腹主动脉瘤EVAR手术 I型内漏的预防和处理

2020破裂性腹主动脉瘤诊治流程（全文）摘要破裂性腹主动脉瘤（RAAA）是血管外科领域最凶险的疾病之一，也是腹主动脉瘤病人最严重并发症。

RAAA不仅应该得到血管外科医生重视，更应该得到急诊科、护理部、麻醉科、影像科等多学科的重视。

应建立以血管外科为中心、多科配合下的快速有效的诊疗流程，以最大程度降低RAAA病人的病死率。

诊疗流程中从早期识别诊断、规范化术前处理措施，到合理地选择治疗策略、术中精细化处理，最终到术后并发症的预防与治疗，其中涉及到的每一环节都至关重要。

如何提高RAAA病人的救治率，降低其病死率，不仅是血管外科医生应该考虑的问题，同时应获得医院层面上的支持。

诊疗流程的制定和执行需要医生和医院层面共同的努力。

破裂性腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科领域最凶险的疾病之一，也是腹主动脉瘤病人最严重的并发症。

据美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）统计，美国每年有＞15 000例病人因RAAA而死亡。

59%~83%的RAAA病人在送达医院前就已经死亡，甚至及时到达医院并经现代化医疗干预者也有着高达30%～80%的病死率［1］，而不采取外科干预的RAAA，其病死率高达100%［2］。

国内的数据显示，RAAA 病人接受及时的开放或者腔内手术治疗后30 d病死率高达16.7%～30.8%［3-4］。

对于RAAA病人的诊疗涉及急诊科和普外科的及时分诊、影像科的及时影像学支持、血管外科的及时处理、麻醉科的支持、护理部的规范化护理等多学科合作，如何将各个科室有序且高效地串联，建立规范的RAAA诊疗流程尤为重要。

国外的经验显示：在未建立规范化诊疗流程时，RAAA病人术后30 d的病死率高达32%；而在建立规范化诊疗流程后，RAAA病人术后30 d病死率降低至18%［5］。

本文就RAAA病人的早期诊断、治疗以及围手术期的规范化处理做一探讨。

SVS腹主动脉瘤病人管理指南要点（最全版）摘要背景：腹主动脉瘤（AAA）患者的临床决策是复杂的。

不同破裂风险以及患者特异性因素影响预期寿命、手术风险的动脉瘤，需要干预。

严谨的手术策略选择和最佳药物治疗对于取得优异成果至关重要。

此外，严密的术后随访可使动脉瘤有关的死亡或发病率最小化。

方法：委员会使用GRADE证据质量分级和推荐强度系统来制定特殊的实践推荐。

为了支持这一指导原则，进行了三次系统综述。

两个综述重点评估腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后监测的最好方式和最佳频率。

第三个综述的重点是找出有关AAA诊断和管理的最佳证据。

特定领域的重点包括（1）病人的一般处理方法，（2）AAA病人的治疗，（3）麻醉考虑和围手术期管理，（4）术后和长期管理，以及（5）成本和经济考虑。

结果：除了在整个治疗过程中，提供患者的管理指南，我们重新修改了一些先前的建议，并提出了一些重要的新领域。

新指南是用于AAA患者的随访，包括推荐直径4.0-4.9cm的AAA病人每12个月进行影像学监测。

我们推荐腔内治疗作为破裂腹主动脉瘤首选的治疗方法。

我们建议Vascular Quality Initiative 的死亡风险评分用于动脉瘤修复的患者的决策。

我们还建议择期EVAR应限定在有记录的死亡率和开放手术转化率≤2％的医院，每年至少完成10个EVAR病例。

我们也建议将选择性开放性动脉瘤修复术限于在有记录的死亡率≤5％的医院，每年至少完成10个任何类型主动脉的开放手术。

为了鼓励发展有效的护理系统来改善那些急诊手术的患者的结果，我们建议进行干预时间<90分钟，基于30-30-30分钟的框架，用于管理破裂腹主动脉瘤患者。

我们推荐治疗I型和III型内漏以及合并动脉瘤扩张的II型内漏，对动脉瘤扩张无关的II型内漏推荐继续监测。

任何牙科手术之前（牙齿的牙龈或根尖周区域或口腔粘膜穿孔），推荐有主动脉假体的患者使用预防性抗生素。

不推荐呼吸道手术、胃肠或泌尿生殖器手术以及皮肤或肌肉骨骼手术中使用预防性抗生素，除非存在感染的可能性或患者免疫力低下。

错构瘤(hamartoma)是指机体某一器官内正常组织在发育过程中出现错误的组合、排列，因而导致的类瘤样畸形。

“错构瘤”一词由albrecht在1904年首先提出。

错构瘤不是真性肿瘤，该瘤生长缓慢，随机体的发育生长而增大，但增大到一定程度即可停止，和机体之间是协调的，极少恶变。

肾血管平滑肌脂肪瘤。

发生年龄多数在40岁以上，男性多于女性。

①腰、腹部不适或疼痛：其原因是由于肾脏肿大和扩张，使肾包膜张力增大，肾蒂受到牵拉，或者使邻近器官受压引起。

②血尿：③腹部肿块④蛋白尿⑤高血压：⑥肾功能减退梅毒性主动脉瘤：患者青霉素皮试阳性，故予头孢曲松第１天０．２ｇ，静脉滴注，第２天０．４ｇ，静脉滴注，第３天０．８ｇ，静脉滴注，第４天起２ｇ／ｄ，静脉滴注，共２周，治疗前１天开始予泼尼松１０ｍｇ２／ｄ，口服，共３d并控制血压、血脂，抗血小板聚集。

