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用药错误的防范措施和应急预案课件

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《给药错误及防范》课件

《给药错误及防范》课件

给药错误的类型
， 将药物名称、剂量、 用法等写错或选择不 当的药物。
02
配药错误
药剂师在配制药物时 ，将药物配错或剂量 不准确。
03
给药错误
护士或药剂师在给药 时，将药物给错患者 或给药方式不正确。
04
监测错误
医护人员在监测患者 用药过程中，未能及 时发现和处理异常情 况。
事后分析与改进
总结词
事后分析和改进是防止类似给药错误再次发生的关键环节。
详细描述
对给药错误进行深入分析，查找原因，并采取相应的改进措 施。如加强培训、完善给药流程、更新设备等，以提高给药 的准确性和安全性。同时，应定期对给药错误进行总结和评 估，不断完善和改进给药工作。
05
案例分析
Chapter
启示
为了防范给药错误的发生，医务人员应严格执行核 对制度，加强药品管理和信息系统建设，提高医务 人员的安全意识和责任心。同时，医院应完善药品 管理制度和流程，加强监管和培训，确保患者用药 安全。
THANKS
感谢观看
完善给药制度与流程
制定详细的给药操作规程，明 确各岗位职责和操作步骤。
建立严格的查对制度，确保给 药前核对患者身份、药品名称 、用量等信息。
优化给药流程，减少不必要环 节，提高工作效率。
强化药品管理
建立药品管理制度，规范药品的 采购、储存、使用等环节。
定期对药品进行检查和清理，确 保药品质量安全。
给药错误分为可预防性错误和不可预防性错误，其中可 预防性错误是指可以通过采取一定措施来避免或减少发 生的差错。
给药错误的影响
给药错误可能导致患者病情恶化、产 生不良反应、甚至死亡等严重后果。
给药错误的发生可能导致医疗纠纷和 诉讼，增加医疗机构的法律风险。

给药错误及防范ppt课件

给药错误及防范ppt课件
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，

用药错误护理不良事件培训学习教育PPT

用药错误护理不良事件培训学习教育PPT

用药错误防范措施
加强用药环节控制，保证用药安全
严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力，管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因：
摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。
事件发生后：
1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经 输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置，避免放置错误。 5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 ， 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%，由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 ， 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。

用药错误的应急预案ppt课件

用药错误的应急预案ppt课件
• 5、作好病人及家属的安抚工作。护士在 处理过程中，做好心理护理,减轻患者及 家属的恐惧、不安情绪，以取得患者的 合作。
3
• 6、及时报告科主任、护士长。24-48小 时内上报护理部，对重大事故，应做好 善后工作。
• 7、妥善保管发生用药错误的各种有关记 录、检验报告、药品、不得擅自涂改、 销毁。保留输液器和药物送检，以备鉴 定。
用药错误的应急预案
1
• 患者发生用药错误应急预案 • 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉
通路，改换其他液体和输液器。 • 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量
减轻由于给药错误造成的不良后果，配 合医生抢救。 • 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺 复苏，口服者清除胃内容物。
2
• 4、作好护理记录，记录患者生命体征、 用错药物的名称、剂量、用药途径、反 应时间、不良反应的症状、体征及处理 经过。
• 8、患者家属有异议时，立即按有关程序 对药物、输液器具进行封存。
•
4
用药错误应急处理程序
立即停止用药
观察生命体征
更换液体和输液器
记录抢救过程
报告医生
及时上报
遵医嘱给药
保留输液器和药物
就地抢救
送检
5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
6

用药错误的应急预案课件

用药错误的应急预案课件

04
用药错误案例分析
案例一：抗生素使用不当
总结词
抗生素是治疗感染性疾病的重要药物，但使用不当可能导 致耐药性的产生和不良反应的发生。
案例分析
此案例中，患者自行增加抗生素剂量，导致药物在体内蓄 积，引发不良反应。提示医生应仔细询问患者用药史，避 免重复用药和超剂量使用。
详细描述
某患者因感冒发热就诊，医生开具抗生素处方。患者自行 增加用药剂量，导致肝功能异常。经停药并给予保肝治疗 后恢复。
总结词
案例分析
定期进行药物评估，调整用药方案，确保药物剂量和 种类与患者身体状况相匹配。同时加强老年患者的健
康教育，提高其用药依从性和自我管理能力。
预防措施
此案例中，老年患者漏服降压药后，血压控制不稳定 ，增加了心脑血管事件的风险。提示应加强老年患者 的用药管理和健康教育。
案例三：儿童用药不当
总结词
展望
随着医疗技术的不断发展，用药错误的应急处理 将更加重要。未来，我们将继续关注用药错误领 域的最新进展，不断完善和更新课件内容，确保 学员们能够掌握最新的知识和技能。
我们将积极推广用药错误应急处理知识，通过举 办培训班、研讨会等形式，扩大培训范围，提高 更多医疗工作者的应急处理能力。
我们将加强与其他医疗机构的合作与交流，共同 探讨用药错误应急处理方面的新思路、新方法， 提高整个行业的应急处理能力。
完善药品信息管理系统
建立完善的药品信息管理系统，实现药品信 息的实时更新和维护。
提高医务人员素质
加强医务人员的药品知识培训，提高其对药 品不良反应的识别和应对能力。
加强患者教育
向患者宣传正确的用药知识，提高患者的用 药安全意识和自我保护能力。
06

