用药错误的应急预案PPT课件

用药错误防范措施
加强用药环节控制，保证用药安全
严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力，管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因：
摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。
事件发生后：
1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经 输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置，避免放置错误。 5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 ， 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%，由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 ， 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。

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用药错误案例分析
案例一：抗生素使用不当
总结词
抗生素是治疗感染性疾病的重要药物，但使用不当可能导 致耐药性的产生和不良反应的发生。
案例分析
此案例中，患者自行增加抗生素剂量，导致药物在体内蓄 积，引发不良反应。提示医生应仔细询问患者用药史，避 免重复用药和超剂量使用。
详细描述
某患者因感冒发热就诊，医生开具抗生素处方。患者自行 增加用药剂量，导致肝功能异常。经停药并给予保肝治疗 后恢复。
总结词
案例分析
定期进行药物评估，调整用药方案，确保药物剂量和 种类与患者身体状况相匹配。同时加强老年患者的健
康教育，提高其用药依从性和自我管理能力。
预防措施
此案例中，老年患者漏服降压药后，血压控制不稳定 ，增加了心脑血管事件的风险。提示应加强老年患者 的用药管理和健康教育。
案例三：儿童用药不当
总结词
展望
随着医疗技术的不断发展，用药错误的应急处理 将更加重要。未来，我们将继续关注用药错误领 域的最新进展，不断完善和更新课件内容，确保 学员们能够掌握最新的知识和技能。
我们将积极推广用药错误应急处理知识，通过举 办培训班、研讨会等形式，扩大培训范围，提高 更多医疗工作者的应急处理能力。
我们将加强与其他医疗机构的合作与交流，共同 探讨用药错误应急处理方面的新思路、新方法， 提高整个行业的应急处理能力。
完善药品信息管理系统
建立完善的药品信息管理系统，实现药品信 息的实时更新和维护。
提高医务人员素质
加强医务人员的药品知识培训，提高其对药 品不良反应的识别和应对能力。
加强患者教育
向患者宣传正确的用药知识，提高患者的用 药安全意识和自我保护能力。
06

又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一
瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有
该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知
此事，表示不满。
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措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
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胃管注入，胃造瘘管注入……
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药物漏执行
案例4：
患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的 抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5：
20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输 液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，
浓度不要超过25mg/ml
给药速度不要超过25mg/min
确保静脉管路通畅
如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉 输注。
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2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直 接静脉输注
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关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护
士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发 现。
案例3： 责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。 15
措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径 雾化与输液治疗尽量分时段进行 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道

如何避免类似错误的发生
建议一
建立完善的药品核对制度，确保每一步操作 都有专人核对。
建议三
加强医务人员的药品知识培训，提高医务人 员的药品知识水平。
建议二
加强药品管理，建立完善的药品标识和药品 管理制度，确保药品信息的准确性。
建议四
鼓励患者参与用药过程，及时提出疑问和反 馈，促进医患沟通。
06
总结与展望
时发生错误。
沟通不畅
医护人员之间沟通不足，导致信息 传递错误或遗漏重要信息。
工作疏忽
医护人员在配药、核对和给药等环 节中疏忽大意，导致用药错误。
03
用药错误的防范措施
提高医护人员的药学知识
01
定期开展药学知识培训，确保医 护人员熟悉药品的适应症、用法 用量、不良反应等信息。
02
建立药师与医师的沟通机制，促 进药学与临床的协作，提高用药 决策的科学性和准确性。
加强患者用药教育
向患者提供用药指导，确保其了解药 品的用法用量、注意事项及不良反应 的处理方法。
提醒患者遵循医生的用药建议，不随 意更改剂量或停药，提高其用药依从 性。
完善药品管理流程
建立严格的药品采购、验收、存储和发放制度，确保药品质 量安全。
实施药品有效期管理，及时清理过期药品，防止过期药品被 误用。
建立用药错误报告和反馈机制
鼓励医护人员及时上报用药错误事件，以便进行调查和分 析。
对用药错误事件进行总结和反馈，针对问题提出改进措施 ，不断完善防范措施。
04
用药错误的应急预案
发现用药错误后的处理流程
立即停止用药
一旦发现用药错误，应立即停 止错误药物的继续使用，并采 取相应措施防止药物进一步进
个人自觉遵守

