内科学8版循环系统疾病----第一章--总论

第一章心力衰竭第二章心律失常第三章心脏骤停与心脏性猝死第四章高血压第五章冠状动脉粥样硬化性心脏病第六章心脏瓣膜病第七章感染性心内膜炎第八章心肌疾病第九章心肌炎第十章心包疾病第一章心力衰竭【病因】一、基本病因心脏负荷过重1．压力负荷(后负荷)过重见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

2．容量负荷(前负荷)过重见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。

此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。

二、诱因1．感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。

2．心律失常心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。

3．血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。

4．过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。

5．治疗不当如不恰当停用洋地黄类药物或降血压药等。

6．原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动；合并甲状腺功能亢进或贫血等。

【病理生理】一、代偿机制(一)Frank—Starling机制即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。

属于异长调节。

（二)心肌肥厚心肌肥厚心肌收缩力增强，克服后负荷阻力，使心排血量在相当长时间内维持正常，心肌肥厚者，心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张末压升高。

(三）神经体液的代偿机制1．交感神经兴奋性增强心力衰竭患者血中去甲肾上腺素(NE)水平升高。

2．肾素一血管紧张素系统(RAS)激活由于心排血量降低，肾血流量随之减低，RAS 被激活。

RAS被激活后，血管紧张素lI及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑。

第一节成人常见先天性心血管病先天性心血管病（congenital cardiovascular diseases)是指心脏及大血管在胎儿期发育异常引起的、在出生时病变即已存在的疾病，简称先心病。

先天性心血管病是新生儿最常见的先天性缺陷，其发生率约占全部活产婴儿的0.6%〜1.4%。

在我国，先天性心血管病的发病率为 0.7%〜0.8%。

据估计，我国每年新出生的先天性心血管病患儿约12〜15万。

先天性心血管病种类很多，所造成的血流动力学影响差别悬殊。

本章仅对常见的可自然存活至成人的先天性心血管病作简要介绍。

成人常见先天性心血管病见表3-7-1。

表3-7-1成人常见先天性心血管病一、房间隔缺损房间隔缺损（atrial septal defect,ASD)是最常见的成人先天性心脏病，占成人先天性心脏病的20%〜30%，女性多于男性，男女发病率之比为1 :1. 5〜3,且有家族遗传倾向。

【病理解剖】|房间隔缺损一般分为原发孔缺损（primum atrial septal defect)和继发孔缺损（secundum atrial septal defect)，前者实际上属于部分心内膜垫缺损，常同时合并二尖瓣和三尖瓣发育不良;后者| 为单纯房间隔缺损，又分为中央型缺损、下腔型缺损、上腔型缺损和混合型缺损，以中央型缺损丨最多见，也可有多个缺损同时存在。

【病理生理】房间隔缺损对血流动力学的影响主要取决于分流量的多少。

由于左房压力高于右房，所以丨形成左向右的分流。

分流量的多少除取决于缺损口大小，还与左、右心室的顺应性和体、肺循环丨的相对阻力有关，影响左心室顺应性的疾病（如高血压、冠心病）可增加左向右分流的幅度。

持丨续的肺血流量增加导致肺淤血，使右心容量负荷增加，肺血管顺应性下降，从功能性肺动脉高压| 发展为器质性肺动脉高压，右心系统压力随之持续增高直至超过左心系统的压力，使原来的左丨濟释一yj wt i J i JJ ii y i l:au, i： uII 第三篇循环系统疾病|_ 向右分流逆转为右向左分流而出现青紫。

（医学书籍）《内科学》第八版1. 简介《内科学》是一本经典的医学书籍，是内科学领域的权威教材。

第八版是该书的最新版本，通过对内科学的系统总结和归纳，为医学生和临床医生提供了全面而深入的内科学知识。

2. 书籍内容2.1 疾病分类《内科学》第八版按照疾病分类的方式组织内容。

它包括了各种常见的内科疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、内分泌疾病等等。

每个疾病都有详细的介绍，包括病因、症状、诊断和治疗等方面的内容。

2.2 诊断和治疗方法《内科学》第八版详细介绍了各种内科疾病的诊断和治疗方法。

对于诊断方面，书中包括了病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查等内容，旨在帮助读者全面准确地诊断疾病。