后于血管外科行血管支架植术. 梅毒螺旋体经淋巴管引流至主动脉壁的滋养血管，因升主动脉周围有丰富的淋巴组织，因此最易侵犯升主动脉壁，其次是主动脉弓及降主动脉胸段，极少累及无名动脉、肾动脉以下。

病理变化为闭塞性内膜炎，引起主动脉壁血供缺乏，主动脉中层病变，弹性纤维破坏，被瘢痕结构代替，早期主动脉壁增厚，晚期在血流压力下主动脉壁变薄膨出，形成主动脉瘤. 根据受累部位不同分为以下５种类型，按受累比例从高到底依次为：单纯性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤、冠状动脉口狭窄及罕见的梅毒性心肌树胶肿。

临床常见上述两种以上类型共同存在. 目前胸腹动脉瘤的最常见原因是动脉粥样硬化，但应注意，对于５０岁以下有心血管症状，但既往无粥样硬化血管疾病的患者，应警惕梅毒性动脉瘤的可能性.主动脉瘤的常见病因如下：①动脉粥样硬化；②感染性，以梅毒性主动脉炎所致者为多，其他尚有细菌、真菌（念珠菌、曲霉）、结核分枝杆菌、ＨＩＶ；③囊性中层坏死，如遗传性疾病中的马方综合征；④创伤性，外伤、高空坠落；⑤炎症性疾病，大动脉炎、巨细胞动脉炎、白塞病。

胸腹主动脉瘤治疗方法选择：附19例病例分析王端;罗宇东;范海伦;冯舟;朱杰昌;张益伟;戴向晨【摘要】目的分析天津医科大学总医院应用开放手术、杂交手术、腔内手术治疗胸腹主动脉瘤(TAAA)的治疗结果,探讨不同方法的适应证。

方法回顾性分析天津医科大学总医院采用开放手术、杂交手术和腔内手术治疗的TAAA患者临床资料,比较3组术前一般情况、围手术期死亡率及并发症发生率等。

结果 TAAA患者共19例,平均年龄为(53.0±12.9)岁。

开放手术7例,杂交手术3例,腔内手术9例。

开放手术组、杂交手术组、腔内手术组术后30天并发症发生率分别为71.4%(5/7)、66.7%(2/3)、11.1%(1/9)(P=0.028)。

出院随访中,开放手术组术后右肾动脉分支闭塞1例,杂交手术组随访过程无并发症发生,腔内手术组术后Ⅲ型内漏1例,支架近端胸主动脉再发夹层动脉瘤1例。

结论目前,3种治疗方式呈共存状态。

开放手术适用于全身情况良好的年轻患者。

腔内手术具有显著微创优势。

随着新器材及方法的不断出现,腔内手术有成为TAAA首选治疗的趋势。

对于不适用单纯腔内手术或完全开放手术的患者,可考虑杂交手术。

【期刊名称】《血管与腔内血管外科杂志》【年(卷),期】2015(000)0Z1【总页数】8页(P118-125)【关键词】胸腹主动脉瘤;开放手术;杂交手术;腔内治疗【作者】王端;罗宇东;范海伦;冯舟;朱杰昌;张益伟;戴向晨【作者单位】天津医科大学总医院血管外科【正文语种】中文【中图分类】R654.3胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是指涉及胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤样扩张性疾病，一般累及腹腔干、肠系膜上动脉或肾动脉，主要包括真性动脉瘤、慢性夹层动脉瘤、假性动脉瘤。

手术治疗意义在于防止动脉瘤破裂，缓解压迫症状。

Crawford 等［1］报道94 例未治疗的TAAA，5年生存率低于20%。

创伤性主动脉损伤最佳治疗选择R. Fattori, V. Russo, L. Lovato, R. Di BartolomeoCardiovascular Department (pad 21), University Hospital S. Orsola, Via Massarenti 9, 40 134 Bologna, Italy背景：对于创伤性主动脉损伤最佳手术干预时机长期以来争议颇大。

鉴于急诊手术的高发病率和死亡率，对单纯性主动脉瘤损伤首先内科保守治疗继而择期手术可能预后更好。

方法和结果：分析近10年相关医学文献后发现，主动脉损伤治疗策略上的主要改变涵盖了许多不同影像学诊断方法的运用，包括几近淘汰主动脉X线成像，用食道超声心动图取代CT扫描；以及局部修复术式的显著改变，从1997年几乎完全采用开放手术到2007年主要采用腔内修复术。

