１０日５％葡萄糖注射液ｌＯＯｍｌ＋琥珀氢化 可的松２００ｍｇ，ｑｄ，ｉｖ，ｇｔｔ，用药３天，０．９％氯化钠注射液 ｌＯＯｍｌ＋头孢他定１．５ｘ２，ｑｌ２ｈ，ｉｖ，ｇｔｔ，用药８天；５％葡萄糖注射 液１００ｍｌ＋阿魏酸钠０．３ｇ、０．９％氯化钠注射液２５０ｍ１＋舒血宁 ２０ｍｌ、０．９％氯化钠注射液２５０ｍ１＋还原性谷胱苷肽１．２ｇ，ｑｄ，ｉｖ， ｇｔｔ，口服肾衰宁４片、药用碳１．５ｇ、大黄苏打片０．９ｇ，喇，用药 ３１天；１０月２９日因肝转移酶升高，加用５％葡萄糖注射液 ２５０ｍ１＋甘草酸二铵１５０ｍｇ，ｑｄ，ｉｖ，ｇｔｔ，用药１２天。 病例分析：国内外均有文献报道／５１，静脉滴注阿奇霉素引 发血尿和蛋白尿、间质性。肾炎及急性肾衰竭、一过性血清肌酐 和转氨酶升高等，左氧氟沙星也是有以上阿奇霉素对泌尿系 统不良反应，甚至可引起急性肾功能不全。两药都有对肾损 害，而且联合使用又可能加重肾损害。以静脉注射给药发生的 肾损害最多，占８２．４６％ｔ￣，所以，抗菌药物一般不主张联合使 用，能口服，不注射给药。患者尿液中有红细胞伴有上呼吸道 感染，所以，停用了可疑对肾损害的阿奇霉素和左氧氟沙星， 更换为对肾脏基本无毒性并且不影响凝血因子ｕ合成，也无 其他凝血机制障碍发生的头孢他定［６１，２０１０年１１月１１ Ｅｔ复查 丙氨酸氨基转移酶８２ＩＵ／Ｌ，门冬氨酸氨基转移酶５０ＩＵ／Ｌ，谷氨 酰基转移酶１２０ＩＵ／Ｌ，肌酐９０ｕｍｏｌ／Ｌ，临床体征无异常，急性支 气管炎痊愈、急性间质性肾炎（药物相关性）、急性肾衰竭（非 少尿型）、中毒性肝损害好转出院。 ３诊断与治疗体会 在用药过程中一旦发生急性肾功能衰竭（ＡＲＦ）应立即停 用致病药物。一般停药后２－３周，尿正常，尿酶恢复正常，肾功 能逐渐好转恢复正常。如果停用致病药物数日后患者的肾功 能未能得到改善、肾衰竭程度过重且病理提示肾间质弥漫性 炎性细胞浸润，或肾脏病理显示上皮细胞肉芽肿性间质性肾
万
方数据ＳｎｉｔＰｈａｎＩＩａｃｅｕ“ｃａｌＪ０哪ａｌＶｏ王１９Ｎｏ．１０２００７
丰富，具有分秘和重吸收功能，因此，肾脏细胞内药物浓度较
高。使肾脏损害的发生率也增高。各种药物所致的肾损害毒
理作用不同．病变部位不同，肾组织的病理改变也不同。目前
常见的有：①急性肾小管坏死，由氨基糖苷类抗生素引起的最
常见，其次是头孢菌素类抗生素两性霉索Ｂ、大剂量青霉索
等，这些药物对近端肾小管上皮细胞具有直接肾毒性。②急
性问质性肾炎，棠由于青霉素类和头孢菌素类抗生素过敏反
应。③肾小球病变，ＮｓＡＩＤｓ抗炎药、利福平、青霉胺和生物制
品（如马血清及疫苗）等导致的肾小球病变为主。④慢性问
质性肾炎，此类病变多见于长期服用ＮｓＡＩＤＢ抗炎药，特别值
得注意的是非甾体类抗炎药如阿斯匹林，除了解热镇痛、抗炎
抗风湿作用外，由于它能通过抑制环氧化酶，使血小板台成血栓索Ａ２（咖）减少而产生抗血小板作用，还可在一定程度
上阻滞ＡＤＰ／胶原及低浓度凝血酶所诱导的血小板聚集，此
外，还具有改善血管内皮功能，保护低密度脂蛋白被氧化的功
能，而使阿司匹林成为冠心病治疗中的重要药物，因此，阿司
匹林在临床上的使用日益广泛。由于ＮｓＡＩＤ８能抑制环氧化
酶，从而抑制前列腺素的合成，使肾血流量减少，导致肾脏损
害，虽然在冠心病的治疗中阿斯匹林的用量小，但使用人群多
为老年人。长期使用，除了常见的胃肠道反应外，对肾脏的损
害也是不容忽视的。此外，抗肿瘤药物如甲氨蝶呤可因尿液
ｐＨ的下降，引起结晶尿、血尿、甚至尿闭而产生尿毒症。药物
出血性膀胱炎大都与环磷酰胺及它的同类药物异环磷酰胺有
关．发生率可达４６％口Ｊ。利尿药如噻嚷类利屎药可减少肾小
球滤过率，尤其是原肾功能不全患者，可致元尿。呋噻米可因
自身免疫反应而引起急性间质性肾炎。对肾有损害的药物与
利尿药合用肾霉性增强。因此，在用药时，应考虑药潭性肾损
害的危险因素，如老年患者、过敏体质、脱水状态、肾毒性药物
