药物相关性急性肾损伤

格式：ppt
大小：507.00 KB
文档页数：21

下载文档原格式

急性肾损伤---慢性肾脏病的常见原因

2005年9月阿姆斯特丹
定义－病程在三个月以内血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异常标准－48小时内血肌酐上升 25umol/L
或较原先水平增高50%；和/或尿量减少 0.5ml/kg/hr 6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）
Critical Care 2007; 11:R31
诊疗经过
3.30:在B超引导下经皮肾穿刺造瘘术，尿量增加，24小时总尿量2600ml，复查肌酐137umol/l，停透析治疗
4.2：肌酐70umol/L，肝功正常，ALB 4.26mmol/L、钙2.32mmol/L 46.6g/L,血钾
4.7：转肾内科继续治疗，查尿蛋白定量为788mg/24h,并将静脉用甲强龙改为美卓乐48mg po qd。
HUS
分型
典型D+HUS：儿童多见，出血性结肠炎，大肠杆菌O157：H7菌株-产生具有肾毒性的Vero 毒素非典型HUS：见于各年龄段、无前驱感染症状、
预后差
继发于其他疾病：妊娠相关、肿瘤化疗、HIV
感染、家族性等
HUS
治疗原则
AKI处理：早期透析或床旁血液滤过治疗
避免输血小板，除非＜20×109伴有活动性出血
病例3
胸腹部CT示
1.双肾积水、双侧输尿管扩张。 2.右侧胸腔积液； 3.腹水； 4.盆腔积液。
泌尿系B超示
1.腺性膀胱炎； 2.双侧输尿管膀胱开口处狭窄，输尿管中上段扩张； 3.双肾积水。
诊疗经过
3.23入院，梗阻性ＡＫＩ，转泌尿外科 3.24：行膀胱镜检查见膀胱容量极小，约50ml，膀胱粘膜表面光滑，色略苍白、水肿，粘膜皱缩，膀胱无法充盈，双侧输尿管口呈裂隙状，无喷尿，两侧均反复试插双J管无法进入，尿结核PCR检查（-）．开始血液透析（24、25、 26）。 3.27：膀胱镜下再次放置双侧J管,尿量少。肌酐 363.3umol/l. 自身抗体系列ANA(+),抗dsDNA(+),J0-1、 ScL-70、Sm、SS-A、SS-B均（-）；ESR 71mm/h； 3.28：明确诊断为狼疮性膀胱炎并双肾积水，假性肠梗阻；给予甲强龙80mg iv drip qd

急性肾损伤

病理生理
• 肾后性急性肾损伤 • 见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。因肾实质受压，使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病。
临床表现
• 1. 尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量<400ml/d）或无尿（尿量<100ml/d）。无尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可见于严重的肾前性或肾性急性肾损伤（如肾动脉阻塞、血管炎）。但非少尿型急性肾损伤患者，尿量可正常甚至偏多。 • 2. 氮质血症：急性肾损伤时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症。BUN每天上升 >8.93mmol/L（25mg/dl）者，称为高分解代谢。少尿型急性肾损伤患者通常有高分解代谢。此外，BUN升高并非都是高分解代谢，胃肠道大出血、血肿等积血被吸收后，也会加重氮质血症。
尿道梗阻导致的急性肾损伤（肾后性）
• 1. 肾外：输尿管/盆腔，内在的阻塞（肿瘤，结石，血块，脓，真菌球型，乳头），外在阻塞（腹膜后和盆腔恶性肿瘤，肝纤维化，结扎术，腹主动脉瘤）。 • 2. 膀胱:前列腺增生/恶性肿瘤，结石，血块，肿瘤，神经性，药物。 • 3. 尿道：狭窄，包茎。
病理生理
表1 肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别
辅助检查：急性肾损伤早期的生物学标记
• 1尿酶：谷胱甘肽-S-转移酶（GST）、γ-谷氨酰基转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（AKP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等。 • 2 尿低分子蛋白：胱抑素C（CysC）、α1-微球蛋白、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP） • 3 中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL） • 4 肾损伤分子-1（KIM-1）

