最新关于工伤和保险的劳动纠纷案例《25》
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案例1. 参加医疗保险的职工自己如何承担部分医疗费用？
[案例描述]
王雅芬于1993年从北京一所大学的校办工厂退休。2003年，王雅芬生了一场重病，前后花去的医疗费用为4万元，而王雅芬的退休工资实际上只有1000元。因此，王雅芬在病愈后要求学校报销医疗费用。学校认为，作为国家拨款的事业单位，目前国家还没有规定要为工作人员办理社会医疗保险的义务，而且王雅芬还不是事业单位编制的成员，不能享有医疗保险；校办工厂也不是纯粹的企业编制，也不能承担王雅芬的医疗费用。王雅芬无奈之下将大学告到了大学所在地的劳动争议仲裁委员会，要求学校全额支付自己已经付出的医疗费用。
经过仲裁委员会的调查，得知事情确实如上所述。仲裁委员会认为，虽然大学确实属于国家的事业单位，但是大学聘用的工人和其他劳动者所形成的关系应当属于劳动法调整范围，基于劳动法和社会保障法建立的各项社会保险制度，大学也应当遵照实行，不能有例外。王雅芬虽然是退休职工，但是在国家实行医疗保险制度后，学校也应当为退休的员工建立这种关系，以保障这些员工的身体健康权。当然，员工个人也要承担一部分医疗费用。根据调查核实的结果，在当年医疗保险起付线以下的费用800元，应当由王雅芬自行承担，高出最高限额的8000元也应当由王雅芬自行承担，在其他阶段王雅芬也要按照比例承担，最后学校承担了不到3万元的费用，王雅芬的家人和亲属承担了1万多元的医疗费用。
[案例分析]
参加医疗保险的参保人员生病或意外受伤(工伤除外)需要看病治疗时，其所产生的医疗费用首先可以由其医保个人账户支付，即在看病结账时，可以首先从其医保卡的存款余额中支付，当然参保人员也可以自行支付。当医疗费用超过医疗保险制度规定的医疗费用的起付标准、又低于医疗费用最高支付限额时，职工的医疗费用主要从医疗保险社会统筹基金中支付，个人则按照一定比例负担一部分。对于超过医疗保险制度规定的最高支付限额部分的医疗费用可以通过办理的商业保险等其他途径解决。如果参保人员没有办理商业性质的医疗保险，则超出最高支付限额以上的部分还是由其个人支付，这部分经费就往往要靠参保人员使用自己的积蓄或者由其家人和亲属筹集资金负担。
根据国家目前的规定，一般各社会统筹地区制定的医疗保险费报销的起付标准控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
为了方便参保人员就医看病，有些地方政府的保险机构作出了规定，参保人员看大病已经不用自己先行负担医疗费用，在个人承担部分比例费用后，可以依据定点医院的档案记载，直接由社会统筹医疗基金承担其余部分。北京市政府在2006年就作出了这样的规定，这样就可以有效地减轻参保人员就医时先行垫付医疗费用的负担，对于经济支付能力较弱的参保人员无疑提高了保障的效力。
案例2. 劳动者因患疾病需要治疗的医疗期是如何计算的？
[案例描述]
小王是唐山市海华公司的一名职工，2002年1月进入该公司工作，公司与小王签订了5年的劳动合同。2004年3月，小王因患肾结石需要入院进行治疗，因为小王在单位的工作年限是5年以下，所以可以享受3个月的医疗期。如果小王患的是特殊的疾病，那么还可以根据当地的具体规定，经企业和劳动主管部门批准，适当延长医疗期。
[案例分析]
医疗期是职工用于治疗疾病的一段期间，那么该期间是如何确定的呢?关于医疗期的期间确定，政府制定的法规并没有采取“一刀切”的方法进行确定，而是将职工因病就医的医疗期的期限与职工本人实际参加工作的年限和在某一个具体的用人单位工作的年限联系起来确定，应用灵活，这样既考虑到了职工在用人单位工作时间的长短而对用人单位的贡献，又考虑到用人单位的实际承受能力，还考虑到了治疗疾病的实际需要。