并用、药物剂量过大或疗程过长、原有慢性肾性疾病者等。同
抗菌药中毒性肾病
抗菌药中毒性肾病(nephropathyduetopoisoningofantibiotic)是指由于应用有肾毒性或易引起肾损害的抗菌药而导致的肾脏疾病。抗生素引起的肾损害是一组较常见的药源性疾病，临床上许多抗菌药物及其代谢产物由肾脏排出，其中有些具有明显的肾毒性或产生过敏反应。可发生于任何年龄，尿量和血压多正常，无或少量蛋白尿，如不高度警惕容易漏诊。患者常有全身性过敏反应，而与药物剂量无关。
疾病概述
抗菌药中毒性肾病(nephropathyduetopoisoningofantibiotic)是指由于应用有肾毒性或易引起肾损害的抗菌药而导致的肾脏疾病。抗生素引起的肾损害是一组较常见的药源性疾病，临床上许多抗菌药物及其代谢产物由肾脏排出，其中有些具有明显的肾毒性或产生过敏反应。可发生于任何年龄，尿量和血压多正常，无或少量蛋白尿，如不高度警惕容易漏诊。患者常有全身性过敏反应，而与药物剂量无关。
抗生素引起的肾损害是一组较常见的药源性疾病，临床上许多抗菌药物及其代谢产物由肾脏排出，其中有些具有明显的肾毒性或产生过敏反应。抗生素对肾脏的损害主要表现为急性过敏性间质性肾炎和急性肾小管坏死两大类，重者可引起急性肾功能衰竭。由于临床上抗菌药的广泛应用以及滥用，使抗菌药中毒性肾病的发生率日益增多。为了减少或避免肾毒性作用的发生，应提高对各类抗菌药的肾毒性作用的认识，并尽量做到正确、合理地使用抗生素。
症状体征
1.急性药物引起间质性肾炎的临床表现多样化，但无特异性；可发生于任何年龄，尿量和血压多正常，无或少量蛋白尿，如不高度警惕容易漏诊。患者常有全身性过敏反应，而与药物剂量无关。
(1)发热：急性过敏性间质性肾炎早期大多有发热，一般在用药后3～5天出现，据报道87%～100%患者有发热，近期有报道，发热一般在50%～64.3%患者中发生。通常在应用抗生素及感染已控制后再出现第2个体温高峰。
常用中草药引起的药物性肾损伤
中药引起肾毒性的原因
用量过大:中药在短时间内用量大是引起肾毒性的主要原因。例如,《中华人民共和国药典》规定木通的临床规定用量为3～6g/日。但从文献报道的木通中毒事例来看,每日服用总量10～20g,有人甚至达到50～200g。
药物蓄积:由于药物在体内排泄的时间不同,一些排泄缓慢的药物,亦不能忽视其长期累积所造成的不良反应,如长期服用特别容易引起肾小管及间质的病变。如国外研究就有因长期服用含有防己、厚朴的减肥中药而引起慢性间质性肾炎的报告,再如朱砂及一些含有朱砂的中成药可致汞毒性肾损害。
药源品种:大多是滥用或误用中草药而致。新近出版的《中华本草》考证:正品木通为木通科植物木通,含木通皂苷,利尿作用确切;川木通为毛茛科铁线莲属植物绣球藤;而历代本草所载的木通也为木通科植物木通,但目前商品流通药材多为马兜铃科关木通,具有肾毒性。
药源污染:如生蜂蜜的蜜源来自雷公藤、钩吻等有毒植物之花,则可致中毒;或中药种植过程中,使用农药过多;或种植的土壤、大气、水质等受周围有毒环境污染,使中药药源造成污染,而引起服用中毒。
中草药引起肾损伤的临床表现
中药引起肾脏损害时表现各异,通常有全身症状和泌尿系统表现。全身症状有乏力、食欲不振、恶心呕吐、皮肤瘙痒、贫血、心慌、气短等,泌尿系统的表现以肾衰和各种肾炎为主。
按病情进展快慢可引起急性和慢性肾衰。急性肾功能衰竭多在服用中药后较短时间内发生,常有明显的胃肠道症状,很快出现氮质血症、少尿、无尿。病理表现为急性肾小管坏死,也可为急性间质性肾炎,预后一般较好,及时停药并给予支持治疗常可恢复。慢性肾衰起病隐匿,呈进行性发展,多表现为肾小管间质纤维化,病变较难逆转。
马兜铃酸造成的肾损伤
常见的含马兜铃酸的中草药有关木通、淮木通、广防己、汉中防己、青木香、天仙藤、朱砂莲等。中成药包括含关木通的龙胆泻肝丸,含青木香的冠心苏合丸、耳聋丸、大黄清胃丸、分清五淋丸、当归四逆丸、排石冲剂等。