目前许多文献报导腔内手术与开放手术治疗效果相当，支持急性和慢性外伤性主动脉损伤患者均可使用移植支架。

作者有58例接受腔内移植支架修复患者的个人经验，随访11年无1例死亡或治疗失败。

结论：多年来认为创伤性主动脉损伤是一种高危致死损伤，为胸部钝器伤的潜在死因。

腔内修复由于创面较小，可应用于低危的创伤性主动脉损伤并能减轻手术对创伤不稳定性的影响。

长期随访提示腔内修复手术似乎是坚固耐用的。

EVAR后主动脉瘤破裂：能否预言最终失败？F.J.V. Schlösser a, R.J. Gusberg a, A. Dardik a, P.H. Lin b, H.J.M. Verhagen c, F.L. Moll d, B.E. Muhs a,*a Section of Vascular Surgery, Yale University, New Haven, CT, United Statesb Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USAc Department of Vascular Surgery, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlandsd Department of Vascular Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands 目的：观察EVAR术后AAA破裂的原因和时间设计：收集MEDLINE和EMBASE上关于EVAR术后AAA破裂的原始资料。

复杂瘤颈的近肾腹主动脉瘤腔内修复中烟囱技术的应用宋小军;刘昌伟;刘暴;吴巍巍;郑日宏;陈宇【摘要】Objective To investigate the value of chimney grafts of renal artery in endovascular aneurysm repair (EVAR) of Juxta-renal aortic aneurysms ( JAA) with complex aneurysm neck. Methods Totally 7 patients with JAA were treated by EVAR with chimney grafts between January 2007 and October 2011 at our department. All the cases were unsuitable for standard endovascular abdominal aortic aneurysm ( AAA) repair because of large neck angulation. And they were of high-risk for open repair because of poor health state. During the procedure, by brachial artery puncture, we introduced a guide wire trough the renal artery that could be covered by the stent graft. And then, after the stem was placed, self-expandable rtent or balloon expandable stent was inserted so that to lengthen the aneurysm neck for EVAR and protect the renal artery. Results The success rate of the procedure was 100%. Totally 9 renal artery stem were used, including 5 balloon expandable stents and 4 self-expandable stenta. Angiography at the end of the operation showed normal renal blood flow into the kidney and well-separated AAA. One patient developed type Ⅰ endoleak, which was cured with a Cuff. One patient showed mild type Ⅱ endoleak without needing treatment. The patients were followed up for a mean of 11.6 months (1-52 months) , during which one patient died of heart failure in two months, the type Ⅱ endoleak disappeared in three months, and all the chimney grafts were kept patentthrough the follow-up. Conclusions The chimney graft of the renal artery is an alternative of conventional EVAR, it is suitable for JAA patients with unfavourable aortic anatomy. Further study is necessary to observe its long-term outcomes.%目的探讨瘤颈解剖复杂的近肾腹主动脉瘤(juxtarenal aortic aneurysms,JAA)腔内修复(endovascular aneurysm repair,EVAR)中应用烟囱技术的价值. 方法 2007年1月～2011年10月,对7例瘤颈复杂的JAA采用EVAR治疗.由于瘤颈解剖结构不适于标准的腔内修复方案,术中自肱动脉穿刺预先于可能被覆膜支架主体覆盖的肾动脉置入导丝,置入修复腹主动脉瘤的覆膜支架主体后造影明确肾动脉覆盖情况,于相应肾动脉置入自膨支架或球囊扩张支架,以延长瘤颈长度使之符合EVAR要求,并有效保护肾动脉(即烟囱技术),然后再完成标准EVAR操作. 结果 7例手术全部获成功.7例使用9枚肾动脉支架,其中5枚球扩支架,4枚自膨支架.腔内治疗最后的造影显示:腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm,AAA)瘤腔隔绝良好,肾动脉血流良好.术中1例近端Ⅰ型内漏,近端增加Cuff后内漏消失；1例造影显示少量的Ⅱ型内漏,无须处理.7例随访1 ～ 52个月,平均11.6月:1例术后2个月因心功能衰竭死亡；1例Ⅱ型内漏术后3个月随访内漏消失；肾动脉烟囱支架均保持通畅. 结论对于不适宜行开腹手术治疗的瘤颈解剖不佳的JAA,烟囱技术是传统EVAR技术的有效补充,远期效果及肾动脉支架长期通畅性尚需要进一步观察.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2012(012)007【总页数】4页(P594-597)【关键词】近肾腹主动脉瘤;腹主动脉瘤腔内修复;烟囱技术【作者】宋小军;刘昌伟;刘暴;吴巍巍;郑日宏;陈宇【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科,北京100032;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科,北京100032;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科,北京100032;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科,北京100032;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科,北京100032;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科,北京100032【正文语种】中文【中图分类】R732.2+1解剖形态良好的腹主动脉瘤(aneurysm of abdominal aorta，AAA)，腔内修复(endovascular aneurysm repair，EVAR)的围手术期并发症和死亡率较低。