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件

如何避免类似错误的发生
建议一
建立完善的药品核对制度，确保每一步操作 都有专人核对。
建议三
加强医务人员的药品知识培训，提高医务人 员的药品知识水平。
建议二
加强药品管理，建立完善的药品标识和药品 管理制度，确保药品信息的准确性。
建议四
鼓励患者参与用药过程，及时提出疑问和反 馈，促进医患沟通。
06
总结与展望
时发生错误。
沟通不畅
医护人员之间沟通不足，导致信息 传递错误或遗漏重要信息。
工作疏忽
医护人员在配药、核对和给药等环 节中疏忽大意，导致用药错误。
03
用药错误的防范措施
提高医护人员的药学知识
01
定期开展药学知识培训，确保医 护人员熟悉药品的适应症、用法 用量、不良反应等信息。
02
建立药师与医师的沟通机制，促 进药学与临床的协作，提高用药 决策的科学性和准确性。
加强患者用药教育
向患者提供用药指导，确保其了解药 品的用法用量、注意事项及不良反应 的处理方法。
提醒患者遵循医生的用药建议，不随 意更改剂量或停药，提高其用药依从 性。
完善药品管理流程
建立严格的药品采购、验收、存储和发放制度，确保药品质 量安全。
实施药品有效期管理，及时清理过期药品，防止过期药品被 误用。
建立用药错误报告和反馈机制
鼓励医护人员及时上报用药错误事件，以便进行调查和分 析。
对用药错误事件进行总结和反馈，针对问题提出改进措施 ，不断完善防范措施。
04
用药错误的应急预案
发现用药错误后的处理流程
立即停止用药
一旦发现用药错误，应立即停 止错误药物的继续使用，并采 取相应措施防止药物进一步进
个人自觉遵守

用药错误的应急预案及处理程序ppt课件

1 用药错误的防范措施
2 用药错误的应急预案及处理程序
处理程序
应急预案
用药错误的防范措施
❖ 1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。 ❖ 2、在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 9、重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪 不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员 的搭配。实习护士必须在带教老师指导下操作。
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
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用药错误应急预案处理护理课件

应急预案应包括急救措施、药物更换、补救治疗等方面的 内容。
通知医生与上 报
在发现用药错误后，应立即通知医生，并报告给相关部门。
上报时应详细记录用药错误的情况、处理过程和结果，以便进行后续的调查和分 析。
03
护理措施与注意事项
观察与护理要点
密切观察患者用药后的反应，特 别是对易发生过敏反应的药物， 应严密监测生命体征，如出现异
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
案例分析
案例一：儿童用药错误
总结词
儿童用药错误是常见的医疗事故，需要采取及时、有效的处理措施。
详细描述
儿童用药错误通常表现为用药剂量不当、用药途径错误或使用不适合儿童的药物。家长在给孩子用药时应仔细阅 读说明书，遵循医嘱，确保用药安全。一旦发现用药错误，应立即停止用药，并带孩子到医院就诊。
案例二：老年患者用药错误
发生原因
01
02
03
人为因素
医务人员工作疏忽、沟通 不畅或疲劳等人为因素是 导致用药错误的主要原因 之一。
制度缺陷
医疗管理制度不完善、流 程不规范、药品管理混乱 等也是导致用药错误的重 要原因。
药物因素
药品名称、包装、标签等 相似度高，容易混淆；药 品剂型、规格、剂量等差 异大，容易出错。
常见药物与高风险人群
常见药物
抗生素、镇痛药、心血管药物等是常见的用药错误高风险药物。
高风险人群
老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人群更容易出现用药错误 的风险。
02
应急预案处理流程
发现用药错误
01
护士在给患者用药时，应仔细核 对医嘱、患者信息、药物信息等， 确保用药正确。
02
若发现用药错误，应立即停止用 药，并报告给医生，同时进行记录。

