振动排痰联合肺复张吸痰对体外循环术后患者动脉血气、呼吸力学、

山东医药２０１５年第５５卷第２３期　

振动排痰联合肺复张吸痰对体外循环术后患者　动脉血气、呼吸力学、血流动力学的影响　

尹桂华　（临沂市沂水中心医院，山东沂水２７６４００）　

摘要：目的观察振动排痰联合肺复张吸痰对体外循环术后患者动脉血气、呼吸力学、血流动力学的影响。方　法６２例体外循环术后患者随机分为观察组３０例和对照组３２例，对照组采用传统人工叩背方法和普通吸痰方　法，观察组采用振动排痰联合肺复张吸痰法，观察两组吸痰前后动脉血气、呼吸力学、血流动力学变化。结果　与　同组吸痰前及对照组比较，观察组吸痰后３、１０　ｍｉｎ的ＰａＯ：、ＳａＯ：水平升高（Ｐ均＜０．０５）。与同组吸痰前比较，观　察组吸痰后１、５　ｍｉｎ的Ｐｋ、Ｐｌ水平降低，１、５、１０　ｍｉｎ的Ｃｓ水平升高（Ｐ均＜０．０５）；与同组吸痰前比较，对照组吸痰　后１、５　ｒａｉｎ的Ｐｋ、Ｐｌ水平升高，５、１０　ｍｉｎ的ｃｓ水平降低（Ｐ均＜０．０５）；与对照组比较，观察组吸痰后１、５、１０　ｍｉｎ的　Ｐｋ、Ｐ１水平降低，ｃｓ水平升高（Ｐ均＜０．０５）。与同组吸痰前比较，观察组吸痰后１、５　ｍｉｎ的ＨＲ、ＭＡＰ水平升高（Ｐ　均＜０．０５）。结论振动排痰联合肺复张吸痰可提高患者肺氧合，降低呼吸道阻力，提高肺的顺应性，降低患者体　力消耗及心脏做功，稳定血流动力学。　关键词：体外循环术；肺复张；动脉血气；呼吸力学；血流动力学　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—２６６Ｘ．２０１５．２３．０３２　中图分类号：Ｒ５６３　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００２—２６６Ｘ（２０１５）２３　０８Ｏ＿ｏ３　在心脏、大血管手术中，由于体外循环的应　用，可激活体内补体和炎症反应瀑布，造成心肌　损伤以及肺功能的进一步障碍¨ｊ，主要表现为肺　泡动脉氧分压降低，肺内分流增加，气体交换受　损，肺顺应性下降，肺活量减少，肺泡表面活性物　质浓度减少　Ｊ。另外由于人工气道机械通气的　建立，使患者会厌功能丧失，在一定程度上破坏　了咳嗽反射的完整性，导致呼吸道分泌物不能有　效排出，若不及时清除呼吸道分泌物，导致分泌　物干涸堆积，阻塞呼吸道，可引起高碳酸血症、机　体缺氧以及肺部感染等严重并发症，从而进一步　影响了心脏功能的恢复。２０１３年６月～２０１４年　６月，我们对３０例已行体外循环术后患者采用振　动排痰联合肺复张吸痰，取得良好效果。　１　资料与方法　１．１　临床资料选取临沂市沂水中心医院２０１３年　６月～２０１４年６月已进行体外循环心脏直视手术患　者６２例，男３５例，女２７例；年龄１～５２（３０．０±　２２．５）岁。所有病例排除严重心衰、室颤、房颤、皮　肤及皮下感染、气胸、肺部血栓、肺出血及咯血、凝血　机制异常、不能耐受振动者。其中风湿性心胜病１７　例，先天性心脏病２４例，冠心病２１例。所有患者随　机分为观察组３０例和对照组３２例。　１．２排痰及吸痰方法①观察组：采用振动排痰联　８０　合肺复张吸痰法。振动排痰方法：使用Ｇ５振动排　痰机，并根据患者年龄、体型、承受程度选择不同的　叩击头和速度频率（１５～３５　ＣＰＳ），对于１～３岁患　儿选择Ｎｏ５１０、５２９小叩击头，频率１２—２０　ＣＰＳ；４～　６岁患儿选择Ｎｏ２１０叩击头，频率１５～２０　ＣＰＳ；７～　１４岁患儿选择Ｎｏ２１２叩击头，频率１５～２５　ＣＰＳ；成　人一般选择Ｎｏ２２８、２２９叩击头，频率２Ｏ一３５　ＣＰＳ。　采用振动和叩击相结合模式，双手轻握振动排痰机　手柄，轻加压力（１　ｋｇ左右），不断变换叩击头与患　者接触角度使振动波均匀穿透肺部，由下至上、由外　侧到内侧，左右振动肺部，每个部位叩击３０　ｓ，也可　根据患者病情变换体位，振动前胸、侧胸和背部，４　次／ｄ，每次１Ｏ一１５　ｍｉｎ。肺复张吸痰方法：振动排痰　结束５—１０　ｒａｉｎ后进行肺复张吸痰，将人工简易呼　吸气囊接氧气，调节氧流量８～１０　Ｌ／ｒａｉｎ，分离呼吸　机，接简易呼吸气囊（分离呼吸机之前，先给予患者　吸入１００％的纯氧２　ｍｉｎ）。吸痰前由１人用高流量　氧辅助患者呼吸６～１０次（握简易呼吸气囊肺复　张），然后由另１人快速轻柔地插入吸痰管至人工　气道下端１～２　ｃｍ。然后左右旋转并缓慢回抽吸痰　管进行吸痰１０～１５　Ｓ，前者再捏简易呼吸气囊６—８　次，后者待患者吸气时向气管导管内注入无菌湿化　液３～５　ｍＬ，前者再捏简易呼吸气囊进行肺复张６～　