临床论著联合股-股动脉旁路移植术的单臂支架腔内修复腹主动脉瘤的经验张宏鹏　郭　伟　刘小平　尹　太　贾　鑫(中国人民解放军总医院血管外科,北京　100853) 【摘要】　目的　探讨联合股-股动脉旁路移植术(c ross2fe mora l by pass grafting,CF B G)的单臂支架型血管(aort ouniiliac, AU I)腔内修复腹主动脉瘤(endova s cula r aneurys m repa ir,E VAR)的疗效。

　方法　1997年5月～2007年2月,对8例因髂动脉的特殊解剖条件无法应用分叉支架型血管的腹主动脉瘤采用联合CF B G的AU I支架型血管进行E VAR治疗。

术后观察内漏、缺血并发症、股股旁路血管的通畅性以及下肢血供情况等。

　结果　围手术期无死亡,1例因急性心肌梗死于术后15个月死亡。

3例原发性内漏分别于术后1、3、6个月自愈。

8例平均随访24个月(3～72个月),旁路均通畅,1例于术后1年吻合口轻微狭窄但无下肢缺血症状。

　结论　因髂动脉解剖条件复杂不能应用分叉支架型血管的腹主动脉瘤采用联合CFB G的AU I支架型血管进行EV AR是安全、有效的。

【关键词】　动脉瘤;　腔内修复;　单臂支架型血管;　股股动脉旁路;　通畅率 中图分类号:R732.2+1 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)02-0128-03Exper i ences o n Endova s cu l a r Aor toun ii li a c R epa i r C o m b i n ed w i th C ross2Fem ora l Bypa ss Gra ft i ng for Abdo m i n a l Aor t i c Aneur ys m　Z hang H ongpeng,GuoW ei,L iu X i a oping,et a l.D epart m ent of Va scula r Surgery,PLA Genera l Hospita l,Beijing100853, China【Abstra c t】　O b jec ti ve　T o eva lua t e the efficacy of endova s cula r aort ouniili ac repa ir(E VAR)co m bi ned with cross2fe moral bypass grafting(CF B G)for the treat ment of abd om i nal aortic aneurys m(AAA).　M e thod s　F r om M ay1997to Februa ry2007,8 pa tients with AAA,in who m bi furcated stent2graft cou l d n o t be us ed becaus e of co mp lex iliac ana t omy,were treated with E VAR using AU I st ent2graft co m bi ned with CFB G.The endoleak,ischem ic syndro m es,patency of the by pa sses,and bl ood supp l y of the lo wer li mbs were obse rved after the operati on.　Resu lts　The re we re n o perio p era tive mortalities in this se rie s.One patient died of myoca rdial infa rc ti on15months after the operation.Three pati ents develo ped p ri m ary endoleak,and was cure s pontaneously1,3,and6months postope ra ti on.The8patien ts were foll o wed u p for a mean of24mont hs(3-72months),during which the pa t ency ra te of cross2 fe moral bypasswas100%.One year after the operation,1pa tient deve l oped m ild anast o moti c st o m a stenosis without ische m ia of the l o wer li m bs,but n o li mb ischem ia.　C onc lusi on　In pati ents with co mp lex iliac ana t omy unfav orable for bifurca ted endografti ng, E VAR using A U I co m bined wit h CFB G is safe and effectiv e.【Key W or ds】　Aneurys m;　Endova s cula r repa ir;　B ifurcated stent2graft;　Cross2femoral by pass;　Pa t ency 自1990年Par odi首次实施腹主动脉瘤(abdom ina l aortic aneurys m,A AA)腔内修复术(endovascular aneurys m r epair,EVAR)以来,不断有新的产品和技术问世,其目标都是改善治疗效果及扩大应用范围。

腹主动脉瘤那些你不知道的要点如果你很忙，至少先看一下下面这七个要点吧。

临床关键点1. 腹主动脉瘤在破裂之前通常没有症状，而随后死亡率为85%-90%。

2. 症状性患者需要紧急修复。

3. 尽管最优筛查队列有争议，但是美国预防服务工作组的现今推荐：对有吸烟史的65 岁到75 岁男性进行筛查，从未吸烟的65 岁到75 岁的男性选择性筛查。

4. 男女性择期修复术瘤体的临界直径分别为5.5cm、5.0cm。

5. 腔内修复术虽然在术中及短期死亡率比开放性手术低，但是这两种术式远期（8 到10 年）死亡率显示没有差异。

6. 腔内修复术的患者术后需要长期随访监测以防止小几率的动脉瘤囊再灌注及后期破裂的发生。

7. 决定施行预防性修复术（是否应该施行；如果应该，应选择哪一种的术式）必须把解剖结构（不是每一个患者的解剖结构都适合做腔内修复术）、手术风险及患者的选择考虑在内。