危重急性肾损伤的诊治

AKI 合并 ALI 的治疗策略
• ①体外膜氧化: 体外膜氧化适用于对传统治疗无效的心肺衰竭患者，方法为在体外肾替代治疗通过配合体外心肺支持，可能有助于炎症介质清除，减少利尿剂和有助于液体平衡。 ②体外 CO2 清除: 通过血透或血滤机器，帮助清除体内逐渐升高的 CO2，将有助于肺脏恢复，进而有助于 AKI 缓解。
2013年，中国急性肾损伤临床研究协作组调查了全国22 个省、直辖市、自治区的44家省级和区县级医院共计 220余万例成年住院患者，其AKI的总检出率为2.03%，其中 HA-AKI约占50%。我国2013年约有290万成年住院患者罹患AKI，总体住院医疗费用高达1300 万美元。
• 心脏手术、败血症、重症监护的患者是我国HA-AKI 的高危住院病患群，在 HA-AKI 患者中分别占 43.7%、32%、 30.3%。约1/4的AKI发生在慢性肾脏病(CKD)基础上，超过 40%的AKI由药物导致，在高龄患者中这一比例可高达 51% 。常见的致病药物依次为中草药、 NSAIDs、抗生素、对比剂，以及化疗药物。
– 严重酸中毒
– 预后差
Liano F, Junco E, Pascual J Kidney Int Suppl 2018;66:S16-24
重症AKI行血液净化的指征
肾脏替代
• 尿量<20ml/h
肾脏支持
• 营养 • 充血性心力衰竭容量控制
• 高血钾、酸中毒
• 肺水肿 • 尿毒症其它并发症 • 调节液体出入平衡 • 调节酸碱和电解质平衡
导致休克和器官衰竭
血液净化治疗要点
• CVVH
• 高容量血液滤过(HVHF)
• 内毒素吸附柱
•多黏菌素B纤维柱（PMX-F，Toramycin）

葛根素减轻LPS诱导的小鼠急性肾损伤

脓毒症是一种由感染引起的全身炎症反应综合征，随着难以控制的炎症反应可导致机体多个器官出现急性损伤，而肾脏是瀑布式炎症反应的主要攻击器官之一。

脂多糖（LPS ）为革兰氏阴性菌细胞壁的主要成分，给动物注射LPS 可以引起类似脓毒症反应，因此，LPS 常用于实验性脓毒症模型的制备［1］。

沉默信息调节相关酶1（SIRT1）是依赖烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD+）的去乙酰化酶。

已有研究表明，SIRT1能够使核因子κB （NF-κB ）等多种转录因子去乙酰化而参与糖脂代谢、器Puerarin alleviates lipopolysaccharide-induced acute kidney injury in mice by modulating the SIRT1/NF-κB pathwayGUO Jingjing 1,ZHANG Wenlong 2,3,LIANG Piao 4,ZHANG Longjun 4,PENG Lingyin 1,MIN Yuqi 1,P AN Xiaozhen 1,YANG Zhiying 1,DENG Huafei 11School of Basic Medical Sciences,Xiangnan University,2Department of Medical Administration,Chenzhou First People's Hospital,3First Clinical College of Xiangnan University,4College of Pharmacy,Xiangnan University,Chenzhou 423000,China摘要：目的探讨SIRT1/NF-κB 信号通路在葛根素抗脂多糖（LPS ）所致急性肾损伤（AKI ）中的作用及机制。