８次，后者再吸痰１０～１５　ｓ。按照肺复张一吸痰一　山东医药２０１５年第５５卷第２３期　肺复张～湿化气道一吸痰的循环过程吸痰　Ｊ。②　对照组：采用传统人工叩背方法和普通吸痰方法进　行操作，其余处理同观察组。　１．３　动脉血气分析监测应用Ｐｒｅｍｉｅｒ　３０００型血　气分析仪监测动脉血气分析，监测项目包括动脉血　氧分压（ＰａＯ　）、动脉血二氧化碳分压（ＰａＣＯ　）、动脉　血氧饱和度（ＳａＯ，）、ｐＨ值。　１．４呼吸力学指标监测　从呼吸机上读取吸气峰　压（Ｐｋ）、气道平台压（Ｐ１）、平均气道压、潮气量等指　标，均记录连续５个呼吸周期并取平均值；计算肺静　态顺应性（Ｃｓ）［４ｊ。　１．５　血流动力学监测　采用美国Ｃａｒｄｉｏｄｙｎａｍｉｃｓ　公司的ＢｉｏｚＣｏｍ血流动力学监测仪，监测项目包括　心率（ＨＲ）、平均动脉压（ＭＡＰ）、心输出量（ＣＯ）。　１．６统计学方法采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件。计量　资料以　±　表示，组间比较采用　检验。Ｐ＜０．０５　为差异有统计学意义。　２　结果　２．１两组吸痰前后动脉血气分析比较结果见表　１　表１两组吸痰前后ＰａＯ２、ＰａＣＯ２、ＳａＯ２、ｐＨ值比较（　４－ｓ）　

注：与同组吸痰前比较，　Ｐ＜Ｏ．０５；与对照组比较，　Ｐ＜Ｏ．０５。　２．２两组吸痰前后呼吸力学指标比较结果见表　２。　表２两组吸痰前后Ｐｋ、ＰＩ、Ｃｓ比较（ｉ±　）　

注：与同组吸痰前比较，　Ｐ＜０．０５；与对照组比较，　Ｐ＜Ｏ．Ｏ５。　２．３　两组吸痰前后血流动力学比较结果见表３。　表３两组吸痰前后ＨＲ、ＭＡＰ、ＣＯ比较（　±ｓ）　