下面，先来看一下病例。

简介76 岁的老年女性左下腹疼痛2 天。

CT 显示憩室炎、附带一直径为5.6cm 肾下型腹主动脉瘤。

病史中值得注意的是高血压、高胆固醇血症及肥胖。

她是一个吸烟者，每年80 包烟。

此案例该如何处理呢？临床问题尽管普遍认为动脉瘤的临界直径为 3.0cm，但是腹主动脉瘤是一个节段性，全层腹主动脉壁扩张可超过正常血管直径的 50%。

自然病程中瘤体扩张不断进行；然而，每个动脉瘤进展情况不一：有的保持稳定好几年，有的进展迅速。

判断腹主动脉瘤破裂的最佳预测指标是动脉瘤的大小。

动脉瘤在破裂之前通常无任何症状。

瘤体一旦破裂常危及生命：85%-90%。

到院的患者生存率只有 50%-70%。

因此，对待腹主动脉瘤的目标在与其破裂之前鉴定清楚及处理动脉瘤。

腹主动脉瘤发生在横膈膜和大动脉分叉处之间。

分型：瘤体累及一个或者多个内脏动脉的起源处称为肾上型，累及到肾动脉称为肾型，瘤体起始于肾动脉之下称为肾下型。

瘤体越靠近头侧，手术修复越难。

大概 85% 的腹主动脉瘤是肾下型并常累及髂总动脉。

CTA判断主动脉瘤管腔内修复术术后内漏郭红梅;姚亮;高俊杰;何成平;王振祥;杨立【摘要】目的分析应用CTA技术观察主动脉瘤腔内修复治疗(Tndovascular Aartic Aneurysm Repair,EVAR)术后内漏.方法针对主动脉瘤EVAR术后行CTA 复查、临床资料完整病例进行回顾性分析,借助PACS观察支架置入后有无内漏、发现内漏后判断其来源并做出内漏分型,判断EVAR前后动脉瘤变化情况和与支架节段相关血管并发症.结果 52例主动脉瘤EVAR术后复查病人,平均年龄(68.92±22.73)岁,可见15例(28.85％)16处内漏,其中Ⅰb型1例(1.9％)、Ⅱ型7例(13.46％)、Ⅲ型7例(13.46％)8处;8例原动脉瘤显示增大,密切随访中;1例内漏同时发生原动脉瘤破裂、病危出院;1例胸主动脉EVAR术后2月,发生腹主动脉瘤破裂死亡;3例发生支架局部感染需相应治疗,其中1例需切除支架并截肢.结论现代EVAR术后应用CTA复查,应重视Ⅱ、Ⅲ型内漏的发生;支架发生感染、原动脉瘤破裂可导致严重后果.%Objective To investigate the application of computed tomography angiography (CTA) in the identification of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of patients with aortic aneurysm who underwent endovascular repair (EVAR) and CTA reexamination in the follow-up duration. The occurrence of endoleak after stent implantation as well as the change of aneurysm, and its complication relative to the stent-graft segments were observed. Results Fifty two patients with mean age of (68.92±22.73) years old who underwent aortic aneurysm treated with EVAR were included. Of these patients, 15 cases (28.85％) were observed with 16 sites of endoleak on or nearby the stent-grafts. Among them, 1 case (1.9％)showed typeⅠb, 7 cases (13.46％) showed typeⅡ and 7 cases (13.46％) with 8 sites showed type Ⅲ. For the 15 patients with endoleaks, 8 cases were found bigger aneurysm than that before EVAR, so they were followed-up closely; 1 case showed aneurysm rupture on stent-graft segment and given-up of treatment; 1 case died with rupture of abdominal aneurysm after 2 months follow the chest EVAR; 3 cases complicated infection of aneurysm on the segment of stent-graft and one of them had to be amputated after removal of the stent-graft. Conclusion After EVAR surgery, patients with aortic aneurysm should be followed up by CTA, to identify the types of endoleaks of stent-grafts. Attention should be payed to the typeⅡand Ⅲ, as well as the infection and rupture of stent-grafts, which can result in serious consequences.【期刊名称】《中国医疗设备》【年(卷),期】2017(032)010【总页数】4页(P55-58)【关键词】计算机辅助断层扫描血管造影;主动脉瘤;管腔内修复术;并发症;内漏【作者】郭红梅;姚亮;高俊杰;何成平;王振祥;杨立【作者单位】新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒841000;新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒 841000;新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒 841000;新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒 841000;新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院 CT、MRI科,新疆库尔勒 841000;解放军总医院放射诊断科,北京100853【正文语种】中文【中图分类】R654.3主动脉瘤腔内修复治疗(Endovascular Aortic Aneurysm Repair,EVAR)临床应用日趋普及,越来越多的诊疗机构开展该项治疗方法[1],但内漏的发生仍是需要特别关注的,有时需要再次治疗[2].