高血压合并糖尿病的综合管理

高血压、糖尿病患者健康管理工作制度.docx
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高血压、糖尿病患者健康管理工作制度
（随访、筛查、体检）
一、严格执行35 岁以上人群门诊首诊测血压制度；35岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥100%。

二、对工作中发现的高血压、糖尿病高危人群进行生活
方式指导，每年至少测量 2 次血压。

三、按规范要求为高血压、糖尿病患者建立健康管理档
案，提高高血压、糖尿病患者发现率，健康管理率达到90%以上。

四、按规范要求，对原发性高血压、糖尿病患者，每年
要提供至少 4 次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检
查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血
压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时
录入信息系统，规范化管理率≥90%。

高血压、糖尿病患者
的血压、血糖控制率不低于60%。

五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行 1 次较为
全面的健康体检。

及时将随访和体检信息更新至信息系统，高血压、糖尿病患者体检率≥90%。

专业资料整理。

高血压合并糖尿病患者实施门诊综合护理效果分析发布时间：2022-10-30T01:11:08.634Z 来源：《护理前沿》2022年17期作者：李欣戴雪梅[导读] 分析高血压合并糖尿病患者实施门诊综合护理的效果。

李欣戴雪梅东方医院集团总院门诊部安徽省淮南市 232001摘要目的分析高血压合并糖尿病患者实施门诊综合护理的效果。

方法选取2021年1月-2021年12月在我院就诊的70例高血压合并糖尿病患者，依据患者身份证末尾数字分组，奇数为对照组，实施常规护理；偶数为观察组，实施门诊综合护理。

比较两组患者血糖、血压控制情况和匹兹堡睡眠质量评分（PSQI）。

结果对照组患者空腹血糖为（7.54±1.36）mmol/L，餐后2h血糖为（12.03±2.88）mmol/L，收缩压为（147.86±6.99）mmHg，舒张压为（94.12±2.13）mmHg，干预后PSQI为（7.12±1.43）；观察组患者空腹血糖为（6.22±1.12）mmol/L，餐后2h血糖为（9.98±2.15）mmol/L，收缩压为（142.43±5.34）mmHg，舒张压为（90.32±3.45）mmHg，干预后PSQI为（4.33±1.11），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