根据我国《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的规定，参加工作的不同年限的职工，一般享有从3个月到24个月不等的医疗期，具体确定医疗期的方法如下：
(1)劳动者参加工作的实际年限在10年以下，在本用人单位工作的年限在5年以下的，其享有的医疗期为3个月；劳动者在本用人单位工作满5年以上的，其享有的医疗期为6个月。
(2)劳动者实际工作的年限在10年以上，在本用人单位工作的年限在5年以下的，其享有的医疗期为6个月；在本用人单位工作在5年以上10年以下的，医疗期为9个月；工作在10年以上15年以下的，医疗期为12个月；工作在15年以上20年以下的，医疗期为18个月；工作20年以上的，医疗期为24个月。
(3)对患有某些特殊疾病的职工，如癌症、精神病、瘫痪，如果在24个月的医疗期内尚不能经治疗得到痊愈的，经企业和劳动主管部门的批准，可以为劳动者适当延长医疗期。
虽然法律法规规定了各种不同情形下的医疗期，但是实际上医疗期还可以由用人单位与劳动者通过合同约定，当然合同约定的医疗期期间只能长于或等于法律规定而不能短于法律规定的期间，否则此约定不会产生法律效力。
医疗期与用人单位是否为员工办理了医疗保险没有必然的联系，用人单位是否为员工办理社会医疗保险不会影响职工在生病需要治疗时获得法律规定的医疗期。
[法律法规] 《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》
案例3. 家庭雇佣的保姆要办理医疗保险吗？
[案例描述]
小翠是河北某农村的村民，2000年与村中的几个姐妹结伴进城打工，在一家家政公司下挂名，在城里人的家里当了保姆。家政公司主要介绍雇主和外地来京的姑娘见面，如果雇主满意，小翠便被雇用，家政公司的责任就算尽到了。小翠于2002年被一位大学教授的家庭雇用，教授很关心李小翠，虽然工作很忙，有时也会与小翠聊天。
一天在打扫客厅卫生的时候，教授与小翠聊起了社会保险的事情。“啥是社会保险?”小翠并没有听说过这个词。教授告诉小翠，社会保险包括养老保险、医疗保险等类型，养老保险就是在工作的时候每月交纳保险费，将来老了、到了退休年龄了就可以按月领取养老金了；而医疗保险也是每月缴纳医疗保险费，在看病时就有医疗保险机构来承担部分的医疗费用了。小翠听后内心很疑惑，因为在她的心目中，退休领钱、看病报销都是城里人才能享受的待遇，一个农村人，是不可能享受这些待遇的。教授对小翠的疑惑进行了解释，当然教授并不认为自己应当为小翠缴纳医疗保险费用。
[案例分析]
小翠的疑惑在我国目前的情况下还是没有办法彻底解决的，因为法律到目前为止还没有对家政服务员的社会保险做出明确的规定。当然，如果小翠愿意坚持每个月到社会保险经办机构缴纳养老保险以及医疗保险费，也可以享受和城里人一样的待遇。
是否要为家庭雇用的保姆办理社会医疗保险?这个问题已经开始被很多人关注。从我国目前的法律规定看，办家庭保姆办理社会医疗保险还未列入强制的范围，所以还并不是一项强制性的要求。目前我国社会医疗保险的强制性规定的适用范围一般还限于企业以及与之建立劳动关系的职工。
为什么对于从事家政服务的劳动者没有将其纳入社会保险体系的范围呢?主要的原因是从我国现行的法律法规来看，尚未明确家庭雇用的保姆与家政中介公司或者是与家庭雇主之间的关系属于“劳动关系”的范畴。到目前为止，关于家庭雇用保姆发生的所有争议都是按照民事劳务合同关系处理的，所以，家庭保姆的社会保障措施也就无从明确和实施了。虽然，国家劳动和社会保障部早已将“家政服务”确定为一项职业，但在劳动部1994年9月《关于若干条文的说明》和1995年8月《关于贯彻执行若干问题意见》中都明确规定“农村劳动者、现役军人、家庭保姆等都不适用劳动法”。也就是说，劳动法界定的“建立劳动关系、订立劳动合同”并不适用于保姆与家政公司，同样，关于强制参加社会保险的条款也不适用于家政公司与保姆之间。如此看来，对家政服务员而言，参加社会医疗保险还是一件比较困难的事情。