对于治疗方面，书中包括了药物治疗、手术治疗、介入治疗和非药物治疗等方法，提供了多种多样的治疗选择。

2.3 疾病预防与健康管理《内科学》第八版不仅涵盖了内科疾病的诊断和治疗，还注重了疾病的预防和健康管理。

书中介绍了一些常见的健康问题，如高血压、糖尿病、肥胖等，以及预防这些疾病的方法和措施。

此外，书中还提供了一些健康管理的建议，如饮食调节、运动锻炼、心理健康等方面的内容。

3. 书籍特点3.1 系统性《内科学》第八版具有很强的系统性，整体结构合理，内容有层次感。

它从疾病分类的角度出发，将各种内科疾病有机整合在一起，为读者呈现了一个完整的内科学知识体系。

3.2 深入浅出尽管是一本权威的医学教材，但《内科学》第八版的语言通俗易懂，用词简洁精确，对于医学生和临床医生都非常友好。

它采用了大量的实例和插图，帮助读者更好地理解和掌握内科学的知识。

3.3 更新性作为第八版的书籍，它基于最新的研究成果和临床实践，对原有内容进行了全面更新。

它不仅包括了一些近年来出现的新疾病，还对一些传统疾病的诊断和治疗方法进行了修订和完善。

4. 适用对象《内科学》第八版适用于不同阶段的读者。

对于医学生而言，它是内科学领域的必备教材，可以帮助他们建立起扎实的内科学基础。

《内科学》教学大纲（INTERNAL MEDICINE）一、课程说明课程编码 17110042 课程总学时178（理论总学时98/实践总学时80）周学时（理论学时/实践学时）4/4 学分 8.5课程性质专业必修课适用专业临床医学、眼视光、影像专业1、教学内容与学时安排（见下表）：2、课程教学目的与要求：通过理论授课与临床见习，使学生比较系统掌握内科学的基本理论、基本知识和基本技能，掌握内科常见病、多发病的诊疗基本知识和技能，熟悉内科常见的危重病症的抢救知识与技能，学会正确的临床思维方法，培养学生理论联系实际的能力，为今后从事临床工作打下坚实的基础。

3、本门课程与其它课程关系：内科学在临床医学中占有极其重要的地位，范围广，专业多，它不仅是临床医学各科的基础，而且与许多医学基础和临床学科有密切关系。

内科学的教学对于培养有科学创新精神的优秀临床医学生具有普遍性意义。

4、推荐教材及参考书：推荐教材内科学（第8版）葛均波徐永健主编人民卫生出版社2013年参考书实用内科学（第14版）陈灏珠主编人民卫生出版社2013年Cecil Textbook of Medicine 23rd Edition Goldman等主编美国Saunders 公司2007年Davidson's Principles and Practice of Medicine 20th edition Nicholas等主编Churchill Livingstone Elsevier 2006年5、课程考核方法与要求：考核采用闭卷笔试。

建立了完备的试题库，理论考试主观题和客观题的比例适当。

主观题分名词解释和问答题两种，注重内科学临床基本知识、基本技能的考核，选择题由试题库筛选，以临床病例分析为主，注重考察学生的分析问题和解决实际问题的能力。

6、实践教学内容安排：见习带教内容以内科常见病、多发病为主。

指导学生复习理论知识，以病例为中心，选择典型的病人，演示并指导学生如何正确的查体、问诊、收集临床资料、诊断治疗等，培养正确的临床思维。

《内科学》教学大纲（第三篇循环系统疾病）第一章总论（自学）[教学目的与要求]1、掌握心血管病的种类分类、诊断方法和防治策略。

2、了解心血管病的预后、研究进展、我国人口死亡率和流行情[重点及难点]心血管病流行特点、诊断方法及研究进展。

【主要内容】一、心血管病的流行病学情况心血管病的患病率、发病率、住院率和死亡率。

二、心血管病的分类病因分类：先天性和后天性。

病理解剖分类：心内膜病、心肌病、心包疾病、大血管疾病、各组织结构的先天性畸形。

病理生理分类：主要是心力衰竭、心律失常和休克。

三、心血管病的诊断根据病史、临床症状和体征、实验室检查和器械检查等资料作出综合分析（包。

诊断内容应该包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断等。

括传统检查项目和新的检查项目）四、心血管病的防治需要针对病因、病理解剖、病理生理和康复等几方面进行治疗。

五、心血管病的预后评价心血管病的预后。

六、心血管病的研究进展了解心血管病的研究进展情况，以循证医学指导临床。

第二章心力衰竭[教学目的与要求]1、掌握心力衰竭的基本病因、诱因和病理生理特点。

2、掌握心力衰竭的临床表现，诊断和鉴别诊断。

3、掌握心力衰竭的治疗原则。

着重掌握洋地黄类制剂、利尿剂和血管扩张剂合理应用；以及急性左心衰竭的抢救方法。

心衰的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。

【主要内容】概述一、心力衰竭定义二、心力衰竭的病因（一）基本病因1、原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害（2）心肌炎和心肌病（3）心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重（2）容量负荷（前负荷）过重（二）常见诱因1、感染2、心律失常3、血容量增加4、过度体力劳累或情绪激动5、治疗不当6、原有心脏病变加重或并发其他疾病三、病理生理1、代偿机制：（1）Frank-Starling机制（2）心肌肥厚（3）神经体液代偿机制（交感神经兴奋性增强和肾素-血管紧张素系统激活）。