1 用药错误的防范措施
2 用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
应急预案
用药错误的防范措施
❖ 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 ❖ 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪 不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员 的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
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应急预案应包括急救措施、药物更换、补救治疗等方面的 内容。
通知医生与上 报
在发现用药错误后，应立即通知医生，并报告给相关部门。
上报时应详细记录用药错误的情况、处理过程和结果，以便进行后续的调查和分 析。
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护理措施与注意事项
观察与护理要点
密切观察患者用药后的反应，特 别是对易发生过敏反应的药物， 应严密监测生命体征，如出现异
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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案例分析
案例一：儿童用药错误
总结词
儿童用药错误是常见的医疗事故，需要采取及时、有效的处理措施。
详细描述
儿童用药错误通常表现为用药剂量不当、用药途径错误或使用不适合儿童的药物。家长在给孩子用药时应仔细阅 读说明书，遵循医嘱，确保用药安全。一旦发现用药错误，应立即停止用药，并带孩子到医院就诊。
案例二：老年患者用药错误
发生原因
01
02
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人为因素
医务人员工作疏忽、沟通 不畅或疲劳等人为因素是 导致用药错误的主要原因 之一。
制度缺陷
医疗管理制度不完善、流 程不规范、药品管理混乱 等也是导致用药错误的重 要原因。
药物因素
药品名称、包装、标签等 相似度高，容易混淆；药 品剂型、规格、剂量等差 异大，容易出错。
常见药物与高风险人群
常见药物
抗生素、镇痛药、心血管药物等是常见的用药错误高风险药物。
高风险人群
老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人群更容易出现用药错误 的风险。
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应急预案处理流程
发现用药错误
01
护士在给患者用药时，应仔细核 对医嘱、患者信息、药物信息等， 确保用药正确。
02
若发现用药错误，应立即停止用 药，并报告给医生，同时进行记录。

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（2）药盒内单支近效期药品标识：在药品上 部套红色皮套，套皮套处避免遮挡药品名称。 5、近效期药品应放在便于取用的药盒末位 （偏右侧）。 6、对当月即将过期的药品及时报废，避免使 用过期药品。
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五、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱保存，保持2~8摄 氏度。 （2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日 期及时间。 （3）胰岛素开启后一个月内使用。 （4）使用时查看有效期和开启日期；有一项 过期不得使用。
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【应急预案】 1、一旦发现用药错误，应立即停药，向护士长、主 管医师汇报。 2、迅速查看患者，根据患者情况按医嘱采取补救措 施。 3、凡已出现生命体征变化者，密切观察生命体征， 立即采取纠正措施。 4、应将出现的错误，告知患者以求得患者的理解和 配合。 5、纠正用药错误的应急预案： （1）通知医师，在医师指导下采取补救措施。
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（4）毒麻精神类药:每日清点并有两人签名。遵医嘱使 用，用后有登记，并保留空安瓿。持处方及空安瓿到药房 请领，药柜上锁。 3、 病房毒、麻、精神类药品管理规定 （1）病房毒、麻、精神类药只能供住院病人按医嘱使 用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需要保 持一定基数。 （3）每班交接时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 （4）医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用， 使用后保留空安瓿。 （5）建立毒麻精神类药:使用登记本，注明使用信息， 护士签全名。剩余药液两人核对后销毁并签名。
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六、发药及用药的管理要求 1．按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响药效。 2．用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、 方法和时间。认真核对病人姓名、床号、药物名称，让病 人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、无自主能力的 重患要用腕带标识，以便查对。 3．注射及静脉药物在药瓶上(药剂瓶及加药瓶)应注明 病人姓名、床号、药物名称、药物剂量。 4．用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等 反应，立即停用，并报告医生，做好填写药品不良反应报 告及上报工作，必要时做好记录、封存及检验等工作。 5．做好用药知识的健康教育。病人应知道使用的药 物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