用药错误的防范措施及应急预案


护士因素
护士执行医嘱错误
护士在执行医嘱时，未能准确按照医生的处方或护理计划进行操作，如给药时 间、剂量或途径错误。
护士药品管理不当
护士未能妥善管理药品，导致药品过期、变质或损坏，从而影响药品质量和治 疗效果。
患者因素
患者不遵医嘱
患者不遵守医生开具的用药方案，擅自更改药物剂量、频次或停药，可能导致病 情恶化或出现不良反应。
患者理解错误
患者对药物作用、用法及注意事项等方面的理解不足，可能导致用药错误。例如 ，患者误解药物用法或忽视医生建议的注意事项。
02
用药错误的预防措施
医生角度
准确诊断
医生需要确保诊断的准确性，避 免因错误诊断导致用药错误。
合理用药
医生需要根据患者的病情和药物特 性，选择合适的药物和剂量，避免 药物滥用和过量使用。
医生应了解和掌握药品说明书的 内容，正确使用药品。
药师培训
药师在用药安全方面也扮演着 重要角色。
药师应该接受药品管理、药品 使用规范、用药适应症、药品 不良反应等方面的培训。
药师在配方时应该认真核对医 生处方，注意药品名称、剂量 、用法等信息的准确性。
护士培训
护士在使用药品时需要接受专业 的用药错误防范意识培训。
日期:
用药错误的防范措施及应急预案
汇报人：
目录
• 用药错误的原因分析 • 用药错误的预防措施 • 用药错误的应急预案 • 用药错误的法律责任 • 用药错误的防范意识培训 • 总结与展望
01
用药错误的原因分析
医生因素
医生开具处方错误
医生在开具处方时，可能因疏忽 或误解导致用药错误。如选用药 物不当、剂量错误、药物剂型错 误等。
患者及家属角度