2、心力衰竭时各种体液因子的改变（1）心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）（2）精氨酸加压素（VAP）（3）内皮素（ET）3、关于舒张功能不全4、心肌损害和心室重构四、心力衰竭的类型1、按病理解剖分：左心衰、右心衰及全心衰2、按病情缓急分：急性心衰、慢性心衰3、按心肌舒缩功能分：收缩性心衰、舒张性心衰五、心功能分级第一节慢性心力衰竭一、流行病学：慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管病患者的最终归宿。

慢性支气管炎的诊断和鉴别诊断答：诊断依据：咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观检查依据（X线，肺功能）。

鉴别：“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。

COPD诊断标准：①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展②肺气肿征③活动时气促，呼吸困难④不完全可逆性气流受限：支舒药后FEV1/FVC<70%， FEV1<80%预计值⑤排除其他疾病所致慢性阻塞性肺疾病严重程度分级。

Ⅰ级：轻度FEV1/FVC<70%,FEV1%pred≥80%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级：中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1%pred<80%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级：重度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1%pred<50%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级：极重度FEV1/FVC<70%，FEV1%pred<30%，伴慢性呼吸衰竭COPD治疗原则答：稳定期（治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或β2受体激动剂+茶碱类、糖皮质激素、祛痰药、长期家庭氧疗LTOT），急性加重期(确定急性加重的原因及严重程度、支气管扩张剂、低流量吸氧、抗生素、糖皮质激素、祛痰药)长期家庭养疗（LTOT）指征、目的？答：①P a O2≤55mmHg或S a O2≤88%,有或没有高碳酸血症。

②P a O2 55~60mmHg或 S a O2≤89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症。

目的使患者在静息状态下，达到P a O2≥60和（或）使S a O2≤升至90%以上支气管哮喘的诊断标准是什么？答：1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多有诱因。

2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3、上述症状可经平喘药治疗后缓解或自行缓解。

4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5、临床症状不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发实验或运动试验阳性②支气管舒张试验阳性。

内科学第七版各病定义背诵一、呼吸系统疾病1、肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可有病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

2、肺脓肿：是肺组织坏死形成的脓腔。

临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞那么称为坏死性肺炎。

3、支气管扩张症：多见于儿童和青年。

大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。

临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和〔或〕反复咯血。

4、慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以咳嗽、咳痰为主要病症，每年发病持续三个月，连续两年或两年以上。

排除具有咳嗽、咳痰、喘息病症的其他疾病〔如肺结核、肺尘埃沉着病、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合症的疾患〕。

5、慢性非阻塞性疾病〔COPD〕：是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性开展，但是可以预防和治疗的疾病。

6、支气管哮喘：是由多种细胞〔如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

这种慢性炎症与气道高反响性有关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和〔或〕清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

7、肺栓塞〔PE〕：是肺血栓栓塞症的一种类型。

是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。

PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

通常所指的PE即指PTE。

8、肺源性心脏病：是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或〔和〕功能改变的疾病。

第三篇循环系统疾病第二章心力衰竭一、目的与要求（一）掌握：心力衰竭的病理生理机制、临床表现、治疗原则；急性心力衰竭的诊断和治疗。

（二）熟悉：心力衰竭的类型、分期与分级；心超、胸片、利钠肽、肌钙蛋白在心力衰竭中的诊断价值；慢性心力竭的诊断和鉴别诊断；洋地黄类药物的作用机制、适应征及禁忌征，洋地黄中毒表现；ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂、正性肌力药的适应症；心力衰竭的非药物治疗（心脏再同步化治疗的I类适应症）。

（三）了解：心力衰竭的病因、诱因和预防；抗心力衰竭药物治疗进展。

二、教学内容（一）重点讲解：心力衰竭的病理生理机制、临床表现；心力衰竭的类型、分期与分级；心力衰竭的诊断，特别是心超、胸片、BNP在心力衰竭中的诊断价值；心力衰竭的鉴别诊断，如左心衰竭与肺部疾病的鉴别，右心衰竭与心包积液、肝硬化等的鉴别诊断；慢性收缩性、舒张性心力衰竭治疗原则；洋地黄类药物的作用机制，适应征及禁忌征，洋地黄中毒表现；ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂、正性肌力药的适应症；急性心力衰竭的诊断和治疗。

（二）一般介绍：心力衰竭的病因、诱因和预防；抗心力衰竭药物治疗进展。

三、思考题名词解释：心力衰竭问答题：1、心功能不全的病理生理有哪些变化？2、心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？3、心力衰竭的分期和NYHA分级？4、常见的心力衰竭的病因和诱因有哪些?5、急性左心功能不全应如何抢救？第三章心律失常一、目的与要求（一）掌握：房性早搏、室性早搏、心房扑动、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速、病态窦房结综合征、I-III度房室传导阻滞的心电图表现及治疗原则；常用抗心律失常药物的分类及适应症。