家庭长期雇用的保姆和家庭聘请的小时工，都是无法依照“劳动关系存在”而认定其与家政公司之间存在办理社会保险的权利义务关系，这两大人群虽然对医疗保险有较大的需求，但是现行法律还是无法将之纳入强制社会保险征缴范围之内。当然，这些人可以作为个体劳动者的一部分，自愿到当地的社会保险经办机构建立社会保险的账户和档案，但是因为家政服务员的报酬本来就比较少，所以基本上不会有人自愿办理医疗保险。
那么，家庭雇用的保姆生病需要治疗而发生的费用应该由谁来承担呢?从现实的情况看，一般家庭聘用的保姆是长期居住在雇主家里的，则一般雇主会承担医疗费用，但是临时雇用的小时工，则雇主一般不会承担医疗费用。家政服务员的社会保障问题已经引起了社会各界的注意，建议家政工的社会强制保险的呼声正在不断发出。我们有理由相信，随着社会的进一步发展，社会保障机制的健全，家政工即保姆的社会医疗保险问题也将得到解决。 案例4. 员工被借调其他单位工作，医疗保险费由谁负责缴纳？
[案例描述]
建兴电子配件加工厂与盛国电子技术有限公司签订了一份加工承揽合同，合同约定：由建兴电子配件加工厂为盛国公司加工一批电子元器件。由于这笔加工业务时间紧、任务重，建兴加工厂提出如果借调盛国公司的一位技术骨干做技术指导，效果会更好。考虑到电子元器件的质量保证问题，盛国公司同意了建兴加工厂的要求，将本公司的技术人员小马借调到建兴加工厂，并且还签订了员工借调合同。合同中约定：盛国公司同意本公司职员小马借调到建兴厂工作，借调期为6个月，小马在借调期间的工资由建兴加工厂负责。
小马在建兴厂借调工作期间，认真完成工作任务，建兴厂也按照合同约定支付给了小马工资。但是后来小马发现，在自己借调出去的6个月里，盛国公司并没有为自己缴纳社会医疗保险费。小马于是找到了盛国公司的人事部，人事部徐主任说：“你借调出去的6个月里面，是建兴厂在为你支付工资，当然应该由他们来为你缴纳社会医疗保险费了。”小马又找到建兴厂，建兴厂的人事负责人说：“我们只是按照借调合同支付给你工资，你的劳动关系档案在盛国公司，当然应该由他们为你缴纳医疗保险费了。”小马就这样像一个皮球一样被双方企业踢来踢去，小马只好找到了盛国公司所在地的劳动监察部门进行咨询和投诉。那么，小马在6个月借调期的社会医疗保险费究竟应该由谁来负责缴纳呢?
[案例分析]
当两个企业之间在发生员工借调关系的时候，应该在借调合同中写明职工在借调期间的工资、社会保险等待遇问题，这样才能既保障双方企业间的良好合作关系，又能保障职工的正常利益。双方只要按照合同的约定各自行使权利、履行义务，基本上不会发生纠纷。但在本案例中，建兴厂与盛国公司只就小马的工资进行了约定，而对于医疗保险等社会保险的费用缴纳问题却并没有进行明确的约定。在这种情况下，按照《关于贯彻执行若干问题的意见》(劳部发[1995]309号)第74条的规定，企业富余职工、请长假人员、请长病假人员、外借人员和带薪上学人员，其社会保险费仍按规定由原单位和个人继续缴纳，交纳保险费期间计算为缴费年限。所以，小马的医疗保险费应该由盛国公司持续缴纳。盛国公司认为小马在借调的6个月中，应该由发放工资的建兴加工厂为小马缴纳医疗保险费是错误的。在劳动监察部门的协调下，最终由盛国公司为小马补交了应缴纳的社会医疗保险费。当然，如果争议双方在当初借调小马时约定其医疗保险费由借调单位负责，在理论上也是可行的。但在实际操作中却有点不便。如果借调的双方单位约定医疗保险的费用由借调单位承担，但是其缴纳由盛国公司负责，就比较可行了。