尽管国内开展该技术20余年来,成功率较大提高,但文献报告2010年以后治疗效果评价,内漏发生率仍在10%～20%之间[3-4].CTA是EVAR术后复查的主要方法,如何在常规CTA检查中,发现内漏的存在,贯穿在CTA 扫描、后处理重建和阅片等多个环节;本研究拟通过回顾性分析EVAR术后CTA复查资料,探讨CTA发现内漏的影像特征及扫描优化方法.收集我院2011年1月～2016年6月间行EVAR术后行CTA复查、临床资料完整病例进行分析,观察支架置入后原动脉瘤腔内有无对比剂异常充盈、发现对比剂充盈后判断其来源并做出EVAR术后内漏分型[3],判断EVAR前后动脉瘤变化情况. CTA检查,应用64排螺旋CT扫描(GE VCT 64排螺旋扫描仪),个性化设置扫描参数,除特殊肥胖(BMIgt;28以上)患者采用140 kV外,常规采用120 kV(2014年以后常规采用100 kV).采用自动管电流调节技术,螺旋扫描螺距设置为0.984,重建层厚0.625 mm.扫描全主动脉时,上缘自胸廓人口平面,下缘至股骨上段,包括股浅动脉近段;仅扫描腹主动脉时,上缘自膈肌水平,下缘水平同前;在支架节段,增加CT平扫和延迟期扫描,延迟扫描约在动脉期后100 s扫描.对可以配合病人,尽量嘱其屏气配合.经上肢(多采用右侧)肘静脉注射含碘对比剂,个别上肢静脉不适宜注射者,选择下肢静脉注射;对比剂采用370 mgI/mL碘帕醇,应用高压注射器,以4～5 mL/s流速注射,总量为80～100 mL(依据病人差异有所调整),注射后追加40 mL生理盐水以使得对比剂充分充盈主动脉,流速与注射对比剂同.CTA扫描常规以0.625 mm或1.5 mm层厚重建,重建参数为标准重建.将常规横轴位图像传至AW4.4工作站,结合常规横轴位图像,应用最大密度投影(Maximal Intensity Project,MIP)、多平面重建(Multiplan Project Reconstruction,MPR)和三维重建(Volume Reconstruction,VR)等方式重建三维图像,以达到清晰显示血管结构、主要分支、内漏部位及供血来源等征象.对常规横轴位图像、重建图像应用图片存档通讯系统(Picture Archive Communication System,PACS)系统存储,以备复习、阅览.常规CTA重建由5年以上CTA工作经验的专业技术人员进行,两名CTA专业影像医师阅片,共同完成诊断报告.本研究涉及与既往CTA检查对照者,调阅PACS内存储图像,两名研究者共同完成图像分析对照.共收集近5年间于我院行CTA检查并病历记录完整主动脉瘤EVAR术后病例52例,其中男39例,年龄(66.51±12.03)岁,中位年龄69岁;女性13例,年龄(68.92±22.73)岁,中位年龄76岁;术前诊断动脉粥样硬化性胸主动脉瘤4例、胸主动脉瘤+腹主动脉瘤2例、腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm,AAA)41例、左髂总动脉瘤1例;假性动脉瘤4例,分别为系统性红斑狼疮并发腹主动脉假性动脉瘤1例,外伤性腹主动脉瘤1例,布氏杆菌感染性腹主动脉假性动脉瘤1例,白塞氏病降主动脉假性动脉瘤1例.52例行CTA随访检查,其中15例(28.85%)可见16处内漏,内漏类型、首次发现内漏时间及原动脉瘤变化情况,见表1.其中Ⅰb型内漏1例(1.9%)、Ⅱ型7例(13.46%)、Ⅲ型7例(13.46%)8处.16处内漏均在CTA动脉期发现,表现为支架外侧、原动脉瘤腔内的不规则对比剂充盈,延迟扫描期对比剂充盈范围显示不同程度增大;依据内漏与内漏来源血管关系,以MPR、MIP或VR显示内漏与发生位置和血管的关系并明确内漏的分型(图1～3).15例16处发生内漏病人,除1例24个月发生动脉瘤破裂,尝试该血管栓塞未成功、病危出院外;8例见原动脉瘤不同程度增大,6例原动脉瘤未见增大(表2和图1),均在随访中.EVAR术后随访中,除内漏外,显示血管内支架及邻近感染3例,分别行抗生素治疗并随访中1例、局部外引流治疗1例、感染腹主动脉支架切除并下肢截肢、腹膜后脓肿引流术治疗1例;1例胸主动脉瘤EVAR术后两月,发生腹主动脉瘤破裂死亡.尽管EVAR技术开展近30余年[5]、国内开展此项技术也已经20余年[6],但术后内漏的发生,仍无明显减低,总体内漏发生率在4.65%～19.61%之间[7],近期有报告显示AAA术后,仅Ⅰa型内漏即为12.6%,且可发生原动脉瘤破裂导致死亡者[8].研究提示,尽管病人预后与内漏直接相关研究报告较少,多为个案报告,但内漏导致原动脉瘤逐渐增大并导致破裂死亡的风险非常高,应在随访中加以关注.应用超声技术进行术后复查,可以显示原动脉瘤的解剖、形态变化,但显然对于有无内漏的观察其敏感性和特异性均不高,特别是难以发现微小内漏的存在.增强CT单独成像或配合各种单能量、迭代重建等技术,显示主动脉结构清晰、准确[9-12],为EVAR术后随访的首选检查方法,其优点在于检查简单、准确,通过三维重建技术,可更加直观显示内漏的部位和特征,但CT检查具有射线辐射、对比剂肾毒性、副反应作用等,在少数病人中受到应用限制.既往分析内漏CT特征和检查方法优化的文章较少,多结合病例随访、简单介绍CT的应用.腹主动脉瘤最常见原因为动脉粥样硬化,后者常常发生管壁钙化、附壁血栓钙化等,EVAR术后复查应注意排出钙化的干扰,注意钙化与内漏的鉴别,特别在有分支血管开口的邻近位置,特别需识别局灶钙化与内漏对比剂.鉴于此,我们在日常工作中,在支架节段常规先行CT平扫,判断钙化的有无,特别有利用与动脉期出现的内漏加以区分;动脉期扫描后,在支架节段增加延迟期扫描,也有助于区分钙化与对比剂,后者强化范围往往增大,并出现密度的变化,一般为密度减低,应用数字化阅片技术,可更加清楚显示.本研究通过回顾性分析,在52例中发现内漏15例、16处,内漏类型包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型.阅片过程中,诊断医师应熟悉内漏类型,重点观察可能发生内漏的部位;本研究显示,在常规阅片中应注意观察支架邻近原动脉瘤内异常对比剂的充盈,并以此为线索,追踪对比剂来源并分析其内漏类型.应用CT三维重建技术,可更立体、直观显示内漏与动脉瘤邻近分支的关系.