（二）熟悉：室上性心动过速、室性心动过速的特征；心室扑动、心室颤动的心电图及处理原则；左、右束支传导阻滞的心电图特征。

（三）了解：心脏传导系统的解剖结构；心律失常分类、病因及发生机制；窦性心律及窦性心律失常的常见原因；预激综合征的病因、心电图表现及治疗；动态心电图、食管心电图、运动试验、心腔内电生理检查的适应症；心脏电复律；植入型心律转复除颤器的适应症；起搏器治疗的适应症及起搏方式的选择；快速性心律失常的导管射频消融治疗；三维心脏电生理标测及导航系统。

目录第一篇循环系统疾病 (9)第一章总论 (9)第二章心力衰竭 (14)第一节慢性心力衰竭 (18)第二节急性心力衰竭 (26)第三章心律失常 (28)第一节概述 (28)第二节窦性心律失常 (31)一、窦性心动过速 (31)二、窦性心动过缓 (32)三、窦性停搏 (32)四、窦房传导阻滞 (32)五、病态窦房结综合征 (33)第三节房性心律失常 (34)一、房性期前收缩 (34)二、房性心动过速 (34)三、心房扑动 (35)四、心房颤动 (36)第四节房室交界区性心律失常 (38)一、房室交界区性期前收缩 (38)二、房室交界区性逸搏与心律 (38)三、非阵发性房室交界区性心动过速 (39)四、与房室交界区相关的折返性心动过速 (39)[附] 利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速 (41)五、预激综合征 (41)第五节室性心律失常 (42)一、室性期前收缩 (42)二、室性心动过速 (44)三、心室扑动与心室颤动 (46)第六节心脏传导阻滞 (47)一、房室传导阻滞 (47)二、室内传导阻滞 (49)第七节抗心律失常药物的合理应用 (50)第八节心律失常的介入治疗和手术治疗 (51)一、心脏电复律 (51)二、埋藏式心脏复律除颤器 (54)三、心脏起搏治疗 (54)四、导管射频消融治疗快速性心律失常 (56)五、快速性心律失常的外科治疗 (57)第四章心脏骤停与心脏性猝死 (58)第五章先天性心血管病 (64)第一节成人常见先天性心血管病 (64)一、房间隔缺损 (64)三、动脉导管未闭 (67)四、二叶主动脉瓣 (68)五、主动脉缩窄 (69)六、肺动脉瓣狭窄 (70)七、三尖瓣下移畸形 (70)八、主动脉窦动脉瘤 (71)九、法洛四联症 (72)十、艾森曼格综合征 (73)第二节先天性心脏病的介入治疗 (74)第六章高血压 (77)第一节原发性高血压 (77)第二节继发性高血压 (88)第七章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 (90)第一节动脉粥样硬化 (90)第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病 (95)一、心绞痛 (96)二、心肌梗死 (103)三、无症状性心肌缺血 (112)四、缺血性心肌病 (113)五、猝死 (114)第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入诊断和治疗 (115)第八章心脏瓣膜病 (117)第一节二尖瓣疾病 (117)一、二尖瓣狭窄 (117)二、二尖瓣关闭不全 (121)第二节主动脉瓣疾病 (125)一、主动脉瓣狭窄 (125)二、主动脉瓣关闭不全 (128)第三节三尖瓣和肺动脉瓣疾病 (132)一、三尖瓣狭窄 (132)二、三尖瓣关闭不全 (133)三、肺动脉瓣狭窄 (134)四、肺动脉瓣关闭不全 (134)第四节多瓣膜病 (135)第九章感染性心内膜炎 (137)第一节自体瓣膜心内膜炎 (137)第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 (143)第十章心肌疾病 (144)第一节心肌病（原发性） (144)一、扩张型心肌病 (144)二、肥厚型心肌病 (146)三、限制型心肌病 (148)四、致心律失常型右室心肌病 (148)第二节特异性心肌病 (149)一、酒精性心肌病 (149)二、围生期心肌病 (149)三、药物性心肌病 (150)四、克山病 (150)第三节心肌炎 (150)第十一章心包疾病 (153)第一节急性心包炎 (153)第二节缩窄性心包炎 (155)第十二章主动脉和周围血管病 (157)第一节主动脉夹层 (157)第二节闭塞性周围动脉粥样硬化 (160)第三节静脉血栓症 (162)第十三章心血管神经症 (165)第十四章心血管疾病的溶栓、抗栓治疗 (167)第一节心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物 (167)第二节常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗 (168)第一篇循环系统疾病第一章总论循环系统包括心脏、血管和血液循环的神经体液调节装置。