使用拮抗剂
根据用药错误的具体情况 ，选择适当的拮抗剂，以 逆转或减轻药物的不良反 应。
后续处理和预防措施
严密观察
对患者进行严密观察，监测其生 命体征和症状变化，以便及时发
现并处理可能出现的并发症。
提供心理支持
对患者及其家属提供心理支持，帮 助他们应对用药错误带来的心理压 力和焦虑。
改进用药管理流程
配药错误
药师在配药过程中，因疏 忽或操作失误导致药物品 种、剂量的错误。
药品发放错误
药师在发放药品时，因疏 忽或笔误导致药品发放给 患者的错误。
护士因素
给药错误
护士在给药过程中，因疏忽或操作失误导致给药时间、剂量、途 径等的错误。
未严格执行查对制度
护士在给药前未严格执行查对制度，导致用药错误的发生。
医生在开具处方时发生 的错误，如药物选择不
当、剂量错误等。
配药错误
药房人员在配药过程中 发生的错误，如药品名 称、剂型、数量等不匹
配。
给药错误
护士或患者在使用药物 时发生的错误，如给药 途径、时间、频率等不
正确。
监测与处理不当
对药物治疗过程缺乏有 效监测或对不良反应处
理不当。
02
用药错误的原因分析
制定更加严格的药品管理制度，规范 药品的采购、储存、使用等环节，确 保药品质量和安全。
VS
完善医疗事故处理法规，明确用药错 误的责任认定、赔偿标准等事项，保 障患者的合法权益。
加强国际交流与合作
积极参与国际用药错误防范领域的交流与合作，借鉴国际先进经验和做法，推动我国用药错误防范工 作的进步。
加强与国际组织的合作，共同开展用药错误防范的宣传教育、培训等活动，提高全球用药安全水平。

❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不 全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输 入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据 病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、 药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在 规定时间给药。
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。

案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
未做皮试用药
床号姓名药名剂量浓度时间用法清点药品及备药前要检查标签失效期和批号及药品清点药品及备药前要检查标签失效期和批号及药品的质量如不符合要求或标签不清不得使用的质量如不符合要求或标签不清不得使用配置后检查药物的性状有无浑浊絮状沉淀配置后检查药物的性状有无浑浊絮状沉淀摆药后必须经二人核对无误后方可执行摆药后必须经二人核对无误后方可执行易致过敏的药物使用前应询问病人有无过敏史使易致过敏的药物使用前应询问病人有无过敏史使用毒麻限制药时要反复核对用后保留安瓿以用毒麻限制药时要反复核对用后保留安瓿以便核对便核对用多种药物时注意药物的配伍禁忌用多种药物时注意药物的配伍禁忌发药或注射时如病人提出疑问应及时查清并向发药或注射时如病人提出疑问应及时查清并向病人解释后方可执行必要时与医师联系病人解释后方可执行必要时与医师联系给药错误防范小结给药错误防范小结严格按给药流程操作严格按给药流程操作将正确名称浓度剂量的药物通过正确的途径在正将正确名称浓度剂量的药物通过正确的途径在正确的时间给予正确的患者确的时间给予正确的患者及时澄清医嘱及时澄清医嘱新药新剂型详细了解用法和副作用新药新剂型详细了解用法和副作用重视患者家属对药物提出的疑问重视患者家属对药物提出的疑问充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患上报近似错误寻找改进机会防患于未然上报近似错误寻找改进机会防患于未然meme及时呈报分享避免类似事件在其他部门发生及时呈报分享避免类似事件在其他部门发生规避给药风险保障患者安全规避给药风险保障患者安全meme与医院的多个部门相关但在保证用药安全工作中护士与医院的多个部门相关但在保证用药安全工作中护士担负了特别重大的责任担负了特别重大的责任主观上重视对给药错误要有零容忍的意识严格执行查主观上重视对给药错误要有零容忍的意识严格执行查对制度