应用前述平扫并增强扫描,在常规横轴位图像上一般可准确发现内漏的存在,但由于漏出的对比剂在分布和密度上的差异,可能与发生内漏的腹主动脉分支关系不明确、欠直观.因此,应在发现内漏并追踪到其来源后,采用各种重建方法显示内漏与发生内漏血管位置的关系.作者经验提示,MPR重建方法,可更加直观、准确显示内漏位置和血管分支的立体相关性,缺点是内漏整体范围的显示略受限.VR和MIP方法可能遮蔽微小内漏口的观察,应予以注意.研究发现,在复杂性动脉瘤,EVAR术后即时内漏的发生可达35.4%,各型内漏的发生率无明显差异,大部分在随访中内漏消失[13].本文在不同时间的随访中内漏发生率为28.85%(15/52),略低于复杂性动脉瘤EVAR,其中仅1例Ⅰ型内漏,提示本组可能更加重视了EVAR支架两端贴壁技术的提高;8例可见内漏者在随访中原动脉瘤可见增大,因各种原因未行干预,仍在随访中;1例虽然术后较长时间并未见内漏征象,但在51个月时,出现内漏并导致动脉瘤破裂,尽管积极干预,但效果不佳(病危出院),3例发生支架局部感染, 其中1例需截肢处理的严重并发症,提示EVAR术后合并症的复杂性和密切随访的重要性.近年来对腹主动脉并发感染也越来越受到重视[14]. EVAR术后复查一个更加重要的内容,是观察原动脉瘤变化情况.有研究提示,发生内漏并不一定导致动脉瘤增大[15],但当发现内漏引起瘤体直径增大超过5 mm或瘤体容积超过10%应积极治疗.有研究显示EVAR术后再干预率高于手术治疗[16].针对内漏分型与并发症关系的分析显示[3],Ⅰ型和Ⅲ型内漏属于高压力内漏,一经发现需及时处理;Ⅳ型内漏是支架本身的问题所导致的的内漏,发生率较低,一般不必处理;Ⅱ型内漏持续存在会导致术后瘤腔的持续生长,并继而增加相关并发症和再干预等的发生率,但是并不会增加AAA转向破裂的风险.本研究显示,动脉瘤增大可发生在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ 3种类型中,鉴于病例数较少,本文未进行统计学分析.值得注意的是本组中1例多年随访并未发现内漏,但原动脉瘤体持续增大,51个月时发现内漏,提示是否存在目前CTA还不能明确显示的quot;隐性quot;内漏.EVAR术后CT随访,除重点观察内漏、瘤体变化等外,还应注意支架及邻近血管感染情况,本组发现3例支架邻近血管感染,均需外科干预治疗,其中1例需切除失功能支架并截肢;此外1例胸部动脉瘤治疗后,随访中腹主动脉瘤破裂死亡,提示动脉瘤EVAR术后病情复杂,应结合临床病情,全面观察.本文未统计分析EVAR支架种类与内漏分型、内漏发生时间的关系,仅探讨如何通过扫描技术优化、重建内漏部位与血管分支关系,来发现内漏的部位和类型,初步分析EVAR术后相关临床问题,以提高影像扫描技术人员和诊断医师对EVAR术后内漏及相关临床情况的认识,充分发挥CTA技术在保证EVAR治疗成功率方面的作用.随着EVAR技术更加成熟,对内漏发生相关因素的探讨,需要更大样本、多中心、大数据支持,加以进一步研究.本文编辑王静【相关文献】[1] Schermerhom ML,Buck DB,Curran T,et al.Long-term outcomes and temporal trends with endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysms in the medicare population[J].J Vasc Surg.2014,60(3):830.[2] Oliveira NF,Bastos Gonça lves FM,Van Rijn MJ,et al.Standard endovascular aneurysm repair in patients with wide infrarenal aneurysm necks is associated with increased risk of adverse events[J].J Vasc Surg.2017,65(6):1608.[3] 聂皓,郑月宏.腹主动脉瘤腔内修复术后II型内漏的治疗进展[J].心肺血管病杂志,2016,35(5):416-418.[4] 李浩诚,沈永斌,姜维良.复杂性腹主动脉瘤血管腔内介入治疗效果分析及评价[J].血管与腔内血管外科,2016,2(3):191-195.[5] Rutherford RB.Open versus endovascular stent graft repair for abdominal aortic aneurysms: an historical view[J].Sem in Vasc Surg,2012,25(1):39-48.[6] 景在平,陆清声.腹主动脉瘤的治疗进程[J].中华外科杂志,2011,49(10):865-867.[7] 刘威.国内覆膜支架治疗腹主动脉瘤的有效性和安全性探讨[J].中国药物警戒,2015,12(5):305-307.[8] 靳冲,王豪夫,刘军军,等.肾下腹主动脉瘤近端瘤颈形态与Ⅰa型内漏的相关性研究[J].中国普外基础与临床研究杂志,2015,22(8):937-941.[9] 石明国,高剑波.能谱CT在血管成像中的临床应用[J].中国医疗设备,2016,31(7):6-8.[10] 周建军,周康荣,陈祖望.颈动脉CT血管成像检查技术的现状[J].国际医学放射学杂志,2005,28(1):16-19.[11] 于方方,吕滨,孙明利,等.冠状动脉CT血管成像和运动平板试验对冠心病患者的诊断比较[J].放射学实践,2012,27(6):625-628.[12] 张自力,邹文远.多层螺旋CT对主动脉壁内血肿的诊断价值[J].医学影像学杂志,2008,18(8):879-881.[13] 谷涌泉,郭连瑞,齐立行,等.复杂腹主动脉瘤腔内修复65例经验[J].中国微创外科杂志.2016,16(3):224-227.[14] 魏丽丽,李宾,张怡婧,等.CT血管成像在感染性腹主动脉瘤中的临床诊断价值[J].医学影像学杂志.2015,25:78-80.[15] Patatasa K,Linga L,Dunning J,et al.Static sac size with a typeⅡ endoleak post-endovascular abdominal aortic aneurysm repair: surveillance or embolization[J].Interact cardiovasc Thorac Surg.2012,15(3):462-466.[16] 于晓强,刘燕,夏春秋,等.腹主动脉腔内隔绝术治疗肾下型腹主动脉瘤安全性评价[J].山东医药,2015,55(47):66-68.。