用药错误的防范措施及应急预案ppt课件


14
\
（2）药盒内单支近效期药品标识：在药品上 部套红色皮套，套皮套处避免遮挡药品名称。 5、近效期药品应放在便于取用的药盒末位 （偏右侧）。 6、对当月即将过期的药品及时报废，避免使 用过期药品。
15
五、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱保存，保持2~8摄 氏度。 （2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日 期及时间。 （3）胰岛素开启后一个月内使用。 （4）使用时查看有效期和开启日期；有一项 过期不得使用。
3
【应急预案】 1、一旦发现用药错误，应立即停药，向护士长、主 管医师汇报。 2、迅速查看患者，根据患者情况按医嘱采取补救措 施。 3、凡已出现生命体征变化者，密切观察生命体征， 立即采取纠正措施。 4、应将出现的错误，告知患者以求得患者的理解和 配合。 5、纠正用药错误的应急预案： （1）通知医师，在医师指导下采取补救措施。
11
（4）毒麻精神类药:每日清点并有两人签名。遵医嘱使 用，用后有登记，并保留空安瓿。持处方及空安瓿到药房 请领，药柜上锁。 3、 病房毒、麻、精神类药品管理规定 （1）病房毒、麻、精神类药只能供住院病人按医嘱使 用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需要保 持一定基数。 （3）每班交接时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 （4）医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用， 使用后保留空安瓿。 （5）建立毒麻精神类药:使用登记本，注明使用信息， 护士签全名。剩余药液两人核对后销毁并签名。
16
六、发药及用药的管理要求 1．按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响药效。 2．用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、 方法和时间。认真核对病人姓名、床号、药物名称，让病 人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、无自主能力的 重患要用腕带标识，以便查对。 3．注射及静脉药物在药瓶上(药剂瓶及加药瓶)应注明 病人姓名、床号、药物名称、药物剂量。 4．用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等 反应，立即停用，并报告医生，做好填写药品不良反应报 告及上报工作，必要时做好记录、封存及检验等工作。 5．做好用药知识的健康教育。病人应知道使用的药 物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方法。
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• 6、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设 专用抽屉存放，保持一定基数、班班交接， 每日检查，编号排列，定位存放，保证随 时准确取用。
• 7、病人个人的贵重药品，应注明床号、姓 名、单独存放，转科及时交接。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、病房药品分类管理基本要求
• 5、定期清点，检查药品质量，如药瓶标签与瓶内 药品不符、标签不清或有涂改者，均不得使用。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 6、个人贵重药品，应注明床号、姓名单独存放。
• 7、遵医嘱及时准确用药。
• 8、严格执行三查七对制度，准确掌握给药剂量、 浓度、方法和时间，必要时患者或家属参与确认， 以减少用药错误，减轻患者损失。
用信息，护士签全名。剩余药液两人核对后 销毁并签名。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
三、病房药品保管要求
• 1、药柜随时保持清洁整齐。 • 2、内用药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开
• 4、毒、麻、精神类药品应通过药剂科固定基数， 严格登记、班班交接，并确定专人管理，负责领 取及保管。
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• 5、定期清点，检查药品质量，防止积压变 质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签 与瓶内药品不符、标签模糊或涂改者，均 不得使用。
防范措施
• 1、病区内药柜随时保持清洁整齐，药品均要在原 盒内存放，并有药品说明书，严禁单只裸露放置。
• 2、注射用药、外用药与口服药应严格分开放置， 标识清晰。
• 3、病房备用药品、抢救药品、常备药品应有一定 数量基数，并有交接班本。
• 4、对包装相似、听似、看似药品、高危药品、一 品多规药均应分开放置并有明晰的标识，毒、麻、 精神类药品上锁。
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用药错误的定义
• 用药错误是指药物使用过程中发生的任何 能导致药物错误使用的可预防事件。
• 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签 与包装、药物名称、药物混合、配方、发 药、给药、用药指导、监测及应用等过程 中。
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• 5、纠正用药错误的应急预案： • （1）通知医师，在医师指导下采取补救措施。
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• （2）给药剂量不足时，补足药量。给药过量时， 密切观察有无不良反应，立即对症处理。
• （3）给药途径错误时，在可允许范围内，经医师 同意，可不做更正。如给药途径在不允许的范围 内，出现危及生命的症状，应通知医师立即采取 抢救措施。
一、病房药品安全管理制度
• 1、病房药柜中的药品，根据病种保存一定数量基 数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。
• 2、病房药柜中的注射药、内服药与外用药严格分 开放置，对于形似、听似或一品多规等容易混淆 药品严格分别放置，避免用药错误。
• 3、高危药品管理：高浓度电解质制剂(包括氯化 钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂、 细胞毒化等高危药品不得与其他药物混合存放， 必须单独存放，并有醒目标志。
• （4）药物给错患者时，应补给未发药的患者，对 给错药的患者应密切观察用药后的反应。
• （5）用药错误时，一经发现要立即通知医师，观 察用药后反应，在征得医师同意后，再补给患者 应给的药物。
• （6）针对出现的情况采取措施后，应有完整的护 理记录，并按护理缺陷上报程序报告护理部。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
生的医嘱处方，取回的各种药物要有数目登记，上锁保管。 （3）抢救药：设有专用交接本，每日清点有签名。病人抢救
时及时记录用药方法与数量，抢救结束时请领补充。 （ 4）毒麻精神类药:每日清点并有两人签名。遵医嘱使用，
用后有登记，并保留空安瓿。持处方及空安瓿到药房请领， 药柜上锁。
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• 1、药品分类 （1）按使用途径分类：内服药、注射药、外用药、新型药剂
（如贴剂、胰岛素泵等） （2）管理分类：基数药、毒麻精神类药、抢救药、贵重药。 • 2、药品分类管理要求 （1）基数药：设有专用清点本，每日清点并签名。病人用后
及时请领补充。 （2）贵重药：设有专用登记本，班班交接。请领药物依据医
• 3、 病房毒、麻、精神类药品管理规定 （1）病房毒、麻、精神类药只能供住院病人
按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 （2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并
按需要保持一定基数。 （3）每班交接时，必须交接点清，双方用正
楷签全名。 （4）医生开医嘱及专用处方后，方可给该病
人使用，使用后保留空安瓿。 （5）建立毒麻精神类药:使用登记本，注明使
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
【应急预案】
• 1、一旦发现用药错误，应立即停药，向护士长、 主管医师汇报。
• 2、迅速查看患者，根据患者情况按医嘱采取补救 措施。
• 3、凡已出现生命体征变化者，密切观察生命体征， 立即采取纠正措施。
• 4、应将出现的错误，告知患者以求得患者的理解 和配合。
• 9、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。
• 10、注射药物须两人核对：静脉用药应在药瓶上 注明患者姓名、床号、年龄、药物名称、剂量和 用法，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士 核对并签名后方可应用于病人。
• 11、核对患者时，应至少使用腕带、床号、姓名 等两种以上信息核对病人身份，保证给药正确。
发现用药错误
立即停止继续用药
报告值班医生
监测生命体征变照过敏性 休克处理程序
如反映较轻或暂 时无反应，则给
予相应处理
作好护理记录
报告护士长 24小时上报护理部
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药品安全护理管理制度
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