注：与同组吸痰前比较，　Ｐ＜０．０５　ｏ　３讨论　心脏、大血管手术中，由于体外循环的应用，肺　淤血、肺不张、肺动脉高压等导致肺顺应性下降，术　后伴随呼吸运动的氧气消耗量是术前的５—１０倍，　呼吸做功增加。另外术后卧床及人工气道的建立使　患者有效排痰功能受到极大的影响，常导致痰液潴　留、堵塞呼吸道，可引起低氧血症，影响了心脏功能　的恢复。传统的手叩击排痰方法是护士将手掌作杯　口状，以腕部的力量直接叩击患者的背部，手叩背的　力量、频率不均匀，叩击力量轻重难以把握，时间长　度难以持续，叩击频率达不到排痰的要求，对肺深部　痰液排出效果不佳。而振动排痰仪根据物理定向叩　击原理，对排除和移动分泌物及代谢废物有明显作　用，可同时提供两种力，一种为垂直身体表面的垂直　力，帮助支气管黏膜表面黏液及代谢物松弛与液化；　另一种是平行于身体表面的水平力，帮助支气管内　已液化的黏液按照选择的方向排出体外　Ｊ。肺复　张吸痰法是随着患者的呼吸频率相应地挤压和放松　简易呼吸气囊，逐渐增加潮气量，使缺氧状况逐渐改　善，如果通过单纯给予高浓度氧不能有效防止低氧　血症发生时，可逐步加大潮气量。本研究将两者有　效结合，及时排除患者深部痰液，保持呼吸道通畅，　避免了低氧血症的发生，有利于心肺功能的恢复。　３．１振动排痰联合肺复张吸痰对低氧血症的作用　Ｃｅｒｅｄａ等　指出，开放式吸痰可以使呼气末肺容　积下降１　２００　ｍＬ，同时由于中断机械通气，使气道压　力迅速下降，ＰＥＥＰ不能维持，肺容积减少，引起肺　泡塌陷。另外吸痰负压也是导致肺容积下降的重要　因素，由于外界大气比肺内气体到吸痰管的阻力大　８１

　得多，因此吸出的气体主要源自肺内而不是外界，引　起肺泡萎陷，肺容积进一步下降，此时的肺容积已经　低于功能残气量。使用肺复张技术，扩张了小气道，　使原有塌陷萎缩的肺泡得以扩张，同时能够增加患　者吸痰时的氧气储备，当氧气流量增至１０　Ｌ／ｍｉｎ时，　储氧呼吸囊能输送９５％～１００％浓度的氧，呼吸囊　的潮气量为患者平时潮气量的１．５倍，增加了肺容　积，使气体在肺泡之问均匀分布，改善了通气／血流　比值，增加患者的氧和功能，提高了氧分压，从而减　少吸痰时患者血氧饱和度下降，改善了吸痰时的低　氧状况　７　３。本研究显示，观察组吸痰后３、１０　ｍｉｎ的　ＰａＯ　、ＳａＯ　水平较同组吸痰前及对照组升高。提示　振动排痰联合肺复张吸痰可有效提高患者肺氧合，　改善患者低氧状态。　３．２振动排痰联合肺复张吸痰对呼吸力学的影响　吸痰对呼吸力学的影响，其原因主要是吸痰引起　部分肺泡萎陷、肺容积减少，顺应性降低　Ｊ。吸痰　引起肺泡陷闭，导致有效肺通气减少，仅存通气良好　的部分肺组织将承受几乎整个潮气量和较高的气道　压，而发生过度膨胀。膨胀的肺组织和萎陷的肺组　织结合处所产生的剪切力比吸气末肺泡压高达数　倍，更易导致气压伤及肺顺应性降低，而顺应性与肺　复张容积的增加及动脉氧合指数的变化呈正相　关　１　。常规的翻身拍背吸痰，细小支气管的痰液不　易排出，机械通气患者一方面要克服通气回路、人工　气道阻力；另一方面吸痰时呼吸加快，耗氧增加，会　出现机械通气与自主呼吸对坑，不仅导致气道压升　高，而且增加体力消耗及心脏负担－１　。振动排痰能　够改善局部血液循环，促进支气管分泌物向大气道　排出，缓解支气管痉挛的作用，从而降低气道阻力，　另外采用肺复张吸痰法可以使闭合的肺泡开放，降　低吸痰后平台压、平均气道压，增加肺顺应性，避免　局部肺泡过度膨胀，减轻肺损伤，改善氧合。本研究　显示，观察组吸痰后１、５　ｍｉｎ的Ｐｋ、Ｐｌ水平较同组　吸痰前降低，１、５、１０　ｍｉｎ的ｃｓ水平较同组吸痰前升　高；对照组吸痰后１、５　ｍｉｎ的Ｐｋ、Ｐ１水平较同组吸　痰前升高，５、１０　ｍｉｎ的ｃｓ水平较同组吸痰前降低；　观察组吸痰后１、５、１０　ｍｉｎ的Ｐｋ、Ｐｌ水平较对照组　降低，ｃｓ水平较对照组升高。提示肺复张吸痰方法　