2022腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识（全文）腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）定义为腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径。

腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。

参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30 mm时，临床可诊断为AAA［1］。

根据瘤壁结构，分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。

真性动脉瘤壁具有完整的动脉壁三层结构；假性动脉瘤瘤壁完整的动脉壁三层结构发生中断，血液经中断的血管壁流出动脉壁外，形成包裹性肿物；夹层动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤，由主动脉夹层发展而来，血流进入动脉壁中层引起血管壁的分离和血管直径扩张［2］。

由于AAA病人的诊断、治疗以及管理较为复杂，中华医学会外科学分会血管外科学组于2008年发布了《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》。

经过十余年的发展，AAA在诊治理念、方式、策略等方面发生了显著变化，为体现学科进展，中华医学会外科学分会血管外科学组组织国内部分专家，结合最新研究结果，经过充分讨论，制订《腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2022版）》，针对AAA的诊断评估、治疗方式、术后随访管理等方面进行阐述，以期指导血管外科医师的临床实践。

1 发病率AAA的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族史和吸烟等［3］。

高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者的AAA发生率相应增高［4］。

在欧洲北部地区，超声筛查显示直径29～49 mm的AAA在75～84岁男性中的患病率达12.5%，在75～84岁女性中患病率为5.2%［5］。

2 自然病程大多数AAA病人的瘤体会逐渐增大。

通常，AAA直径<4 cm时，年增长1～4 mm；瘤体直径在4～5 cm时，年增长4～5 mm；瘤体直径>5 cm 时，年增长>5 mm，瘤体破裂率达20%；瘤体直径>6 cm时，年增长7～8 mm，瘤体破裂率也增大至40%。