结论采取门诊综合护理干预可改善高血压合并糖尿病患者的血糖、血压控制情况，并提升患者睡眠质量。

关键词高血压合并糖尿病；门诊综合护理高血压合并糖尿病是多数老年患者常见的合并症，此种慢性疾病需患者长期按时服药方可取得预期疗效。

部分患者存在服药不及时、健康意识差等情况，从而影响治疗预期[1]。

常规护理干预无法起到良好的健康教育效果，且无法通过日常饮食等方面帮助患者合理控制血糖血压。

而近期有研究表明，采取门诊综合护理干预可有效帮助患者控制血糖、血压，并改善患者睡眠质量[2]。

高血压糖尿病管理人员职责高血压糖尿病管理人员职责：一、患者评估与监测1、了解患者的病史、生活方式和家族遗传等相关信息。

2、定期对患者进行健康评估，包括血压、血糖、身体指标等的监测。

3、根据评估结果制定个性化的治疗方案，并进行定期复评。

4、监测患者的药物使用情况和不良反应。

二、治疗方案制定与管理1、根据患者的评估结果制定治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等。

2、对患者进行教育，提供饮食指导、药物使用指导和其他生活方式的建议。

3、监督患者按照治疗方案进行管理，并定期与患者进行沟通和指导。

三、药物管理1、负责患者药物的处方、发放和监督使用。

2、监测患者的药物依从性和不良反应，并及时进行调整和处理。

3、提供药物相关的教育，包括药物的作用、用法和副作用等信息。

四、危机处理与紧急情况应对1、掌握应对高血压、糖尿病相关急性并发症的紧急处理方法。

2、在紧急情况下及时采取措施，保障患者的安全和健康。

五、患者教育与宣传1、组织开展患者教育活动，提高患者对高血压、糖尿病的认知和管理能力。

2、制定宣传材料，向公众普及高血压、糖尿病的预防和治疗知识。

六、数据收集与分析1、收集、整理和分析与高血压、糖尿病相关的数据和信息。

2、根据数据分析结果，提出改进管理工作的建议。

附件：1、患者健康评估表格。

2、患者药物管理记录表格。

3、患者教育宣传材料。

法律名词及注释：1、高血压：指血压持续或反复升高，超过正常范围，可导致心血管疾病的一种慢性病。

2、糖尿病：指由于胰岛素分泌不足或作用不良导致血糖升高的一种慢性疾病。

3、饮食指导：通过合理的膳食设计，控制患者摄入的营养物质，以达到控制血压和血糖的目的。

4、药物依从性：指患者按照医嘱进行药物治疗的程度。

5、并发症：指与某种疾病相关的其他疾病或并发的病状。

一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 (或者) 舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。

( 1 )测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站)应在 2 周内主动随访转诊情况。

( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。

( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。

( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

( 5 )了解患者服药情况。

(三)分类干预( 1 )对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

( 2 )对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥ 140 mmHg和(或者)舒张压≥90mmHg，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。

高血压糖尿病健康教育引言概述：高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，它们对人体健康造成了严重的威胁。

为了提高人们的健康意识和预防这些疾病的发生，高血压糖尿病健康教育变得尤为重要。

本文将从预防、饮食、运动、药物治疗以及心理健康等五个方面，详细阐述高血压糖尿病的健康教育。

一、预防1.1 定期体检：定期体检是预防高血压和糖尿病的重要手段。

通过定期检查血压、血糖等指标，可以及早发现异常情况，采取相应的预防措施。

1.2 控制体重：肥胖是高血压和糖尿病的重要诱因之一。

通过控制饮食、适量运动，保持适当的体重，可以降低患病风险。

1.3 戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会增加患高血压和糖尿病的风险。

戒烟限酒可以有效预防这些疾病的发生。

二、饮食2.1 控制盐摄入：高盐饮食是高血压的主要原因之一。

减少食盐的摄入，多食新鲜蔬菜水果，可以有效降低血压。

2.2 控制糖摄入：高糖饮食是糖尿病的主要诱因之一。

减少糖分摄入，选择低糖食品，可以帮助控制血糖水平。

2.3 合理膳食搭配：均衡饮食是高血压和糖尿病患者的重要原则。

合理搭配主食、蔬菜、肉类等食物，控制饮食总量，有助于保持健康。

三、运动3.1 有氧运动：适量的有氧运动，如快走、游泳等，可以降低血压和血糖，增强心肺功能。

3.2 力量训练：力量训练有助于增强肌肉力量和骨骼密度，预防骨质疏松和关节疾病。

3.3 适度休息：运动后适当休息，有助于身体恢复和肌肉修复，避免运动过度带来的负面影响。

四、药物治疗4.1 降压药物：高血压患者可以根据医生的建议使用降压药物，控制血压在正常范围内。

4.2 降糖药物：糖尿病患者可以通过使用降糖药物，控制血糖水平，减少并发症的发生。

4.3 药物合理使用：在使用药物时，应遵循医生的嘱托，按时按量服用，并定期进行复查，以确保疗效和安全。

五、心理健康5.1 积极心态：保持积极的心态，面对疾病时不要过度焦虑和担心，适时寻求心理支持。

5.2 支持与交流：与家人、朋友和医生进行积极的交流和沟通，分享自己的感受和困扰，获得支持和理解。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

糖尿病合并高血压患者的护理糖尿病是一终身性疾病，并发症多，致残率高，致死率高，糖尿病合并高血压是最严重的并发症，是心脑血管病主要危险因素之一，高血压的发病率在糖尿患者群是非糖尿患者群的1.5～3倍。

糖尿病合并高血压将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生发展，增加患者的病死率。

因此，防治糖尿病的同时不可忽视高血压的控制。

糖尿病合并高血压患者的治疗中护理尤为重要，先将护理重点总结如下。

心理护理糖尿病是一种慢性代谢性疾病，病程长，并发症多，治疗复杂，患者知道自己有糖尿病且合并高血压往往心理负担很大，常表现为焦虑、精神高度紧张、恐惧，尤其是有家族史的患者，心中有种不祥的预感。