方法将15只BALB/C 小鼠随机分为3组：对照组，LPS 组，葛根素组。

对照组小鼠腹腔注射生理盐水4d ；LPS 组小鼠第1天注射LPS （5mg/kg ），随后注射生理盐水3d ，葛根素组小鼠第1天注射LPS （5mg/kg ）1h 后注射葛根素（25mg/kg ），继续注射葛根素3d ，第5天收集标本，观察小鼠肾组织形态变化，细胞凋亡情况；测定肾功能指标尿素氮（BUN ）、肌酐（Scr ）和肾损伤分子1（KIM-1）以及炎症因子肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素1β（IL-1β）；检测肾组织SIRT1和NF-κB-p65（acetyl K310）的表达。

急性肾损伤病例分析

用药时间万古霉素的治疗时间被认为是导致肾毒性发生的一个独立危险因素，
研究表明万古霉素肾毒性发生的时间大多集中在用药第6 ~ 14 天，其中发生肾毒性最快者出现在用药后第 3 天。
因此，2009 年IDSA 制定的万古霉素治疗指南推荐在第 4 次给药前监测万古霉素血药浓度是非常有必要的。
高龄：老年人存在生理性的肾功能减退，若忽略了内生肌酐清除率的变化，则会导致万古霉素给药剂量偏高。
12.8—12.14 12.15—12.21 12.15—12.21
➢ 肾毒性-----是万古霉素常见不良反应之一，有文献报道在不同人群中万古霉素肾毒性的发生率为 5% ~43%。
➢ 红人综合征------与药物纯度和输注速率有关。 ➢ 耳毒性 ➢ 其他------胃肠道反应、血细胞减少等
• 万古霉素的药动学特点 • 万古霉素相关肾损伤的高危因素 • 万古霉素致肾损伤的预防
2.5ml bid
12.10
37
12.8—12.24
盐酸溴己新葡萄糖 121.1050ml ivgtt35b.i1d
12.8—12.23
左氧氟沙星
12.201.6g ivgtt 3q1d1
12.8—12.14
五水头孢唑林哌拉西林他唑巴坦
万古霉素
12.222g ivgtt 4q387h.8 12.22.35g ivgtt5q389h.8 12.214g ivgtt q61221h.2
高给药剂量：每天≥4g
由于万古霉素高剂量给药的安全性尚未得到证，故当常规剂量不能获得满意临床治疗效果时，可考虑更换其他药物（利奈唑胺、替加环素、达托霉素），不建议使用高剂量。
说明书提示：通常用盐酸万古霉素每天2g（效价），可分为每6小时500mg 或每12小时1g，每次静滴在60分钟以上，可根据年龄、体重、症状适量增减。老年人每12小时500mg或每24小时1g，每次静滴在60分钟以上。

静脉滴注阿昔洛韦致急性肾损伤的急救和护理

静脉滴注阿昔洛韦致急性肾损伤的急救和护理高菊梅;谈晓峰;景小勤;王维平【摘要】目的探讨阿昔洛韦致急性肾损伤的急救与护理.方法对12例静脉滴注阿昔洛韦致急性肾损伤的患者立即停用阿昔洛韦,维持水电解质酸碱平衡、营养支持、抗感染治疗,其中2例行血液透析治疗,并予精心的生理、心理护理及饮食护理,观察治疗前、治疗后30d患者血肌酐、尿素氮、血钾、尿量等指标变化情况.结果治愈10例,好转2例,治愈率83.3％,治疗后血肌酐、尿素氮、血钾、二氧化碳结合力、尿量等指标较治疗前显著转好,差异有统计学意义(P＜0.05).结论临床合理用药能预防阿昔洛韦致肾损伤,及时有效的治疗、不同时期针对性的护理措施,能提高急性肾损伤的治愈率,改善患者的预后.【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2015(019)002【总页数】3页(P30-32)【关键词】阿昔洛韦;急性肾损伤;急救;护理【作者】高菊梅;谈晓峰;景小勤;王维平【作者单位】扬州大学医学院附属江都人民医院肾脏科,江苏扬州,225200;扬州大学医学院附属江都人民医院肾脏科,江苏扬州,225200;扬州大学医学院附属江都人民医院肾脏科,江苏扬州,225200;扬州大学医学院附属江都人民医院肾脏科,江苏扬州,225200【正文语种】中文【中图分类】R472.2急性肾损伤(AKI)指肾功能在48 h内突然减退，血肌酐升高至绝对值超过26.5μmol/L或肌酐升高超过基础值的50%, 或尿量减少(每公斤体质量<0.5 mL/h, 且持续时间超过6 h), 是严重的急、危重症[1-2]。

