小儿压疮评估量表

科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：入院诊断：入院日期：
一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）
注：极度危险≤9分；高度危险10—12分；中度危险13—14分；低度危险15—18分。

压疮发生危险：□极度□高度□中度□低度
评估日期：评估者签名：患者家属签名：护士长签名：
二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。

压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）
①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③适时翻身，防止持续受压
④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦其它
注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。

评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；
评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。

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三、患者发生压疮，填写下表：
压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）：
压疮类别：□入院前发生（□家庭带入□其它医院带入□其它来源）□院内发生
注：局部损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层
分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期
处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床
⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药
⑨清创换药⑩其它
出院日期：压疮转归：
护士长审核签名：
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压疮评份量表4----说明
应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。

压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。

最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。

美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的RAS.在国内关于Waterlow量表介绍较少。

这三种量表是针对不同人群制定的，分别应用于普通病房、养老院、重症监护病房。

在国内护理人员对压疮的评分量表也有不少研究，有的还以三种量表为基础进行研究，制定出新的中国式RAS，广泛应用于临床取得了良好的效果。

压疮评估表
0000医院皮肤压疮危险性评估表
科室：床号：姓名：住院号：
性别：年龄：身高：体重：日期：
诊断：
一、病人状态：
□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年人（＞65岁）□其他
二、评估：
分值
1分2分3分4分危险因素
感觉□完全受限□非常受限□轻度受限□没有改变
潮湿□持久潮湿□非常潮湿□偶尔潮湿□很少潮湿
活动□卧床不起□局限于椅□偶尔步行□经常布行活动能力□完全不能□严重受限□轻度受限□不受限营养□非常差□可能不足□适当□良好摩擦和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题
分值护士签名：患者及家属签名：
危险分级：□＜9分（极度危险）□10～12分（高度危险）
□13～14分（中度危险）□15～18分（轻度危险）
三、记录：1、护理措施记录 A翻身 B压疮贴膜 C气垫床 D局部软垫 E水袋 f涂抹外用药D其他方法
2、危险发生部位记录 a枕部左 b枕部右 c耳后左 d耳后右 e左肩胛 f右肩
胛g左肘部 h右肘部 i脊柱 j骶尾部 k左外踝 l右外踝 m左膝部n右膝部 o左
足跟 p右足跟 q肛周 r腹股沟 s会阴 t其他
四、动态观察表：
日期Braden评分皮肤情况护理措施效果签名
有效无效
备注：1、当Braden评分＜12分的高危患者，需要填写评估表。

2、没有皮肤变化时一周记录一次，有皮肤变化时，随时记录。

3、当班护士应及时完成评估、记录。

并在
24小时内告知护士长。

【Bradon压疮风险评估量表】项目评分感知1完全受限2大部分受限3轻度受限4没有改变机体对压力所引对疼痛刺激没有反应只对疼痛刺激有反对其讲话有反应，对其讲话有反应，机起不适感的反应（没有呻吟、退缩或紧应，能通过呻吟、烦但不是所有时间体没有对疼痛或不能力握）或者绝大部分机体躁的方式表达机体不都能用语言表达适的感觉缺失。

对疼痛的感觉受限。

适。

或者机体一半以不适感。

或者机体上的部位对疼痛或不的一到两个肢体适感感觉障碍。

对疼痛或不适感感觉障碍。

潮湿1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿皮肤处于潮湿状由于出汗、小便等原因皮肤经常但不总是处每天大概需要额皮肤通常是干的，只态的程度皮肤一直处于潮湿状于潮湿状态，床单每外换一次床单。

需按常规换床单即态，每当移动患者或给天至少换一次。

可。

患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。

活动能力1卧床不起2局限于轮椅活动3可偶尔步行4经常步行躯体活动的能力限制在床上。

行动能力严重受限或白天在帮助或无每天至少2次室外者没有行走能力。

需帮助的情况下行走，白天醒着的时偶尔可以走一段候至少每2h行走一路。

每天大部分时次。

间在床上或者椅子上度过。

移动能力1完全受限2严重受限3轻度受限4不受限改变/控制躯体位没有帮助的情况下不偶尔能轻微地移动躯能经常独立地改独立完成经常性的置的能力能完成轻微的躯体或体或四肢，但不能独变躯体或四肢的大幅度体位改变。

者四肢的位置变动。

立完成经常的或显著位置，但变动幅度的躯体位置变动。

不大。

营养1重度营养摄入不足2营养摄入不足3营养摄入适当4营养摄入良好平常的食物摄入从来不能吃完一餐饭，很少能吃完一餐饭，可摄入供给量的每餐能摄入绝大部模式很少能摄入所给食物通常只能摄入所给食分食物从来不拒绝一半以上。

每天4量的1/3。

每天能摄入物的1/2。

每天蛋白食物，通常吃4份或份蛋白量（肉或者2份或以下的蛋白量摄入量是3份肉或乳乳制品），偶尔拒更多的肉和乳制品，（肉或者乳制品），很制品。

上犹县人民医院科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因2. 骨盆骨折：□有□无3. 生命体征不稳定：□是□否4. 心力衰竭：□是□否5. 其他：压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：评分： A +B +C +D +E +F = 分参数A感觉B潮湿C活动情况D行动能力E营养F摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制重度不良不良中等良好有有潜在危险无分数1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取难免压疮报告：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期）1 枕部2 耳部3 肩胛部4 棘突5 肩峰6 手肘7 髂嵴8 骶尾部9坐骨结节10 髋部11 膝部12 踝部13 脚后跟14 足趾评估护士签名：评估日期：年月日时护士长签名：日期：年月日时注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。

压疮危险评分表说明。

v1.0可编写可改正郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-1）科室：床号：姓名：性别：年纪：住院号：住院诊疗：住院日期：一、压疮发生危险要素量化评估（Braden 评分表）评估内容评估分数（分）评估日期1234感知完整受限特别受限稍微受限未受损害潮湿长久潮湿特别潮湿有时潮湿极少湿润活动能力卧床不起限制轮椅有时步行常常步行挪动能力完整受限严重受限轻度受限不受限营养摄入严重不足可能不足摄取适合摄取优秀摩擦力和存在有潜伏危险存在不存在剪切力总分注：极度危险≤9 分；高度危险 10— 12 分；中度危险13— 14 分；低度危险 15— 18分。

压疮发生危险：□极度□高度□中度□低度评估日期：评估者署名：患者家眷署名：护士长署名：二、评分≤ 18分应采纳预防压疮的举措并填下表。

压疮预防举措：（依据病人状况选择或增补）①保持床单元和衣裤洁净、干燥、舒坦，污染后实时改换②保持皮肤洁净干燥③合时翻身，防备连续受压④卧气垫床⑤赐予减压装置⑥营养支持⑦其余评估日Braden 评分预防举措署名注：关于意识不清、瘫痪、癌症后期、长久卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。

评分 15— 18分，每 2 周到面评估一次；评分13— 14 分，每 1 周到面评估一次；评分 10— 12分，每 3 天全面评估一次；评分9 分及以下每日全面评估一次。

第 1页郸城县第二人民医院压疮评估记录表（2-2 ）三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年代日）：报告时间（年代日）：压疮类型：□住院前发生（□家庭带入□其余医院带入□其余根源）□院内发生评估部位局部损害状况面积深度分期办理举措注：局部损害状况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期办理举措：①保持床单元和衣裤洁净、干燥、舒坦，污染后实时改换②保持皮肤洁净干燥③准时翻身，防备连续受压④卧气垫床⑤赐予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药⑨清创换药⑩其余出院日期：压疮转归：护士长审查署名：第 2页。