８２　山东医药２０１５年第５５卷第２３期　能促进吸痰后肺泡复张。　３．３振动排痰联合肺复张吸痰对血流动力学的影　响有报道［１　称，膨肺吸痰过程中心输出量降低，　因此对心功能差的患者应严格掌握适应证。膨肺吸　痰对循环有一定影响，期间应注意观察患者的心率、　心律、血压、血氧饱和度的变化，面色口唇有无紫组、　呼吸是否困难等。本研究显示，观察组吸痰后１、　５　ｒａｉｎ的ＨＲ、ＭＡＰ水平较同组吸痰前升高。提示肺　复张吸痰是一种安全有效的吸痰方法，对患者血流　动力学影响不大。　参考文献：　『１］Ｈａ１１　ＲＩ，Ｓｍｉｔｈ　ＭＳ，Ｒｏｃｋｅｒ　Ｇ．Ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｉｎｆｌ—ｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｆｅ．　ｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ：ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ，ｔｈｅｒａｐｅｕ　ｔｉｃ，ａｎｄ　ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ａｎｃｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，１９９７，　８５（２）：７６６－７８２．　［２］Ｃａｒｏｌ　Ｌ，Ｐｅｔｅｒ　Ｄ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｃａｒｄｉａｃ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ￣Ｍ］．ＵＳＡ：Ｌｉｐｐｉｎ—　ｃｏｔｔ　Ｗｉｌｌｉａｍｓ　Ｗｉｌｋｎｓ，２００８：２５７．　［３］高咏芬．膨肺吸痰法在重型颅脑损伤病人中的应用［Ｊ］．全科　护理，２００９，７（１）：２９．　［４］Ｊｕｎｅ　ＡＴ，Ｎａｎｃｙ　ＬＤ，Ｊａｍｅｓ　ＳＳ．Ａｉｒｗａｙ　Ｐｒｅｓｓｕｒｅｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃｌｏｓｅｄ　ｓ￣ｔｅｍ　ｓｕｃｔｉｏｎｉｎｇ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ　Ｌｕｎｇ，１９８８，１７（５）：５３６￣４２．　［５］王金环，李翠梅，周会兰．震动排痰仪用于ＣＯＰＤ急性发作期患　者排痰效果观察［Ｊ］．山东医药，２００７，４７（２９）：５２．　［６］Ｃｅｒｅｄａ　Ｍ，Ｖｉｌｌａ　Ｆ，Ｃｏｌｏｍｂｏ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｏｓｅｄ　ｓｙｓｔｅｍ　ｅｎｄｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｓｕｃｔｉｏｎｉｎｇ　ｍａｉｎｔａｉｎｓ　ｌｕｎｇ　ｖｏｌｕｍｅ　ｄｕｒｉｎｇ　ｖｏｌｕｍｅ・・ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｍｅ－　ｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００１，２７（４）：６４８．　６５４．　［７］邱海波，周韶霞．多器官功能障碍综合征现代治疗［Ｍ］．北京：　人民军医出版社，２００１：１０３．　［８］Ａｌｍｇｒｅｎ　Ｂ，Ｗｉｃｋｅ￣ｓ　ｃＪ，Ｈｅｉｎｏｎｅｎ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｄｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆｅｎｄｏ－　ｔｒａｃｈｅａｌ　ｓｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ—ａｎｄ　ｖｏｌｕｍｅ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．　Ｃｈｅｓｔ，２００４，１２５（３）：１０７７－１０８０．　［９］Ｕｇｒａｓ　ＧＡ，Ａｋｓｏｙ　Ｇ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｏｐｅｎ　ａｎｄ　ｃｌｏｓｅｄ　ｅｎｄｏｔｒａｅｈｅａｌ　ｓｕｃｔｉｏｎｉｎｇ　ｏｎ　ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ：　ａｃｒｏｓｓｏｖｅｒ，ｓｉｎｇｌｅ－ｂｌｉｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｃｉ　Ｎｕｒｓ，２０１２，　４４（６）：Ｅ１一Ｅ８．　［１Ｏ］邱海波，许红阳，杨毅，等．呼气末正压对急性呼吸窘迫综合征　肺复张容积及氧合影响的临床研究［Ｊ］．中国危重病急救医　学，２００４，１６（７）：３９９－４０２．　［１１］来鸣，任蔚虹，杨明丽．膨肺对机械通气相关肺不张的影响［Ｊ］．中　华护理杂志，２Ｏ０３，３８（６）：４５．　［１２］张玉玲，张林霞．膨肺吸痰法在心脏直视手术后监护中的应用　［Ｊ］．国际护理学杂志，２００７，２６（１０）：１０７０—１０７１．　（收稿日期：２０１５－０１—１６）