阿昔洛韦为鸟苷衍生物，有较强的抗单纯疱疹、水痘、带状疱疹病毒作用，临床应用广泛，阿昔洛韦70%以原形经肾脏排出，其毒性作用主要与大剂量静脉给药有关，通过在肾脏中结晶和滞留影响肾功能[3]。

本研究回顾性分析12例应用阿昔洛韦不当导致急性肾损伤患者的临床资料，以期提高临床医务人员对阿昔洛韦致急性肾损伤的警惕性，对预防、治疗和护理有所帮助。

急性肾损伤PPT幻灯片课件

肾后性AKI主要应与呈现无尿的肾性AKI鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。
28
是哪种肾性AKI？在肾前性及肾后性AKI均被除外后，肾性AKI即
成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性AKI ？常见的肾性AKI据病变部位可分为四种，即肾小
管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性AKI 。
为此，双肾体积增大者多为AKI （肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别）。
双肾体积缩小者均为CRF。
必须注意有时AKI及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。
21
3．实验室检查
指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。
30
三导致AKI的病因是什么？
在明确AKI的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。
对于肾前性及肾后性AKI，若能明确病因并尽早去除，AKI常可自行恢复；
由 ATN和药物过敏或感染相关性AIN引起的AKI，去除病因对治疗AKI也很重要。
9. 推荐避免利尿剂来预防 AKI。（1B）
22
二是哪种AKI？
AKI确诊后，即应鉴别它是哪AKI，是肾前性、肾后性或肾性？这三种AKI的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。
23
是否肾前性AKI ？
肾前性AKI有如下临床特点：
①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；
7. 对无需透析治疗的非分解代谢的 AKI患者中，建议蛋白质摄入为 0.8-1.0g/kg/d（2D）；在进行 RRT的 AKI患者中，建议蛋白质摄入量为 1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代谢和进行持续肾脏替代治疗（CRRT）的患者中，蛋白质摄入量可达1.7g/kg（2D）。

胱抑素C与脓毒血症患者致急性肾损伤程度的相关性研究

胱抑素C与脓毒血症患者致急性肾损伤程度的相关性研究李钰;徐建国;金献冠;王牡丹;潘景业【摘要】目的探讨脓毒血症导致急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者胱抑素C(cystatin C,CysC)表达水平与肾损伤程度之间的相关性.方法观察组:133例脓毒血症患者,按AKIN标准,依据肾损伤程度,分3组(非AKI组、轻度AKI组即A-KIN分期1期,中重度AKI组即AKIN分期2、3期)；对照组:40例健康体检者.测定血清CysC,血肌酐(serum creatinine,SCr),计算肌酐清除率(creatinine clearance rate,CCr),讨论CysC水平与肾损伤程度关系.结果两组AKI组CysC水平较非AKI组及健康对照组均上升,具有统计学差异(P＜0.05)；中重度损伤组与轻度损伤组比较,中重度损伤组CysC水平上升,具有统计学差异(P＜0.01).CysC表达水平与CCr呈负相关(r=-0.846),CysC的AUC为0.780(P＜0.01).结论脓毒血症导致AKI患者CysC表达水平与肾损伤程度呈正相关,CysC表达水平可以作为判断脓毒血症患者AKI严重程度指标之一.【期刊名称】《医学研究杂志》【年(卷),期】2013(042)009【总页数】3页(P141-143)【关键词】胱抑素C;脓毒血症;急性肾损伤【作者】李钰;徐建国;金献冠;王牡丹;潘景业【作者单位】325000 温州医科大学温州市第三临床学院,温州市人民医院ICU;325000 温州医科大学温州市第三临床学院,温州市人民医院ICU;325000 温州医科大学温州市第三临床学院,温州市人民医院ICU;325000 温州医科大学温州市第三临床学院,温州市人民医院肾内科;温州医科大学附属第一医院【正文语种】中文脓毒血症患者常导致AKI，且病死率随着肾损伤严重程度的增加而增加。