因此应做好患者的心理工作，了解患者的心理状况，对患者的心理问题进行分析：①患者入院应热情接待，向其介绍病区的环境、主管医生、护士，与患者建立良好的关系，多与患者沟通交流，关心体贴患者。

②告知患者保持乐观、稳定情绪，并解释病情不可怕，只要生活规律，遵医嘱用药并及时检测血糖、血压的变化，保持最佳的心理状态，就会达到很好的治疗效果。

用药护理糖尿病合高血压的患者要坚持长期规律用药，患者所用药物的种类多、药量较多，且不可随便自行停药、减药或更换药物，这就要求护士指导患者严格遵医嘱用药，让患者和家属各降压药和降糖药的名称、用法、剂量。

许多降压药可引起体位性低血压，如钙离子拮抗剂等，需嘱咐患者起床活变换体位时动作要缓慢。

对服用噻嗪类利尿利尿剂患者，同时注意代谢变化，因长期应用可引起低血钾、高血糖等代谢障碍。

严格询问患者有无口、咽部不适及咳嗽、皮疹等，对服用阿司匹林的患者，瞩其饭后服用，以减少胃黏膜刺激，用药期间应观察有无出血征象。

对服用受体阻滞剂的患者，应注意观察血压、心率，在心率＜60/分或出现心率不齐时需及时告诉医生。

糖尿病患者住院期间往往会因进食少、用药量大等各种原因而出现低血糖反应，瞩其每天必须定时定量进食及用药，一旦出现头晕、饥饿、出汗等症状时，应立即进食糖果、点心或遵医嘱静脉注射50%的葡萄糖。

一、工作背景随着社会经济的发展和生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性病的发病率逐年上升，给人民群众的健康和生活带来了严重影响。

为了提高高血压、糖尿病的防治水平，保障人民群众的健康，特制定本工作计划。

二、工作目标1. 提高高血压、糖尿病的知晓率、治疗率和控制率。

2. 建立健全高血压、糖尿病防治网络，实现基层医疗卫生机构对高血压、糖尿病的规范化管理。

3. 提高高血压、糖尿病患者的自我管理能力，降低并发症发生率。

三、主要任务1. 加强宣传教育（1）开展高血压、糖尿病防治知识宣传活动，提高公众对高血压、糖尿病的认识。

（2）针对重点人群开展高血压、糖尿病健康教育，提高他们的健康素养。

2. 建立高血压、糖尿病防治网络（1）加强基层医疗卫生机构建设，提高医务人员高血压、糖尿病防治水平。

（2）建立健全高血压、糖尿病患者档案，实现规范化管理。

（3）开展高血压、糖尿病筛查，早期发现患者。

3. 规范高血压、糖尿病诊疗（1）严格执行高血压、糖尿病诊疗规范，提高诊疗水平。

（2）加强对高血压、糖尿病患者的用药指导，确保用药安全。

（3）定期开展高血压、糖尿病患者的随访工作，及时调整治疗方案。

4. 提高高血压、糖尿病患者的自我管理能力（1）开展高血压、糖尿病患者的健康教育，提高他们的健康素养。

（2）指导患者进行自我监测，包括血压、血糖等指标。

（3）鼓励患者参与健康生活方式的改善，如合理膳食、适量运动等。

5. 加强协作与交流（1）加强与上级卫生行政部门的沟通，及时了解高血压、糖尿病防治政策。

（2）加强与医疗机构、社区、企事业单位的协作，共同推进高血压、糖尿病防治工作。

四、工作措施1. 制定年度工作计划，明确各部门职责，确保工作落实。

2. 开展业务培训，提高医务人员高血压、糖尿病防治水平。

3. 加强信息化建设，提高高血压、糖尿病防治工作的信息化水平。

4. 建立激励机制，鼓励医务人员积极参与高血压、糖尿病防治工作。

五、工作期限本工作计划自发布之日起实施，有效期为一年。