胱抑素(CysC)近年来作为一种早期反映肾损伤的指标被广泛研究并应用，取得了一定的研究成果。

替诺福韦抗病毒治疗的相关肾损害

替诺福韦抗病毒治疗的相关肾损害谭丽萍;臧婧蕾;谢元林【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》【年(卷),期】2019(019)001【总页数】5页(P107-111)【关键词】替诺福韦;人类免疫缺陷病毒;乙型肝炎病毒;抗病毒治疗;肾损害【作者】谭丽萍;臧婧蕾;谢元林【作者单位】南华大学附属长沙医院感染科,长沙 410000;长沙卫生职业学院药学教研室;南华大学附属长沙医院感染科,长沙 410000【正文语种】中文【中图分类】R978.7替诺福韦（tenofovir，TDF）作为一种新型核苷酸类反转录酶抑制剂，于2001年10月，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准其用于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的治疗，2008年8月又获准用于治疗慢性乙型肝炎（CHB）。

2013年TDF进入中国并用于治疗HIV感染，2014年获准用于治疗CHB。

TDF 半衰期较长，约为72 h，可每天给药1次，提高了需长期用药患者的依从性，且抗病毒作用强，耐药率低，目前已成为治疗 HIV 及乙型肝炎病毒（HBV）感染的一线药物 [1]。

在临床试验阶段TDF表现出较好的安全性，肾损害的发生率不超过1%，但上市以后，随着用药人群的增加，用药时间的延续，肾小管坏死、急性肾衰竭和范可尼综合征（ Fanconi 综合征，一种近曲小管功能异常性疾病，包括肾小管性蛋白尿、肾性糖尿、肾性氨基酸尿、尿磷酸盐合并尿崩症和代谢性酸中毒）等不良事件经常发生。

相关文献报道，在抗HIV治疗中，TDF相关肾损害的发生率为4%～7%，其中中度及严重肾功能损害的发生率分别为5%和1.7% [2]，并开始引起临床重视。

本文主要阐述TDF抗病毒治疗的相关肾损害，以期为临床合理使用 TDF 提供参考。

1 TDF肾损害流行病学1.1 TDF对HIV/AIDS感染者的肾损害2002年，Verhelst等 [3]首次报道了1例AIDS患者服用TDF期间出现范可尼综合征、尿崩症以及急性肾衰竭。

抗病毒药物的肾脏损害

抗病毒药物的肾脏损害山西医科大学第二医院肾内科李荣山新型有效的抗病毒药物如蛋白酶抑制剂（ＰＩ）、无环核苷酸类似物的应用，以及在某些情况下（如治疗ＨＩＶ感染、免疫缺陷病人的巨细胞病毒感染等）具有潜在肾毒性药物的联合应用等，均是造成抗病毒药物肾损害发生率增加的原因。因为许多药物经由肾脏排泄，这些药物和（或）其代谢产物在肾组织的浓度很高：而且肾脏的一些特性决定了毒素易在其中积聚：肾脏血流丰富，占到了心输出量的２５％：近端肾小管具有强大的表面积，有利于毒素的吸收和转运入上皮细胞；肾小球滤过物质的重吸收导致了肾小管腔中毒素的积聚，而这些毒素特异的转运途径又导致了特异的毒性作用。药物引起的肾脏损害是临床诊疗过程中常见的副作用，经常会导致急性肾衰竭（ＡＲＦ）。分别占到了住院病人及重症监护病病房（ＩＣＵ）ＡＲＦ的２％和１５％。由抗病毒药物引起的肾脏损害发生率不容易统计，这是由于动物实验与临床病人之间的差别、仅有药物使用后发生不良反应的个案报道尚缺乏有对照的研究以及对于肾脏损害的诊断标准尚未统一等，造成了对于某种药物的肾毒性作用的发生率不易确定的因素。发病机制尽管许多抗病毒药物（如膦甲酸、阿昔洛维、干扰素和西多福韦）能引起肾小管上皮细胞坏死（导致急性肾小管坏死），更多的药物只引起很轻的肾损伤，如Ｆａｎｃｏｎｉ综合征（西多福韦、替诺福韦）、远端肾小管酸中毒（如无环核苷酸、膦甲酸）和肾性尿崩症（ＮＤＩ，如膦甲酸）。细胞内的药物浓度是引起细胞毒性作用的主要因素。因此，许多药物的肾毒性可以通过阴离子转运体（ＯＡＴ）１调控的机制增加„细胞内流、或是通过２型多种耐药结合蛋白减少了药物的排泄，或者两者均有来解释。当使用阿昔洛维、更昔洛维、印地那韦治疗时，其结晶可以沉积于肾小管腔造成肾小管阻塞。最后，药物可能损害肾小球，导致蛋白质尿，少数情况下免疫复合物或结晶沉积（如膦甲酸）可能引起肾病综合征（如ＩＦＮ）。细胞损伤抗病毒药物导致肾脏损伤的机制至少有三个：物质转运功能障碍、细胞凋亡和线粒体损伤。除此之外还有结晶沉积和血管损伤。影响肾小管管腔膜转运蛋自的药物可能导致电解质的丢失。这个过程导致了肾小管酸中毒，但很少损伤细胞结构。转运蛋白基因缺陷（如ＯＡＴ，有机阳离子转运蛋白（ＯＣＴ）或ＭＲＰ的个体在接受抗病毒药物治疗时更容易发生肾损伤。核苷类似物经由ｈＯＡＴ或人类ＯＣＴ（ｈＯＣＴ）进入细胞，尽管它们的活性形式由ＭＲＰ２，４或Ｐ一糖蛋白清除（随细胞种类和时间的不同丽不同）。由ｈＯＡＴｌ摄取的非环状核苷酸西多福韦或阿德福韦二匹伏酯能促进近端肾小管功能障碍的发生。体外研究已证明了西多福韦或阿德福韦二匹伏酯的这种作用，但替诺福韦没有发现有这种作用。面且替诺福韦或阿德福韦二匹伏酯可以与ｈＯＡＴｌ和３发生相互作用，而西多福韦只能与ｈＯＡＴｌ相互作用。核苷类似物包括齐多夫定、司他夫定、双脱氧腺苷、扎西他宾和拉米夫定ＯＡＴｌ的底物，但它们一般不会引起肾功能障碍。通过应用稳定表达ＯＡＴ和ＯＣＴ的细胞系，Ｔａｋｅｄａ等发现ＯＡＴ和ＯＣＴ介导了肾脏对阿昔洛维和羟甲基无环鸟苷的转运。与拉米夫定不同，核苷类似物西多福韦或阿德福韦二匹伏酯不是肾脏有机阴离子转运系统的底物。１６ｎ因为ＨＩＶ酶抑制剂含有带正电荷的胺根，它们可以与ＯＣＴ相互作用。除了是细胞色素Ｐ一４５０的底物之外，ＰＩ还是Ｐ．糖蛋白的底物，可以作为Ｐ一糖蛋白的抑制剂，但只有利托那韦能抑制活性ＭＲＰｌ的作用。而且，ＰＩ（特别是沙奎那韦和利托那韦）可以抑制阳离子药物的转运，而后者是ｈＯＣＴＩ的底物，因而导致了药物

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。